La néphrite lupique est diagnostiquée chez près de 50% des patients atteints de lupus érythémateux Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage 
disséminé et se développe typiquement dans l'année qui suit le diagnostic. Cependant, l'incidence globale est probablement > 90%, puisque la biopsie rénale Biopsie rénale La biopsie des voies urinaires nécessite un spécialiste qualifié (néphrologue, urologue ou radiologue interventionnel). Les indications de biopsie diagnostique comprennent un syndrome néphritique... en apprendre davantage en cas de lupus érythémateux disséminé suspecté en l'absence de signe clinique de néphropathie montre des lésions de glomérulonéphrite.
Physiopathologie
La physiopathologie comprend des dépôts d'immuns-complexes au cours du développement de la glomérulonéphrite. Les complexes immuns sont constitués d'
Antigènes nucléaires (notamment l'ADN)
Anticorps (IgG) antinucléaires fixant le complément avec une haute affinité
Anticorps anti-ADN
Les dépôts sous-endothéliaux, intramembraneux, sous-épithéliaux et mésangiaux sont caractéristiques. Quels que soit les dépôts de complexes immuns, l'immunofluorescence est positive pour le complément et les IgG, IgA et IgM, en proportions variables. Les cellules épithéliales peuvent proliférer, formant des croissants.
La classification de la néphrite lupique repose sur les signes histologiques (voir tableau Classification de la néphrite lupique Classification de la néphrite lupique 
).
Néphropathie du syndrome des antiphospholipides
Ce syndrome peut survenir avec ou sans néphrite lupique et concerne jusqu'à 1/3 des patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé. Le syndrome se produit en l'absence de tout autre processus auto-immun chez 30 à 50% des patients atteints. Dans le syndrome des anticorps antiphospholipides Syndrome des anticorps antiphospholipides Le syndrome des anticorps antiphospholipides est un trouble auto-immun dans lequel les patients ont des anticorps dirigés contre des protéines liées aux phospholipides. Un thrombus veineux ou... en apprendre davantage , l'anticoagulant circulant de type lupique entraîne des microthrombi, des lésions endothéliales et une atrophie ischémique corticale. La néphropathie du syndrome des antiphospholipides augmente le risque d'HTA et d'insuffisance rénale ou d'anomalie chez le patient, par comparaison à la néphrite lupique seule.
Symptomatologie
La symptomatologie au premier plan est celle du lupus érythémateux disséminé; les patients atteints de néphropathie peuvent présenter initialement un œdème, une urine spumeuse, une HTA ou une association de ces symptômes.
Diagnostic
Analyse d'urine et créatininémie (chez tous les patients atteints d'un lupus érythémateux disséminé)
Le diagnostic est suspecté chez tous les patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé, en particulier en cas de protéinurie, d'hématurie microscopique, de présence de cylindres de globules rouges ou d' HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage 
. Le diagnostic est également suspecté en cas d'HTA inexpliquée, de créatininémie élevée ou d'anomalies à l'analyse d'urine, lorsque la clinique évoque un lupus érythémateux disséminé.
Une analyse d'urine est effectuée et la créatininémie est mesurée.
Si l'une ou l'autre est anormale, on effectue généralement une biopsie rénale pour confirmer le diagnostic et classer le trouble sur un plan histologique. La classification histologique permet de déterminer le pronostic et le traitement.
Certains des sous-types histologiques sont similaires à d'autres glomérulopathies; p. ex., la néphrite lupique membraneuse est histologiquement similaire à la néphropathie idiopathique membraneuse Glomérulonéphrite extra-membraneuse La glomérulonéphrite extra-membraneuse est due à des dépôts de complexes immuns sur la membrane basale glomérulaire avec un épaississement de cette dernière. La cause est habituellement inconnue... en apprendre davantage 
et la forme diffuse de la néphrite lupique proliférative est histologiquement similaire à la glomérulonéphrite membranoproliférative de type I Glomérulonéphrite membranoproliférative, type I La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe hétérogène de troubles qui partagent des caractéristiques et des signes microscopiques mixtes, néphritiques et néphrotiques... en apprendre davantage 
. Le chevauchement entre ces catégories est important et les patients peuvent passer d'une classe à l'autre.
L'image du haut montre un dépôt mésangial d'IgM (immunofluorescence avec anti-IgM, grossissement d'origine ×400). Dans l'image du bas, des dépôts de complexes immuns denses mésangiaux et des agrégats réticulaires dans le cytoplasme des cellules endothéliales sont observés en microscopie électronique à transmission (×8000).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La néphrite focale proliférante est caractérisée par une prolifération endocapillaire provoquée par des dépôts de complexes immuns impliquant < 50% des glomérules d'un prélèvement de biopsie.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La néphrite lupique proliférante diffuse est caractérisée par une prolifération endocapillaire provoquée par des dépôts de complexes immuns impliquant > 50% des glomérules d'un prélèvement de biopsie.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Des trous diffus, de petites pointes et une légère expansion mésangiale avec de petites zones de coloration rose indiquent des dépôts de complexes immuns mésangiaux (coloration de Jones à l'argent, ×400).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La fonction rénale et le lupus érythémateux disséminé doivent être surveillés régulièrement. Une créatininémie élevée reflète une détérioration de la fonction rénale, alors qu'un niveau de complément sérique en baisse ou un taux d'anticorps anti-ADN élevé évoquent une augmentation de l'activité de la maladie.
Pronostic
Le type de néphrite a une incidence sur le pronostic rénal (voir tableau Classification de la néphrite lupique Classification de la néphrite lupique ), de même que les autres caractéristiques histologiques rénales. Les biopsies rénales sont classées en fonction d'un indice de chronicité et d'un score d'activité semi-quantitative.
Les patients Noirs qui présentent une néphrite lupique ont également un risque plus élevé de présenter une maladie rénale en stade terminal.
Les patients qui présentent une néphrite lupique ont un risque élevé de cancers, principalement de lymphomes à lymphocytes B Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont Lymphome d'Hodgkin Lymphome non hodgkinien Voir... en apprendre davantage . Le risque de complications athérosclérotiques (p. ex., coronaropathie Revue générale des coronaropathies La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse... en apprendre davantage 
, d' accident vasculaire cérébral ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage 
) est également élevé, du fait d'une vascularite Revue générale des vascularites Les vascularites correspondent à une inflammation des vaisseaux sanguins, qui s'accompagne souvent d'ischémie, de nécrose et d'inflammation des organes. Tous les vaisseaux sanguins (artères... en apprendre davantage 
fréquente, d'une HTA, d'une dyslipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage 
et de l'utilisation de corticostéroïdes.
Traitement
Inhibition de l'angiotensine pour réduire l'HTA ou la protéinurie
Cyclophosphamide et prednisone en cas de néphrite active potentiellement réversible
Transplantation rénale Transplantation rénale La transplantation rénale est le type de transplantation d'organe (solide) le plus fréquent. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) L'indication principale en faveur de la transplantation... en apprendre davantage en cas de maladie rénale en phase terminale Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage
L'inhibition de l'angiotensine par un inhibiteur de l'ECA ou par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est indiquée chez les patients qui présentent une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage même modérée (p. ex., pression artérielle > 130/80 mmHg) ou une protéinurie. La dyslipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage et les facteurs de risque d' athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage 
doivent également être traités vigoureusement.
Immunosuppression
Le traitement est toxique et est donc réservé à la néphrite qui a les caractéristiques suivantes:
Elle est active
Elle a un mauvais pronostic
Elle est potentiellement réversible
L'activité est évaluée par un score ainsi que par des critères cliniques (p. ex., sédiment urinaire, augmentation de protéines dans les urines, augmentation de la créatininémie). De nombreux experts estiment qu'un indice de chronicité de léger à modéré, parce qu'il laisse entrevoir une réversibilité, doit susciter une thérapie plus agressive qu'un indice de chronicité plus élevé. Une néphrite qui peut se détériorer et être réversible est habituellement de classe III ou IV; il est difficile de savoir si un traitement agressif sera efficace en cas de néphrite de classe V.
Le score d'activité correspond à un certain degré d'inflammation. Le score est basé sur la prolifération cellulaire, la nécrose fibrinoïde, les croissants cellulaires, les thrombi hyalins, les lésions de l'anse, l'infiltration leucocytaire glomérulaire et l'infiltration cellulaire interstitielle mononucléaire. Le score d'activité est moins bien corrélé à l'évolution de la maladie et il est plutôt utilisé pour identifier la néphrite active.
L'indice de chronicité décrit le degré de cicatrisation. Celui-ci est basé sur la présence de sclérose glomérulaire, de croissants fibreux, d'atrophie tubulaire et de fibrose interstitielle. L'indice de chronicité est un indicateur de l'évolution de la néphrite lupique vers l'insuffisance rénale. Un score de chronicité de bas à modéré suggère au moins une maladie partiellement réversible, alors que des scores de chronicité plus élevés peuvent indiquer une maladie irréversible.
Le traitement de la néphrite lupique proliférante associe généralement des cytotoxiques, des corticostéroïdes et parfois d'autres immunosuppresseurs.
L'induction est faite par le cyclophosphamide, qui est habituellement administré en bolus IV (mensuellement pendant une période allant jusqu'à 6 mois) en débutant par une dose de 0,75 g/m2, dans une solution physiologique en 30 à 60 min, et pour une numération des globules blancs > 3000/microL, la dose est augmentée jusqu'à un maximum de 1 g/m2. Une hydratation par voie orale ou IV afin d'induire un débit urinaire rapide minimise la toxicité vésicale du cyclophosphamide comme avec le mesna (voir tableau Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé ).
Un autre protocole d'induction utilise le mycophénolate mofétil avec une dose cible de 3 g/jour. La prednisone est également initialement administrée à la dose de 60 à 80 mg par voie orale 1 fois/jour, puis à dose dégressive en fonction de la réponse jusqu'à 20 à 25 mg 1 jour/2 en 6 à 12 mois. La dose de prednisone est déterminée en fonction des manifestations extrarénales et du nombre de rechutes. Les récidives sont habituellement traitées par une augmentation de la dose de prednisone. L'efficacité des deux traitements d'induction est la même, bien que la toxicité systémique puisse être inférieure avec le mycophénolate mofétil qu'avec le cyclophosphamide.
Nombre d'experts remplacent les protocoles d'entretien du cyclophosphamide les plus toxiques (après induction par 6 ou 7 doses mensuelles de cyclophosphamide IV) par des protocoles utilisant le mycophénolate mofétil 500 mg à 1 g par voie orale 2 fois/jour ou, comme second choix, l'azathioprine (2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, max 150 à 200 mg/jour). Le chlorambucil, la cyclosporine et le tacrolimus sont également utilisés, mais leur efficacité respective est incertaine. Une faible posologie de prednisone 0,05 à 0,2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour est maintenue et titrée en fonction de l'activité de la maladie. La durée du traitement d'entretien est d'au moins 1 an.
Autres traitements
L'anticoagulation a un intérêt théorique en cas de néphropathie par syndrome des antiphospholipides, mais la valeur d'un tel traitement n'a pas été établie.
La transplantation rénale Transplantation rénale La transplantation rénale est le type de transplantation d'organe (solide) le plus fréquent. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) L'indication principale en faveur de la transplantation... en apprendre davantage est une option en cas de maladie rénale terminale due à une néphrite lupique. La maladie récurrente au niveau du greffon est rare (< 5%), mais le risque peut être augmenté chez les Noirs, les femmes et les patients jeunes.
Points clés
La néphrite, bien que cliniquement évidente chez seulement 50% des patients, se produit probablement dans > 90% des lupus érythémateux disséminé.
Effectuer une analyse d'urine et mesurer la créatinine sérique chez tous les patients qui ont un lupus et faire une biopsie rénale si une anomalie inexpliquée est observée dans l'un des deux examens.
Initier l'inhibition de l'angiotensine, même en cas d'hypertension légère et traiter les facteurs de risque d'athérosclérose de manière agressive.
Traiter la néphrite active, potentiellement réversible par des corticostéroïdes plus du cyclophosphamide et/ou du mycophénolate mofétil.
