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Glomérulonéphrite membranoproliférative

(Glomérulonéphrite mésangiocapillaire; glomérulonéphrite lobulaire)

Par

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe hétérogène de troubles qui partagent des caractéristiques et des signes microscopiques mixtes, néphritiques et néphrotiques. Elle touche principalement les enfants. La cause est le dépôt d'immuns-complexes, idiopathique ou consécutif à un trouble systémique. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le pronostic est généralement mauvais. Le traitement, lorsqu'il est indiqué, repose sur les corticostéroïdes et des médicaments antiplaquettaires.

La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe de troubles immunitaires caractérisés histologiquement par un épaississement de la membrane basale glomérulaire (MBG) et des modifications prolifératives sur la microscopie optique. Il en existe 3 types, chacun pouvant avoir une cause primitive (idiopathique) ou secondaire. Les formes primitives touchent l'enfant et le jeune adulte entre 8 et 30 ans et représentent 10% des syndromes néphrotiques chez l'enfant; alors que les formes secondaires ont tendance à toucher l'adulte de > 30 ans. L'homme est autant touché que la femme. Les cas familiaux de types particuliers suggèrent que des facteurs génétiques sont impliqués, au moins dans certains cas. De nombreux facteurs contribuent à l'hypocomplémentémie.

Glomérulonéphrite membranoproliférative, type I

Le type I (prolifération mésangiale avec dépôts immuns) représente 80 à 85% des cas. La forme idiopathique est rare. Le type I est le plus souvent consécutif à l'un des troubles suivants:

Maladie à dépôts denses (glomérulonéphrite membranoproliférative de type II)

Le type II (semblable au type I avec moins de prolifération mésangiale et avec des dépôts denses dans la membrane basale glomérulaire) représente 15 à 20% des cas. Il s'agit probablement d'une maladie auto-immune dans laquelle un auto-Ac IgG (facteur néphritique C3) lie le pro-activateur de C3, rendant le C3 résistant à l'inactivation; l'immunofluorescence permet d'identifier C3 autour des dépôts denses et dans le mésangium.

Glomérulonéphrite membranoproliférative, type III

On pense que le type III est une affection comparable au type I et ne représente que quelques cas. La cause est inconnue, mais peut être liée aux dépôts de complexes immuns (IgG, C3). Un auto-Ac IgG dirigé contre la fraction terminale du complément est retrouvé chez 70% des patients. Des dépôts sous-épithéliaux peuvent être observés localement et apparaissent à l'origine de ruptures de la membrane basale glomérulaire.

Symptomatologie

Le patient atteint de maladie de type II présente plus fréquemment des anomalies oculaires (petites tâches sous la rétine ou drusen, altérations diffuses de l'épithélium pigmentaire, décollement maculaire disciforme, néovascularisation choroïdienne), qui diminuent à terme l'acuité visuelle.

Diagnostic

  • Biopsie rénale

  • Profil du complément sérique

  • Tests sérologiques

Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale Biopsie rénale La biopsie des voies urinaires nécessite un spécialiste qualifié (néphrologue, urologue ou radiologue interventionnel). Les indications de biopsie diagnostique comprennent le syndrome néphritique... en apprendre davantage . L'emplacement des dépôts de complexes immuns peut permettre de différencier les différents types; généralement sous-endothélial et mésangial dans le type I, intra-membraneux dans le type II, et sous-épithélial dans le type III. D'autres tests sont effectués.

Les profils du complément sérique sont plus souvent anormaux au cours de la glomérulonéphrite membranoproliférative qu'au cours d'autres maladies glomérulaires et sont des éléments diagnostiques (voir tableau Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe hétérogène de troubles qui partagent des caractéristiques et des signes microscopiques mixtes, néphritiques et néphrotiques... en apprendre davantage Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative ). Les taux de C3 sont souvent bas. Dans la maladie de type I, la voie classique du complément est activée et les taux de C3 et de C4 diminuent. Le C3 peut être plus souvent diminué que le C4 lors du diagnostic et diminue davantage au cours de l'évolution de la maladie, mais finit par se normaliser. Dans la maladie de type II, la voie alterne du complément est activée et C3 est plus fréquemment et sévèrement réduit que dans le type I alors que les taux de C4 sont normaux. Dans la maladie de type III, le C3 est abaissé mais le C4 est normal. Le facteur néphritique C3 est décelable chez 80% des patients atteints d'un type II et chez certains patients présentant le type I de la maladie. Le facteur néphritique de la voie alterne du complément est décelable dans 20% des types I, dans de rares cas de type II et dans 70% des cas du type III de la maladie.

Tableau
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La NFS, souvent réalisée au cours du bilan diagnostique, révèle une anémie normochrome-normocytaire, souvent disproportionnée par rapport au stade de l'insuffisance rénale (probablement du fait de l'hémolyse) et une thrombopénie provenant de la consommation de plaquettes.

Pronostic

Le pronostic est favorable si une maladie responsable de glomérulonéphrite membranoproliférative secondaire peut être traitée avec succès. La glomérulonéphrite membranoproliférative idiopathique de type I évolue souvent lentement; le type II évolue plus rapidement. En général, le pronostic à long terme est défavorable. Le stade terminal de l'insuffisance rénale Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique se produit dans 50% des cas après 10 ans d'évolution et dans 90% des cas après 20 ans. Une rémission spontanée est observée dans < 5% des cas pour le type II. Une glomérulonéphrite membranoproliférative de type I récidive dans 30% des cas après transplantation rénale Transplantation rénale La transplantation rénale est le type de transplantation d'organe (solide) le plus fréquent. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) L'indication principale en faveur de la transplantation... en apprendre davantage ; le type II récidive dans 90% des cas, mais malgré ce fort taux de récidive, la perte du greffon est rare. Le pronostic tend à être plus défavorable si la protéinurie est de type néphrotique.

Traitement

Les troubles sous-jacents sont traités lorsque cela est possible. Un traitement spécifique n'est probablement pas indiqué en cas de protéinurie de type non néphrotique car cela évoquer une progression lente.

Parmi les enfants qui ont une protéinurie dans la gamme néphrotique, le traitement par des corticostéroïdes (p. ex., prednisone 2,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour 1 jour/2 [maximum 80 mg/jour]) pendant 1 an, suivi d'une réduction à une dose d'entretien de 20 mg 1 jour/2 pendant 3 à 10 ans, peut stabiliser la fonction rénale. Cependant, la corticothérapie peut retarder la croissance et entraîner une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension .

Chez l'adulte, le dipyridamole 225 mg par voie orale 1 fois/jour associé à l'aspirine 975 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 1 an peut stabiliser la fonction rénale à 3 à 5 ans, mais à 10 ans, il n'existe aucune différence avec le placebo. Les études portant sur le traitement antiplaquettaire donnent des résultats variables.

Les thérapies alternatives sont parfois substituées aux traitements habituels (p. ex., les corticostéroïdes pourraient exacerber une hépatite C Hépatite C, chronique L'hépatite C est une cause fréquente de l'hépatite chronique. Il est souvent asymptomatique jusqu'à ce que des manifestations de la maladie hépatique chronique se produisent. Le diagnostic est... en apprendre davantage sous-jacente). Les autres traitements comprennent l'interféron alpha 2a ou 2b pégylé (associé à la ribavirine si la clairance de la créatinine est > 50 mL/min) en cas de maladie liée au virus de l'hépatite C et des échanges plasmatiques associés à des corticostéroïdes en cas de cryoglobulinémie concomitante sévère ou de glomérulonéphrite rapidement progressive Glomérulonéphrite rapidement progressive Une glomérulonéphrite rapidement progressive est un syndrome néphritique aigu généralement accompagnée d'une formation visible en microscopie optique de croissants glomérulaires avec évolution... en apprendre davantage Glomérulonéphrite rapidement progressive . Les inhibiteurs de l'ECA peuvent diminuer la protéinurie et contrôler l'hypertension.

Points clés

  • La glomérulonéphrite membranoproliférative est un groupe de troubles à médiation immunitaire avec certaines caractéristiques histologiques courantes.

  • Les patients présentent le plus souvent un syndrome néphrotique, mais ils peuvent présenter un syndrome néphritique.

  • Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale et obtenir un profil du complément sérique et des tests sérologiques.

  • Traiter les enfants qui ont une protéinurie de niveau néphrotique par des corticostéroïdes.

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