(Voir aussi Revue générale des syndromes néphrotiques Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage .)
La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe de troubles immunitaires caractérisés histologiquement par un épaississement de la membrane basale glomérulaire (MBG) et des modifications prolifératives sur la microscopie optique. Historiquement, la glomérulonéphrite membranoproliférative a été classée en types I, II et III, en fonction de la localisation des dépôts à l'examen en microscopie électronique:
Type I: caractérisé par des dépôts électrons-denses dans le mésangium et l'espace sous-endothélial, composés d'immunoglobulines et de C3.
Type II (maladie de dépôts denses): caractérisé par des dépôts en forme de ruban électrons-denses le long des membranes basales des glomérules, des tubules et de la capsule de Bowman, constitués principalement de complément.
Type III: caractérisé par des dépôts sous-épithéliaux et sous-endothéliaux.
Cependant, les progrès dans la compréhension de la pathogénie de la glomérulonéphrite membranoproliférative ont révélé que la classification basée sur la microscopie électronique a ses limites et peut entraîner un chevauchement entre les différents types.
La classification préférée est basée sur les processus physiopathologiques et est éclairée par les résultats de la microscopie en immunofluorescence. Ce système de classification subdivise largement la glomérulonéphrite membranoproliférative en
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns
Glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément
Glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément
Une cause sous-jacente (secondaire) est présente dans la majorité des cas, quel que soit le type. Les cas idiopathiques (primitifs) sont moins fréquents et habituellement observés dans la catégorie des immunoglobulines/à médiation par des complexes immuns.
Les formes primitives touchent l'enfant et le jeune adulte entre 8 et 30 ans et représentent 10% des syndromes néphrotiques chez l'enfant; alors que les formes secondaires ont tendance à toucher l'adulte de > 30 ans. L'homme est autant touché que la femme. Les cas familiaux de types particuliers suggèrent que des facteurs génétiques sont impliqués, au moins dans certains cas. De nombreux facteurs contribuent à l'hypocomplémentémie.
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns
La glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns est due à une antigénémie chronique et/ou à des complexes immuns circulants et est le plus souvent secondaire à l'un des cas suivants:
Trouble systémique lié aux complexes immuns (p. ex., lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage , maladie mixte du tissu conjonctif Connectivite mixte La connectivite mixte est un syndrome rare qui se caractérise par les manifestations cliniques du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie, de la polymyosite/dermatomyosite et de la... en apprendre davantage , syndrome de Sjögren Syndrome de Sjögren Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique assez fréquente, auto-immune, systémique, de cause inconnue. Il est caractérisé par la sécheresse de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses... en apprendre davantage , polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage )
Infections chroniques (p. ex., endocardite bactérienne Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage , infection par le VIH Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage , hépatites B ou C Causes de l'hépatite L'hépatite est un processus inflammatoire du foie caractérisé par une nécrose hépatocellulaire diffuse ou focale. L'hépatite peut être aiguë ou chronique (généralement définie par une durée... en apprendre davantage , abcès viscéral, infection de shunt auriculoventriculaire, infection par des protozoaires)
Gammapathies monoclonales (p. ex., gammapathie monoclonale de signification inconnue Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) sont définies par la production d'une protéine M par des plasmocytes non... en apprendre davantage , leucémie lymphoïde chronique Leucémie lymphoïde chronique (LLC) La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est caractérisée par une accumulation progressive de lymphocytes B malins phénotypiquement matures. Les sites primaires de la maladie comprennent le sang... en apprendre davantage , lymphomes Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont Lymphome d'Hodgkin Lymphome non hodgkinien Voir... en apprendre davantage , myélome multiple Myélome multiple Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes... en apprendre davantage )
Les résultats de la microscopie en immunofluorescence peuvent suggérer certaines maladies sous-jacentes.
Glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément
La glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément est moins fréquente que la glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par des immunoglobulines/complexes immuns. Elle est causée par une dysregulation et l'activation persistante de la voie alternative du complément; il existe un dépôt de produits du complément le long des parois capillaires et dans le mésangium. La glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément peut être ultérieurement classée en fonction des caractéristiques observées en immunofluorescence et en microscopie électronique en glomérulonéphrite C3 ou C4 ou en maladie de dépôts denses.
Motif membranoprolifératif de la glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément
Une glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément peut être observé dans:
Phase de guérison des microangiopathies thrombotiques (p. ex., purpura thrombopénique thrombotique Purpura thrombotique thrombopénique Le purpura thrombotique thrombopénique est un trouble aigu, fulminant, caractérisé par une thrombopénie, une anémie hémolytique et une microangiopathie. Les autres manifestations peuvent être... en apprendre davantage , syndrome hémolytique et urémique Syndrome hémolytique et urémique Le syndrome hémolytique et urémique est un trouble aigu fulminant caractérisé par une thrombopénie, une anémie hémolytique microangiopathique et une lésion rénale aiguë. Le syndrome hémolytique-urémique... en apprendre davantage )
Le syndrome POEMS Syndrome POEMS Le syndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin changes) comprend une insuffisance polyendocrinienne non auto-immunitaire. Le syndrome POEMS est... en apprendre davantage (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin changes)
Néphrite radique
Néphropathie associée à la transplantation de moelle osseuse
Microangiopathies thrombotiques d'origine médicamenteuses
Drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les sujets d'ascendance africaine. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote... en apprendre davantage et polyglobulie essentielle Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est une néoplasie myéloproliférative chronique caractérisée par une augmentation des globules rouges morphologiquement normaux (sa caractéristique principale), mais... en apprendre davantage
Défibrinogénémie et autres états prothrombotiques
L'histologie suggère une lésion endothéliale et des modifications réparatrices. L'immunofluorescence microscopique ne montre pas de dépôt significatif d'immunoglobulines ou de complément, et la microscopie électronique ne montre pas de dépôts électrons-denses le long des parois capillaires.
Symptomatologie de la glomérulonéphrite membranoproliférative
La symptomatologie est similaire à celle des autres types de glomérulonéphrite. Le sédiment urinaire peut révéler une hématurie (avec des globules rouges dysmorphiques et/ou des cylindres de globules rouges). L'importance de la protéinurie est variable. La créatininémie peut être normale ou élevée.
Les patients qui ont une maladie de dépôts denses, un sous-type de glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par le complément, présentent une incidence plus élevée d'anomalies oculaires (drusen cuticulaires [dépôts laminaires basaux], altérations diffuses de l'épithélium pigmentaire, décollement maculaire disciforme, néovascularisation choroïdienne), qui diminuent finalement l'acuité visuelle.
Diagnostic de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Biopsie rénale
Profil du complément sérique
Examens de laboratoire spécifiques basés sur la classification de la lésion membranoproliférative et des troubles sous-jacents associés
Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale Biopsie rénale La biopsie des voies urinaires nécessite un spécialiste qualifié (néphrologue, urologue ou radiologue interventionnel). Les indications de biopsie diagnostique comprennent un syndrome néphritique... en apprendre davantage . Le modèle des dépôts des immunoglobulines et du complément en microscopie en immunofluorescence permettent de classer le type de lésion de glomérulonéphrite membranoproliférative. Des tests supplémentaires sont également effectués pour identifier la cause sous-jacente de la glomérulonéphrite membranoproliférative.
L'hypocomplémentémie est plus fréquemment présente dans tous les types de Glomérulonéphrite membranoproliférative que dans d'autres troubles glomérulaires et fournit des preuves à l'appui du diagnostic (voir tableau ). Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par les immunoglobulines/complexes-immuns, la voie classique du complément est activée; C3 est normal ou légèrement diminué, et C4 est généralement diminué. Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément, la voie alternative du complément est activée; C3 est diminué, mais C4 est normal. Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt de complément et d'immunoglobuline, C3 et C4 sont normaux.
Les examens de laboratoire spécifiques pour les causes secondaires sont basés sur leur association avec les types de glomérulonéphrite membranoproliférative.
La NFS, souvent réalisée au cours du bilan diagnostique, révèle une anémie normochrome-normocytaire, souvent disproportionnée par rapport au stade de l'insuffisance rénale (probablement du fait de l'hémolyse) et une thrombopénie provenant de la consommation de plaquettes.
Traitement de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Corticostéroïdes chez l'enfant qui présente une protéinurie de type néphrotique
Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage
Les troubles sous-jacents sont traités lorsque cela est possible. Les patients qui présentent une maladie bénigne (c'est-à-dire, une fonction rénale normale et une protéinurie non néphrotique ou une hématurie importante) sont généralement traités par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. Un traitement immunosuppresseur supplémentaire n'est généralement pas indiqué chez ces patients.
Parmi les patients qui ont une protéinurie dans la gamme néphrotique et une fonction rénale normale, le traitement par des corticostéroïdes (p. ex., prednisone 2,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour 1 jour/2 [maximum 80 mg/jour]) pendant 1 an, suivi d'une réduction à une dose d'entretien peut stabiliser la fonction rénale. Cependant, la corticothérapie peut retarder la croissance des enfants et entraîner une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage . Les inhibiteurs de la calcineurine (p. ex., cyclosporine ou tacrolimus) peuvent être utilisés comme alternatives chez les patients qui ne tolèrent pas ou qui ne souhaitent pas recevoir de corticostéroïdes. Les patients qui ont une glomérulonéphrite membranoproliférative à croissants rapidement évolutive doivent être traités plus agressivement par des corticostéroïdes plus du cyclophosphamide.
D'autres mesures de soutien générales comprennent la restriction alimentaire et du sodium, le traitement antihypertenseur, l'inhibition de la rénine-angiotensine et le traitement de la dyslipidémie.
Pronostic de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Le pronostic est favorable si une maladie responsable de glomérulonéphrite membranoproliférative secondaire peut être traitée avec succès. Comme dans le cas d'autres troubles glomérulaires, le pronostic tend à être moins favorable en cas de protéinurie néphrotique.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Points clés
La glomérulonéphrite membranoproliférative est un type de lésion glomérulaire avec des signes caractéristiques en microscopie optique, dont une hypercellularité et un épaississement de la membrane basale glomérulaire.
Les patients présentent le plus souvent un syndrome néphrotique, mais ils peuvent présenter un syndrome néphritique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale et mesurer le complément sérique (C3, C4) et des tests supplémentaires pour classer la glomérulonéphrite membranoproliférative en glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par les complexes immuns/immunoglobulines monoclonales, glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par le complément ou glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément.
Tests pour les maladies sous-jacentes basés sur la présentation clinique et le type spécifique de glomérulonéphrite membranoproliférative.
Traiter la protéinurie d'importance néphrotique par des corticostéroïdes et envisager des immunosuppresseurs en fonction de l'évolution de la dysfonction rénale; cibler un traitement supplémentaire en cas de maladie sous-jacente spécifique.