L'hypoparathyroïdie est un déficit en hormone parathyroïdienne souvent causé par une maladie auto-immune ou par des lésions iatrogènes ou par l'ablation des glandes parathyroïdes au cours d'une thyroïdectomie ou d'une parathyroïdectomie. Les symptômes de l'hypoparathyroïdie sont dus à une hypocalcémie et comprennent des fourmillements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît. La symptomatologie de la maladie causale peut également être présente. La mesure des taux d'hormone parathyroïdienne intacte est nécessaire pour le diagnostic. Le traitement comprend une supplémentation en calcium et en vitamine D.
L'hypoparathyroïdie est caractérisée par une hypocalcémie et une hyperphosphatémie et entraîne souvent une tétanie chronique.
Étiologie de l'hypoparathyroïdie
L'hypoparathyroïdie résulte d'un déficit en hormone parathyroïdienne (PTH), qui peut être dû à:
L'ablation ou la lésion de plusieurs glandes parathyroïdes pendant une thyroïdectomie ou une parathyroïdectomie
Des maladies héréditaires ou auto-immunes
Hypoparathyroïdie post-opératoire
Une hypoparathyroïdie transitoire est fréquente après une thyroïdectomie, mais une hypoparathyroïdie permanente survient rarement après 0,3% des thyroïdectomies pratiquées par des chirurgiens expérimentés (1). Les manifestations cliniques de l'hypocalcémie apparaissent habituellement environ 24 à 48 heures après l'intervention mais peuvent survenir des mois ou des années plus tard. Le déficit en PTH est plus fréquent après thyroïdectomie totale pour cancer ou comme conséquence d'une intervention sur les parathyroïdes elles-mêmes (parathyroïdectomie subtotale ou totale).
Les facteurs de risque d'hypocalcémie grave après parathyroïdectomie subtotale comprennent:
Une hypercalcémie pré-opératoire sévère
L'ablation chirurgicale d'un gros adénome parathyroïdien
Carence en vitamine D
Des phosphatases alcalines élevées
Présence d'ostéite fibrokystique
Hypoparathyroïdie idiopathique
L'hypoparathyroïdie idiopathique est rare. Elle peut être due à des pathologies sporadiques ou héréditaires dans lesquelles les glandes parathyroïdes sont absentes ou atrophiées. Elle se manifeste au cours de l'enfance. Les glandes parathyroïdes sont parfois absentes, et une aplasie thymique et des anomalies des tissus provenant des arcs branchiaux (syndrome de DiGeorge) sont présentes.
Les autres causes comprennent le syndrome de défaillance auto-immune polyglandulaire, l'hypoparathyroïdie auto-immune associée à la candidose cutanéo-muqueuse, et l'hypoparathyroïdie idiopathique récessive liée à l'X.
Pseudo-hypoparathyroïdie
La pseudohypoparathyroïdie est un groupe de troubles rares caractérisés par une résistance des organes cibles à la PTH et non par un déficit hormonal. La transmission génétique de ces troubles correspond à différents modes de transmission (c'est-à-dire formes autosomiques récessives, autosomiques dominantes et liées à l'X) car des anomalies de différents gènes (et gènes qui contrôlent ces gènes) peuvent toutes jouer un rôle en interférant avec une voie complexe (2).
La pseudo-hypoparathyroïdie de type Ia (ostéodystrophie héréditaire d'Albright) est causée par une mutation génétique (GNAS1) conduisant à un dysfonctionnement de la protéine Gs-alpha-1 stimulatrice du complexe de l'adénylyl cyclase. Il en résulte un défaut de réponse phosphaturique rénale normale ou de l'augmentation de l'AMPc (adénosine monophosphate cyclique) urinaire en réponse à la PTH.
Les patients sont habituellement hypocalcémiques et hyperphosphatémiques. Une hyperparathyroïdie et une maladie osseuse hyperparathyroïdienne secondaires peuvent survenir. Les anomalies cliniques associent une petite taille, un visage rond, un handicap intellectuel, des calcifications des noyaux gris centraux, des os métacarpiens et des métatarsiens raccourcis, une hypothyroïdie légère et diverses autres altérations hormonales.
Seul l'allèle maternel de GNAS1 étant exprimé dans les reins, les patients dont le gène anormal est transmis par le père n'ont pas d'hypocalcémie, d'hyperphosphatémie ou d'hyperparathyroïdie secondaire; cet état est parfois décrit comme une pseudo-pseudohypoparathyroïdie, bien que les patients aient de nombreuses caractéristiques somatiques de la maladie.
La pseudo-hypoparathyroïdie de type Ib est moins bien connue. Ces patients présentent une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et une hyperparathyroïdie secondaire mais ne présentent pas d'autres anomalies associées.
La pseudo-hypoparathyroïdie de type II est encore moins fréquente que celle de type I. Chez les patients atteints, la PTH exogène augmente normalement l'AMPc urinaire mais n'augmente pas la calcémie ou le phosphate urinaire. Une résistance intracellulaire à l'AMPc a été évoquée.
Références générales
1. Lee YS, Nam KH, Chung WY, Chang HS, Park CS. Postoperative complications of thyroid cancer in a single center experience. J Korean Med Sci. 2010;25(4):541-545. doi:10.3346/jkms.2010.25.4.541
2. Jüppner H. Molecular Definition of Pseudohypoparathyroidism Variants. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(6):1541-1552. doi:10.1210/clinem/dgab060
Symptomatologie de l'hypoparathyroïdie
La présence d'une hypoparathyroïdie peut être suggérée par des symptômes liés à l'hypocalcémie, dont des fourmillements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît.
D'autres manifestations cliniques peuvent être présentes dans la pseudo-hypoparathyroïdie:
Les patients qui présentent une pseudo-hypoparathyroïdie de type Ia ont souvent des anomalies squelettiques, dont une petite taille et des premier, quatrième et cinquième métacarpiens raccourcis, un visage rond, un handicap intellectuel, une calcification des noyaux gris centraux et parfois un vitiligo.
Les patients qui ont une maladie de type Ib ont des manifestations rénales d'hypocalcémie et d'hyperphosphatémie sans les anomalies squelettiques qui se produisent dans le type Ia.
Les patients atteints de pseudo-hypoparathyroïdie de type II ont également une hypocalcémie et une hyperphosphatémie.
Les patients présentant des mutations impliquant la sous-unité catalytique de l'AMPc ont également une résistance hormonale multiple, un handicap intellectuel et des doigts courts.
Diagnostic d'hypoparathyroïdie
Mesure de la PTH et du calcium
La mesure de la concentration de PTH doit être effectuée sur la molécule intacte. L'hypocalcémie constituant le stimulus principal de la sécrétion de PTH, celle-ci doit normalement être élevée en réponse à l'hypocalcémie. Ainsi,
Une concentration de PTH basse ou même normale basse en cas d'hypocalcémie est anormale et suggère une hypoparathyroïdie.
Une concentration de PTH indétectable suggère une hypoparathyroïdie idiopathique.
Une concentration de PTH élevée suggère une pseudo-hypoparathyroïdie ou une anomalie du métabolisme de la vitamine D
L'hypoparathyroïdie est en outre caractérisée par des concentrations élevées de phosphate et des phosphatases alcalines normales.
Dans la pseudo-hypoparathyroïdie de type I, malgré la présence d'une forte concentration de PTH circulante, l'AMPc urinaire et le phosphate urinaire sont absents. Un test de stimulation par l'injection d'un extrait parathyroïdien ou de PTH humaine recombinante n'augmente pas l'AMPc plasmatique ou urinaire.
Traitement de l'hypoparathyroïdie
Calcium et vitamine D
Dans l'hypoparathyroïdie transitoire consécutive à une thyroïdectomie ou à une parathyroïdectomie partielle, une supplémentation orale en calcium peut suffire: 1 à 2 g de calcium élément/jour peuvent être administrés sous forme de gluconate de calcium (90 mg de calcium élément/1 g) ou de carbonate de calcium (400 mg de calcium élément/1 g).
La parathyroïdectomie subtotale peut provoquer une hypocalcémie particulièrement sévère et prolongée, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou chez les patients qui ont subi l'ablation d'une grosse tumeur. L'administration parentérale prolongée de calcium peut être nécessaire après l'opération; une supplémentation IV allant jusqu'à 1 g/jour de calcium élément (p. ex., 111 mL/jour de gluconate de calcium, qui contient 90 mg de calcium élément/10 mL) peut être nécessaire pendant 5 à 10 jours avant que le calcium et la vitamine D par voie orale ne soient suffisants. Une phosphatase alcaline plasmatique élevée chez ces patients peut être un signe d'intégration rapide du calcium dans l'os. Le besoin de grandes quantités de calcium par voie parentérale ne diminue habituellement pas jusqu'à ce que les niveaux de phosphatase alcaline commencent à baisser.
L'hypoparathyroïdie qui ne répond pas correctement à la supplémentation en calcium et en vitamine D peut nécessiter un traitement par l'hormone parathyroïdienne recombinante (rhPTH), qui peut également diminuer le risque de complications à long terme de l'hypoparathyroïdie (p. ex., hypercalciurie, augmentation de la densité minérale osseuse) et abaisser les doses de calcium et de vitamine D nécessaires. Le dosage de la rhPTH commence par 50 mcg par voie sous-cutanée 1 fois/jour avec une diminution de la dose de vitamine D de 50%. La calcémie et la phosphorémie sont étroitement surveillées et la dose de rhPTH est augmentée ou diminuée à des intervalles de plusieurs semaines selon les besoins jusqu'à un maximum de 100 µg 1 fois/jour ou abaissée jusqu'à 25 µg 1 fois/jour (1).
Référence pour le traitement
1. Rejnmark L. Treatment of Hypoparathyroidism by Re-Establishing the Effects of Parathyroid Hormone. Endocrinol Metab (Seoul). 2024;39(2):262-266. doi:10.3803/EnM.2024.1916
Points clés
L'hypoparathyroïdie est un déficit en hormone parathyroïdienne souvent provoqué par un trouble auto-immun ou par l'ablation des glandes pendant la thyroïdectomie.
L'hypoparathyroïdie provoque une hypocalcémie et des symptômes associés de picotements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît.
Le diagnostic repose sur la découverte de concentrations de PTH faibles ou même à la limite inférieure de la normale chez un patient présentant une hypocalcémie.
Le traitement repose sur le calcium et la vitamine D. Certains patients ont besoin d'une hormone parathyroïdienne recombinante (rhPTH).
La pseudohypoparathyroïdie est un groupe de troubles génétiques rares caractérisés par une résistance des organes cibles à la PTH et non par un déficit hormonal.
