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Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD)

Par

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (vasopressine) est défini comme une urine non maximalement diluée en présence d'une hypo-osmolalité sérique, chez des patients dont la fonction surrénalienne, thyroïdienne, rénale, hépatique et cardiaque sont normales qui n'ont pas d'hypotension, de déplétion volémique, ou d'autres causes physiologiques de sécrétion de la vasopressine. Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est associé à d'innombrables pathologies. Il en résulte une hyponatrémie et les symptômes sont ceux de l'hyponatrémie. Le diagnostic repose sur la mesure de l'osmolalité et des électrolytes sériques et urinaires. Le traitement repose sur la restriction hydrique, parfois avec du NaCl oral ou intraveineux et rarement par des antagonistes des récepteurs de la vasopressine tels que le conivaptan ou le tolvaptan.

Le SIADH peut provoquer d'importantes hyponatrémies.

Physiopathologie

La vasopressine est une hormone produite par l'hypophyse postérieure pour contrôler l'homéostasie liquidienne. L'hormone augmente la réabsorption de l'eau dans le néphron distal, produisant une urine concentrée et du plasma dilué. La libération de vasopressine est stimulée par l'un des éléments suivants:

  • Augmentation de l'osmolalité sérique

  • Diminution du volume sanguin

  • Diminution de la pression artérielle

  • Stress

  • Certains médicaments

La baisse de l'osmolalité sérique inhibe la sécrétion de la vasopressine, permettant aux reins de produire une urine diluée.

La libération de vasopressine est inappropriée en présence d'une osmolalité plasmatique normale ou basse et d'un volume sanguin et d'une pression artérielle normaux ou élevés. Dans de tels cas, l'eau retenue de façon inappropriée par les reins provoque finalement une hyponatrémie euvolémique (dilutionnelle), dans lequel le Na corporel total et donc le liquide extra-cellulaire sont normaux ou proches de la normale; cependant, l'eau corporelle totale est augmentée.

Étiologie

La libération de vasopressine peut être augmentée par un certain nombre de troubles du système nerveux central. En outre, la production ectopique de vasopressine peut être provoquée par certains cancers ou troubles pulmonaires (p. ex., tuberculose, pneumonie).

Chez certains patients, la la libération de la vasopressine est supprimée de manière appropriée mais avec une osmolalité plasmatique inférieure à la normale (remise à zéro de l'osmostat).

Tableau
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Troubles associés au syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (AntiDiuretic Hormone)

Trouble

Exemples

Cancer

Système nerveux central.

Duodénum

Poumon (en particulier carcinome à petites cellules)

Troubles neurologiques

Psychose aiguë

Abcès cérébral

Traumatisme crânien

Chirurgie pituitaire

Troubles et traitements pulmonaires

Respiration à pression positive

Divers

Médicaments et SIADH

De nombreux médicaments provoquent une rétention hydrique qui peut entraîner une hyponatrémie par dilution.

Certains médicaments déclenchent une libération de vasopressine et/ou potentialisent l'effet rénal de la vasopressine endogène; certains ont un effet direct vasopressine-like sur les reins (p. ex., ocytocine, desmopressine). Il existe un débat quant à savoir si les causes médicamenteuses d'hyponatrémie euvolémique qui n'impliquent pas directement la vasopressine ou ses récepteurs doivent être considérés comme un SIADH, mais la plupart des autorités incluent les médicaments dans les causes.

De nombreux médicaments ont été associés au SIADH, mais cinq classes de médicaments sont le plus souvent impliquées: les antalgiques (en particulier les opiacés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens), les antiépileptiques (en particulier la carbamazépine), les antidépresseurs (en particulier certains inhibiteurs sélectifs de la recapture sérotonine, la venlafaxine), les antipsychotiques et les agents cytotoxiques (en particulier le cyclophosphamide et la vincristine). Tous les médicaments de chaque classe ne semblent pas avoir le même poids dans les causes (1).

Référence pour l'étiologie

Symptomatologie

Les symptômes du SIADH sont ceux de l'hyponatrémie, qui comprennent principalement un dysfonctionnement du système nerveux central et se produisent généralement lorsque l'osmolalité plasmatique efficace chute à < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Ils peuvent être vagues et consister principalement en des troubles psychiques incluant des troubles de la personnalité, une léthargie et un état confusionnel. Lorsque les taux plasmatiques de Na deviennent < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), des états de stupeur, d'hyperexcitabilité neuromusculaire, des crises d'épilepsie, des comas et le décès peuvent en découler.

Diagnostic

  • Osmolalité sérique et urinaire et mesures des électrolytes montrant une osmolalité urinaire trop élevée par rapport à l'osmolalité sérique

  • Fonction surrénalienne, thyroïdienne, rénale, cardiaque et hépatique normales

Le SIADH est suspecté en cas d'hyponatrémie et d'euvolémie (c'est-à-dire, ni hyper- ni hypovolémique à l'examen clinique).

Les examens biologiques doivent comprendre le dosage des ions sanguins et urinaires, et de l'osmolalité plasmatique et urinaire. Les patients euvolémiques doivent également avoir leurs fonctions thyroïdiennes et surrénaliennes testées. L'hypo-osmolalité chez un patient euvolémique doit provoquer l'excrétion d'une importante quantité d'urine diluée (p. ex., osmolalité < 100 mOsm/kg [<100 mmol/kg] et densité spécifique < 1,003). Une natrémie et une osmolalité plasmatique basses, associées à une osmolalité urinaire anormalement élevée (120 à 150 mmol/L [120 to 150 mOsm/kg]) par rapport à la faible osmolalité plasmatique, suggèrent une surcharge volémique, une contraction volémique ou un syndrome de sécrétion inappropriée de l'ADH (SIADH). La surcharge volémique et la déplétion volémique sont cliniquement différenciées.

Si aucune ne semble probable, le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est envisagé. Les patients qui présentent un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) sont habituellement euvolémiques ou légèrement hypervolémiques. L'urée et la créatinine sériques sont normales et l'acide urique sérique est généralement bas. Le taux de Na urinaire est habituellement > 30 mEq/L (30 mmol/L) et l'excrétion fractionnée du Na est > 1% (pour le calcul, voir Bilan du patient présentant un trouble rénal).

Le diagnostic étiologique doit être poursuivi en fonction de la symptomatologie. Les médicaments potentiellement responsables étant relativement fréquemment utilisés, d'autres étiologies doivent également être envisagées même lorsque les patients prennent un de ces médicaments. En général, une rx thorax doit être effectuée. L'imagerie du système nerveux central (SNC) peut être réservée aux patients chez lesquels un trouble cérébral est cliniquement suspecté ou si aucune autre cause du SIADH n'est retrouvée.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Une restriction hydrique

  • Parfois, un antagoniste sélectif des récepteurs de la vasopressine

  • Parfois, solution salée hypertonique

En présence d'un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH), une restriction hydrique drastique (p. ex., 250 à 500 mL/24 h) est nécessaire. En outre, un diurétique de l'anse peut être associé au sérum physiologique à 0,9% IV comme dans les hyponatrémies hypervolémiques. Une correction durable dépend d'un traitement efficace de la cause, en particulier du traitement de l'infection et de l'arrêt de toute cause médicamenteuse. Quand la maladie sous-jacente n'est pas curable, comme en cas de tumeur métastatique et que la restriction hydrique drastique est inacceptable pour le patient, la déméclocycline 300 à 600 mg par voie orale toutes les 12 h peut être utile, inhibant dans le rein son pouvoir de concentration des urines. Cependant, l'utilisation de la déméclocycline n'est pas largement répandue en raison de la possibilité de lésion rénale aiguë induite par le médicament.

Le conivaptan IV, un inhibiteur sélectif des récepteurs de la vasopressine, entraîne une diurèse hydrique sans perte importante d'électrolytes dans les urines et peut être utilisé dans l'hyponatrémie résistante de patients hospitalisés. Le tolvaptan par voie orale est un autre antagoniste du récepteur de la vasopressine dont l'action est similaire à celle du conivaptan. L'utilisation du tolvaptan est limitée à moins de 30 jours en raison du risque de toxicité hépatique et il ne doit pas être utilisé en cas de maladie hépatique ou rénale.

La perfusion hypertonique de sérum physiologique doit être réservée aux patients qui présentent une hyponatrémie sévère et symptomatique et doit être utilisée avec prudence car une correction trop rapide risque de provoquer des complications, telles qu'un syndrome de démyélinisation osmotique. Typiquement, la correction doit viser à ne pas élever le Na sérique de plus de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L) et doit être effectuée en 4 à 6 h.

Points clés

  • Les patients qui ont un SIADH sont euvolémiques et ont une osmolalité sérique basse mais une osmolalité urinaire élevée et inappropriée.

  • Malgré ce nom, tous les patients qui présentent un syndrome de type SIADH n'ont pas d'excès de vasopressine.

  • Les causes comprennent les troubles du système nerveux central, les troubles pulmonaires (en particulier les infections), certains cancers (en particulier le cancer du poumon) et certains médicaments.

  • La restriction hydrique et le traitement de la cause peuvent être appropriés.

  • Certains patients devront également recevoir un antagoniste des récepteurs de la vasopressine ou une solution saline hypertonique.

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