(Voir aussi Revue générale des porphyries.)
Les porphyries aiguës comprennent, par ordre de prévalence décroissante:
Les patients qui ont une porphyrie variegata et une coproporphyrie héréditaire, avec ou sans symptômes neuroviscéraux, peuvent développer des éruptions bulleuses en particulier sur les mains, les avant-bras, le visage, le cou, ou d'autres zones de la peau exposée au soleil.
Parmi les hétérozygotes, les porphyries aiguës ont rarement une expression clinique avant la puberté; après la puberté, elles s'expriment chez seulement 2 à 4% des sujets. Chez l'homozygote et le double hétérozygote, le début se situe en général dans l'enfance et les symptômes sont souvent aigus.
Facteurs déclenchants
De nombreux facteurs déclenchants existent, accélérant habituellement la synthèse de l'hème au-delà de la capacité catalytique de l'enzyme anormale. Une accumulation du porphobilinogène précurseur des porphyrines (PBG) et de l'acide delta-aminolévulinique (ALA), ou dans le cas de la porphyrie par déficit en ALAD, ALA seule, en résulte.
Les crises résultent probablement de multiples facteurs, parfois non identifiables. Les facteurs déclenchants identifiés comprennent
Les facteurs hormonaux sont importants. Les femmes sont plus enclines aux crises que les hommes, surtout pendant les périodes de modifications hormonales (p. ex., phase lutéale du cycle menstruel, lors de la prise de contraceptifs oraux, pendant les premières semaines de grossesse, juste après l'accouchement). Néanmoins, la grossesse n'est pas contre-indiquée.
Les autres facteurs comprennent les médicaments (dont les barbituriques, les hydantoïnes, d'autres médicaments anticonvulsivants et les antibiotiques sulfamides, voir tableau Médicaments et porphyries) et les hormones de la reproduction (progestérone et stéroïdes apparentés), en particulier ceux qui induisent l'ALA synthétase et le cytochrome P-450 hépatiques. Les crises surviennent habituellement dans les 24 heures suivant l'exposition à un médicament favorisant.
L'exposition à la lumière solaire déclenche des symptômes cutanés dans la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire.
Médicaments et porphyries*
Catégorie/Trouble traité |
Dangereux |
Sans risque |
Probablement sûr |
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Antalgiques |
Dextropropoxyphène† Diclofénac Méprobamate Propoxyphène† Tramadol |
Aspirine Buprénorphine Caféine Codéine Morphine Propofol |
Atropine Dexibuprofène† Fentanyl Hydromorphone Kétobémidone† Kétoprofène Naproxène |
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Anesthésiques (locaux) |
Lidocaïne |
Bupivacaïne |
Articaïne |
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Anesthésique (prémédication, induction ou maintien de l'anesthésie) |
Barbituriques |
Atropine Morphine Propofol |
Alfentanil Desflurane Dropéridol Fentanyl Isoflurane Rémifentanil Scopolamine Sufentanil |
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Antidépresseurs |
— |
Lithium |
Fluoxétine |
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Antidiarrhéiques |
— |
Charbon activé Lopéramide |
— |
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Antiémétique |
— |
Chlorpromazine |
Granisétron Ondansétron Scopolamine Tropisétron† |
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Antihyperglycémiant |
Sulfonylurées |
Acarbose Insuline Metformine |
— |
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Anti-infectieux |
Chloramphénicol Clindamycine Érythromycine Indinavir Kétoconazole Mécillinam† Nitrofurantoïne Pivampicilline† Pivmecillinam† Rifampicine Ritonavir Sulfamides Triméthoprime |
Acyclovir Amikacine Amoxicilline Amoxicilline avec inhibiteur des bêta-lactamases Ampicilline Cloxacilline† Dicloxacilline Acide fusidique† Ganciclovir Gentamicine Immunoglobulines Sérums immuns Hippurate de méthénamine Nétilmicine† Oseltamivir Pénicilline G Pénicilline V Pipéracilline Teicoplanine† Tobramycine Vaccins Valacyclovir Vancomycine Zanamivir |
Amphotéricine B Azithromycine Bacampicilline† Céphalosporines Ciprofloxacine Didanosine Éthambutol Ertapénème Famciclovir Flucytosine Foscarnet Fosfomycine Imipénème/cilastatine Lévofloxacine Méropénème Moxifloxacine Norfloxacine† Ofloxacine Pipéracilline avec tazobactam Ribavirine |
|
Anti-inflammatoires et anti-rhumatismaux |
— |
Acide hyaluronique Pénicillamine Salicylates |
Abacavir Dexibuprofène† Ibuprofène Kétoprofène Lamivudine Lornoxicam† Naproxène Piroxicam Ténofovir disoproxil fumarate Ténoxicam† Zalcitabine† |
|
Antiépileptiques |
Barbituriques Carbamazépine Diones (paraméthadione†, triméthadione) Felbamate Lamotrigine Méphénylhydantoïne† Phénylhydantoïne Primidone Succinimides (éthosuximide, mésuximide) Valproate |
— |
Clonazépam Diazépam (convulsions actives) Gabapentine Lévétiracétam Topiramate Vigabatrine |
|
Anxiolytiques, sédatifs-hypnotiques ou antipsychotiques |
Ethchlorvynol† Gluthétimide† Hydroxyzine Méprobamate |
Chlorpromazine Dropéridol Fluoxétine Fluphénazine Halopéridol Lévomépromazine† Prochlorpérazine Propiomazine† |
Alprazolam Clozapine Dixyrazine† Eszopiclone Lorazépam Olanzapine Oxazépam Perphénazine Triazolam |
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Médicaments des troubles cardiovasculaires |
Dihydralazine† Mésylates ergoloïdes Hydralazine Lidocaïne Méthyldopa Nifédipine Spironolactone |
Amiloride bêta-Bloqueurs Cholestyramine Colestipol La digoxine Diltiazem Énalapril Adrénaline Héparines Lisinopril Losartan Niacine Nitrates organiques |
Adénosine Amrinone Bendrofluméthiazide Bezafibrate† Bumétadine Glycosides digitaliques Dobutamine Dopamine Dopexamine† Doxazosine Acide éthacrynique Etiléfrine† Fénofibrate Furosémide Hydrochlorothiazide Milrinone Phényléphrine Prostaglandines Quinidine |
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Hormones |
Danazol Progestérone Progestatifs synthétiques |
Hormones non impliquées dans la reproduction, dont les glucocorticoïdes |
Œstrogènes naturels |
|
Laxatifs |
— |
Bisacodyl Cascara sagrada Fibres alimentaires Lactitol† Lactulose Lauryl sulfate Graines de psyllium Digitaliques de Séné Docusate de sodium Picosulfate de sodium† Sorbitol |
— |
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Médicaments des migraines |
Ergots |
— |
— |
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Myorelaxants |
Carisoprodol Orphénadrine |
Atracurium Cisatracurium Mivacurium† Pancuronium Rocuronium Succinylcholine (suxaméthonium) Vecuronium |
Baclofène |
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Ostéoporose |
— |
Bisphosphonates Suppléments de calcium |
— |
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Médicaments des ulcères gastroduodénaux |
— |
Acide alginique Antiacides contenants du Ca Cimétidine Antiacides contenants du magnésium Sucralfate |
Famotidine Misoprostol Nizatidine Ranitidine |
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Médicaments des troubles respiratoires |
Clémastine Diménhydrinate |
Albutérol (salbutamol) Alimémazine† Codéine Corticostéroïdes Dipalmitoyl de la phosphatidyl choline Alphadornase Éphédrine Éthylmorphine Ipratropium Phénylpropanolamine† Surfactant phospholipidique |
Bambutérol† Cromolyne Desloratadine Fénotérol† Féxofénadine Formotérol Lévocabastine† Lidocaïne (solution pour gargarisme) Loratadine Mizolastine† Oxymétazoline Salmétérol Terbutaline Tiotropium |
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*La classification des médicaments de cette liste est basée sur un ensemble d'observations cliniques, de cas cliniques rapportés dans la littérature et de considérations théoriques dérivées de la structure et du métabolisme des substances. Les observations cliniques peuvent, cependant, ne pas être fiables dans de nombreux cas. Par ailleurs, les modèles décrits en biochimie et biologie moléculaire concernant l'activation de la maladie sont incomplets. Cette liste n'est donnée qu'à titre indicatif et n'est ni complète ni applicable à tous les patients. Les médicaments doivent toujours être utilisés avec précautions chez les sujets porteurs des anomalies génétiques de la porphyrie aiguë. Pour toute question concernant des médicaments spécifiques, on peut consulter www.drugs-porphyria.org. |
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†Non disponible aux États-Unis. |
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Symptomatologie
La symptomatologie des porphyries sévères implique le système nerveux et/ou l'abdomen (neuroviscéral). Les crises se développent en quelques heures ou jours et peuvent durer jusqu'à plusieurs semaines. Certains porteurs de l'anomalie génétique n'ont pas ou peu de crises au cours de leur existence. D'autres ont des symptômes récurrents. Chez la femme, les crises récidivantes coïncident souvent avec la phase lutéale du cycle menstruel.
Crise porphyrique aiguë
Constipation, fatigue, irritabilité et insomnie précèdent typiquement une crise aiguë. Lors de la crise, les symptômes les plus fréquents sont les douleurs abdominales et les vomissements. La douleur peut être extrêmement intense et est disproportionnée par rapport à la palpation abdominale et aux autres signes cliniques. Les manifestations abdominales peuvent résulter des effets sur les nerfs viscéraux ou d'une ischémie locale par vasoconstriction. Comme il n'y a aucune inflammation, l'abdomen n'est pas douloureux à la palpation et il n'y a pas de symptômes péritonéaux. La température et la numération des globules blancs sont normales ou seulement légèrement augmentées. Une distension intestinale peut se développer en raison d'un iléus paralytique. Au cours de la crise, l'urine est rouge ou brun-rouge et positive pour le porphobilinogène.
Tous les composants du système nerveux périphérique et du système nerveux central peuvent être concernés. Les neuropathies motrices sont fréquentes avec les crises graves et prolongées. La faiblesse musculaire débute habituellement dans les membres mais peut impliquer n'importe quel motoneurone ou nerf crânien et aboutir à une tétraplégie. L'atteinte bulbaire peut entraîner une insuffisance ventilatoire.
L'atteinte du système nerveux central peut entraîner des convulsions ou des troubles mentaux (p. ex., apathie, dépression, agitation, psychose franche, hallucinations). Les convulsions, le comportement psychotique et les hallucinations peuvent être dus à ou aggravés par une hyponatrémie ou une hypomagnésémie, qui peuvent également favoriser des troubles du rythme. Une hyponatrémie peut se produire lors d'une attaque aiguë due à un excès de libération de vasopressine (hormone antidiurétique [ADH]) et/ou d'une administration de solutions hypotoniques IV (5% ou 10% de glucose dans l'eau), une thérapie standard des crises aiguës.
L'excès des catécholamines induit généralement à une agitation et une tachycardie. De façon rare, les troubles du rythme induits par les catécholamines sont responsables de mort subite. Une HTA labile avec une pression artérielle transitoirement élevée peut entraîner des modifications vasculaires évoluant vers l'HTA irréversible si elle n'est pas traitée. La maladie rénale chronique dans la porphyrie aiguë est multifactorielle; l’HTA aiguë (qui peut conduire à l’HTA chronique) est probablement le facteur déclenchant principal.
Symptômes subaigus et chroniques
Certains patients ont des symptômes prolongés de moindre intensité (p. ex., constipation, fatigue, céphalées, douleur dans le dos ou les cuisses, paresthésies, tachycardie, dyspnée, insomnies, dépression, anxiété ou autre altération de l'état mental, convulsions). Des symptômes chroniques entre les crises surviennent chez la plupart des patients, la douleur étant le symptôme le plus fréquent. De nombreux patients ont des symptômes quotidiens.
Symptômes cutanés dans la porphyrie variegate et dans la coproporphyrie héréditaire
Une fragilité cutanée et des éruptions bulleuses peuvent apparaître sur les zones exposées au soleil, même si les symptômes neuroviscéraux sont absents. Souvent, le patient n'est pas conscient du lien avec l'exposition solaire. Les manifestations cutanées sont identiques à celles de la porphyrie cutanée tardive; les lésions se produisent généralement sur la partie dorsale des mains et des avant-bras, du visage, des oreilles et du cou.
Manifestations tardives des porphyries aiguës
L'atteinte motrice pendant les crises aiguës peut entraîner une asthénie et une atrophie musculaires persistantes entre les crises. La cirrhose, le carcinome hépatocellulaire, l'HTA et l'atteinte rénale sont plus fréquents après 50 ans dans la porphyrie aiguë intermittente et éventuellement aussi dans la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire, en particulier chez les patients qui ont eu précédemment des crises porphyriques.
Diagnostic
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Analyse d'urine à la recherche du porphobilinogène (PBG)
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Si les résultats urinaires sont positifs, détermination quantitative de l'ALA et du porphobilinogène
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Pour la confirmation de la porphyrie aiguë intermittente, mesure de l'activité porphobilinogène désaminase des érythrocytes
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Analyse génétique si le type doit être identifié
Crise aiguë
Les erreurs diagnostiques sont fréquentes car la crise aiguë est confondue avec les autres étiologies d'abdomen aigu (conduisant parfois à un geste chirurgical inutile) ou avec un trouble primitivement neurologique ou mental. Cependant, chez un patient déjà connu comme porteur de l'anomalie génétique ou qui a un antécédent familial, la porphyrie doit être suspectée. Cependant, même chez des porteurs connus de l'anomalie génétique, d'autres causes doivent être évoquées.
La coloration rouge ou brune des urines, absente jusqu'à l'apparition des symptômes, est un signe essentiel, présent durant les crises. Un prélèvement d'urine doit être examiné en cas de douleur abdominale de cause inconnue, en particulier en cas de constipation sévère, de vomissements, de tachycardie, de faiblesse musculaire, d'atteinte bulbaire ou de symptômes psychiques.
En cas de suspicion de porphyrie, le porphobilinogène urinaire est mesuré en utilisant une détermination qualitative ou semi-quantitative rapide. Un résultat positif ou une suspicion clinique élevée nécessite la mesure quantitative de l'ALA et du porphobilinogène, idéalement à partir du même prélèvement. Des taux de porphobilinogène et d'ALA > 5 fois la normale indiquent une crise porphyrique aiguë sauf si le patient est un patient porteur de l'anomalie génétique avec une excrétion augmentée des précurseurs des porphyrines même pendant la phase latente de la maladie.
Si le porphobilinogène et l'ALA urinaires sont normaux, un autre diagnostic doit être évoqué. La mesure des porphyrines urinaires totales et les profils de chromatographie en phase liquide à haute performance de ces porphyrines sont utiles. Un ALA urinaire élevé et une coproporphyrine avec un porphobilinogène normal ou légèrement augmenté évoquent une intoxication par le plomb, une porphyrie par déficit en ALAD ou une tyrosinémie héréditaire de type 1. L'analyse d'un prélèvement d'urine des 24 heures n'est pas nécessaire. Un prélèvement aléatoire d'urine peut être utilisé, les concentrations de porphobilinogène et d'ALA étant corrigées pour la dilution par comparaison avec la concentration de créatinine dans le prélèvement.
Un bilan biologique standard avec ionogramme et magnésémie doit être réalisé. Une hyponatrémie peut être présente du fait de vomissements excessifs ou d'une diarrhée après compensation de pertes liquidiennes hypotoniques ou du fait d'un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH).
Détermination du type de porphyrie aiguë
Comme le traitement ne dépend pas du type de la porphyrie aiguë, l'identification du type spécifique est essentiellement utile pour la découverte de l'anomalie génétique chez les apparentés. Lorsque le type et la mutation sont déjà connus des essais antérieurs de parents, le diagnostic est clair mais peut être confirmé par l'analyse des gènes.
L'activité des enzymes ALAD et PBG déaminase dans les globules rouges est facilement mesurable et peut être utile pour établir le diagnostic dans la porphyrie par carence en ALAD et la porphyrie aiguë intermittente, respectivement. Des taux de désaminase des globules rouges dans la globuline rouge qui sont environ 50% de la normale suggèrent une porphyrie aiguë intermittente.
En l'absence d'antécédents familiaux pour orienter le diagnostic, les différentes formes de porphyrie aiguë se distinguent par des schémas caractéristiques d'accumulation de la porphyrine (et de ses précurseurs) et d'excrétion dans le plasma, l'urine, les selles. Lorsque l'analyse d'urine révèle une augmentation des taux d'ALA et de porphobilinogène, les porphyrines fécales doivent être mesurées. Les porphyrines fécales sont habituellement normales ou peu augmentées dans la porphyrie aiguë intermittente, mais élevées dans la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata. Souvent, ces marqueurs ne sont pas présents dans la phase quiescente de la maladie. L'émission de fluorescence du plasma après excitation par bande de lumière de Soret (~410 nm) peut être utilisée pour différencier la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata, qui ont différentes émissions de pic.
Études familiales des porphyries aiguës
Les enfants porteurs d'un gène porteur d'une forme autosomique dominante de porphyrie aiguë (porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie héréditaire, porphyrie variegata) ont un risque de 50% d'hériter de la maladie. En revanche, les enfants de patients qui ont une porphyrie par déficit en ALAD (autosomique récessive) sont porteurs obligatoires mais sont très peu susceptibles de développer la maladie clinique. Un diagnostic et un conseil génétique précoces réduisant la morbidité, les enfants des familles atteintes doivent être testés avant la puberté. Des examens complémentaires génétiques sont utilisés si la mutation en cause a été identifiée chez le cas index. Si ce n'est pas le cas, les taux d'enzymes des globules rouges ou blancs sont mesurés. L'analyse génomique peut être utilisée pour un diagnostic in utero (recours à l'amniocentèse ou au prélèvement de villosités choriales) mais est rarement indiquée étant donné le pronostic favorable chez la plupart des porteurs de l'anomalie génétique.
Pronostic
Les progrès des soins médicaux et de la prise en charge du patient par lui-même ont amélioré le pronostic de porphyries aiguës chez le patient symptomatique. Cependant, certains patients développent des crises récidivantes ou une maladie évolutive avec des paralysies permanentes ou une insuffisance rénale. De plus, le besoin fréquent d'analgésiques opiacés peut induire une dépendance aux opiacés.
Traitement
Le traitement d'une crise aiguë est le même pour toutes les porphyries aiguës. Les facteurs médiateurs potentiels (p. ex., abus d'alcool, médicaments) doivent être identifiés et retirés. Sauf si la crise est légère, le patient est hospitalisé dans une chambre individuelle, tranquille et sombre. La fréquence cardiaque, la pression artérielle et l'équilibre hydro-électrolytique sont surveillés. L'état neurologique, le fonctionnement de la vessie, l'activité musculotendineuse réflexe, la fonction respiratoire et la saturation oxygène en sont surveillés en continu. Les symptômes (p. ex., douleur, vomissements) sont traités par des médicaments non porphyrinogènes si nécessaire (voir tableau Médicaments et porphyries).
Une posologie quotidienne de 300 à 500 g de dextrose régule négativement l'ALA synthétase hépatique (ALAS 1) et soulage les symptômes. Du glucose peut être administré par voie orale si le patient ne vomit pas; sinon, il est administré en IV. La posologie habituelle est de 3 L de solution de dextrose à 10%, administré par un cathéter veineux central pendant 24 heures (125 mL/h). Cependant, pour éviter une hyperhydratation avec hyponatrémie sévère, 1 L d’une solution glucosée à 50% peut être administré.
L'hème IV est plus efficace que le glucose et doit être administré immédiatement en cas de crises sévères, de troubles électrolytiques ou de faiblesse musculaire. L'hème soulage habituellement les symptômes en 3 à 4 jours. Si le traitement par l'hème est retardé, les lésions nerveuses progressent et la récupération est plus lente et peut être incomplète. L'hème est disponible aux États-Unis sous forme d'hématine lyophilisée qui doit être reconstituée avec de l'eau stérile. La dose est de 3 à 4 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 4 jours. Une autre solution est l'hème arginate, qui est administré à la même dose, si ce n'est qu'on le dilue dans une solution physiologique normale ou dans une solution de glucose à 5% ou dans une solution physiologique au demi ou au quart de la normale. L'hématine et l'hème arginate peuvent provoquer une thrombose et/ou une thrombophlébite veineuses. Le risque de ces effets indésirables semble plus faible si l'hème est administré lié à de l'albumine sérique humaine. Cette liaison diminue également la vitesse de développement des agrégats d'hématine. Ainsi, la plupart des experts recommandent l'administration d'hématine ou d'hème arginate avec de l'albumine de sérum humain.
Accès récurrents
En cas de crises graves récurrentes et de risque de lésions rénales ou de lésions neurologiques permanentes, la transplantation hépatique est une option. Une transplantation hépatique réussie induit la guérison définitive de la porphyrie aiguë intermittente. Le déficit en PBG désaminase hépatique est corrigé par la transplantation hépatique qui entraîne la résolution des troubles biochimiques (taux normaux de PBG et d'ALA) et des symptômes (1). L'expérience clinique de la transplantation hépatique dans la porphyrie aiguë intermittente a été limitée à 14 cas décrits, avec des taux de survie similaires à ceux de la transplantation dans d'autres indications; la survie à 3 mois était de 93% et à 5 ans, la survie était de 77%. La transplantation hépatique n'a pas été décrite dans la coproporphyrie héréditaire. Un enfant atteint de porphyrie par déficit d'ALAD a subi une greffe du foie qui a entraîné une diminution des hospitalisations mais aucune amélioration des marqueurs biochimiques (2).
Bien que non reconnue dans la dernière American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) Practice Guideline en tant qu'indication définie de transplantation hépatique, les porphyries hépatiques seraient plus précisément incluses dans les pathologies métaboliques hépatiques à des manifestations systémiques. En l'absence de points d'exception normalisés pour les maladies hépatiques en phase terminale (Model for End-Stage Liver Disease, MELD), la transplantation hépatique pour la porphyrie aiguë intermittente reposerait sur une demande adressée au comité d'examen régional du transplant center's United Network for Organ Sharing (UNOS).
Les patients qui ont une porphyrie aiguë ne doivent pas servir de donneurs de foie, même si leur foie peut apparaître structurellement normal (c'est-à-dire, pas de cirrhose) parce que les receveurs chez qui n'a pas auparavant été diagnostiqué comme étant atteinte de porphyrie développeront des syndromes porphyriques aigus; ce qui a permis d'établir que les porphyries aiguës étaient des affections hépatiques. La transplantation rénale, avec ou sans transplantation hépatique simultanée, doit être envisagée en cas de maladie active et d'insuffisance rénale terminale, parce qu'il existe un risque élevé que les lésions nerveuses progressent au démarrage de la dialyse.
Références pour le traitement
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1. Dowman JK, Gunson BK, Mirza DF, et al: Liver transplant for acute intermittent porphyria is complicated by a high rate of hepatic artery thrombosis. Liver Transpl 18: 195–200, 2012. doi: 10.1002/lt.22345.
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2. Thunell S, Henrichson A, Floderus Y, et al: Liver transplantation in a boy with acute porphyria due to aminolaevulinate dehydratase deficiency. Eur J Clin Chem Clin Biochem 30: 599–606, 1992
Prévention
Les porteurs de porphyrie aiguë doivent éviter ce qui suit:
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Médicaments potentiellement dangereux (voir tableau Médicaments et porphyries)
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Forte consommation d'alcool
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Tabagisme
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Stress ou épuisement physiques ou émotionnels
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Exposition aux solvants organiques (p. ex., peinture nettoyage à sec)
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Régimes
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Périodes de jeûne
Les régimes alimentaires contre l'obésité doivent viser une perte de poids progressive et être adoptés uniquement pendant les périodes de rémission. Les porteurs de la porphyrie variegata ou de la coproporphyrie héréditaire doivent minimiser l’exposition au soleil; un écran solaire qui ne bloque que la lumière ultraviolette est inefficace, alors que les écrans opaques au dioxyde de titane ou de zinc sont utiles. Les associations de soutien telles que l'American Porphyria Foundation et l'European Porphyria Network, peuvent procurer des informations écrites et des conseils directs.
Les patients doivent être clairement identifiés dans le dossier médical comme porteurs de la maladie et doivent porter une carte ou des bijoux d'alerte médicale attestant qu'ils sont porteurs et indiquant les précautions à suivre.
Un régime riche en glucides permet de réduire le risque de crises aiguës. Certains patients peuvent parfois traiter les crises aiguës légères en augmentant leur consommation de glucose. L'utilisation prolongée doit être évitée afin de réduire le risque d'obésité et de caries dentaires.
Afin d'éviter les lésions rénales, l'HTA chronique doit être traitée de façon agressive (en utilisant des médicaments sûrs). Les patients qui présentent des preuves d'insuffisance rénale sont adressés à un néphrologue. Des expériences anecdotiques récentes indiquent que le tolvaptan, un bloqueur de la vasopressine, est utile dans le traitement de l'hyponatrémie lors de crises aiguës.
L'incidence du cancer hépatocellulaire est élevée chez les porteurs de porphyrie aiguë, en particulier en cas de maladie active. Les patients de > 50 ans doivent être surveillés de façon annuelle ou semestrielle, y compris subir un dépistage au niveau du foie avec une échographie. L'albendazole et l'ivermectine peuvent être curatifs et augmentent l'espérance de vie.
Accès récurrents ou prévisibles
Les patients qui ont des crises récidivantes et prévisibles (généralement les femmes qui ont des crises liées au cycle menstruel) peuvent tirer bénéfice d'un traitement à base de contraceptifs oraux ou d'hème préventivement administré peu avant le début attendu de la crise (1). Il n’existe aucun protocole standardisé; un spécialiste doit être consulté. Les crises prémenstruelles fréquentes chez certaines femmes sont raccourcies par l'administration d'un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) en association avec un œstrogène à faible posologie. Les contraceptifs oraux à faible dose sont parfois employés avec succès, mais le composant progestatif est susceptible d'aggraver la porphyrie.
Deux thérapies moléculaires émergentes sont prometteuses pour diminuer les attaques. Le givosiran est un petit ARN inhibiteur (siRNA) qui régule négativement l'activité de l'ALAS-1 dans les hépatocytes. Dans un essai de phase 1, le givosiran a entraîné une réponse biochimique mesurable en plus d'une diminution de la fréquence/gravité des crises aiguës, des hospitalisations et des traitements par hème IV (2). Un plus grand essai de phase 3 est en cours. L'introduction de l'ARN messager sauvage (ARNm) de la porphyrinogène désaminase H dans les hépatocytes pour augmenter les taux de l'enzyme est une autre approche qui s'est avérée prometteuse dans des études précliniques (3).
Références pour la prévention
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1.Yarra P, Faust D, Bennett, M, et al: Benefits of prophylactic heme therapy in severe acute intermittent porphyria. Mol Genet Metab Rep 19: 2019, Epub. Doi: 10/1016/j/ymgmr.2019.01.002
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2. Sardh E, Harper P, Balwani M, et al: Phase 1 trial of an RNA interference therapey for acute intermittent porphyria. N Engl J Med 380(6): 549–558, 2019.
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3. Wang B, Rudnick S, Cengia, Bonkovsy HL: Acute hepatic porphyrias: Review and recent progress. Hepatology Communications 3:193−206, 2019.
Points clés
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Les porphyries aiguës se manifestent par des épisodes intermittents de douleur abdominale et de symptômes neurologiques; certains types ont aussi des manifestations cutanées qui sont déclenchées par l'exposition au soleil.
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Les accès ont de nombreux déclencheurs, dont les hormones, les médicaments, les régimes pauvres en calories et en glucides, et l'ingestion d'alcool.
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Les accès comprennent généralement des douleurs abdominales sévères (avec un abdomen non-douloureux) et des vomissements; tout composant du système nerveux central et périphérique peut être affecté, mais une faiblesse musculaire est fréquente.
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Au cours d'une crise, l'urine est souvent brun-rouge.
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Effectuer un test d'urine qualitatif pour le porphobilinogène (PBG) et confirmer un résultat positif avec des mesures quantitatives de l'acide delta-aminolévulinique (ALA) et du porphobilinogène.
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Traiter les crises aiguës par du dextrose oral ou IV et, pour des crises sévères, par l'hème IV.
