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Galactorrhée

Par

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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La galactorrhée se définie par la sécrétion et l'écoulement de lait par la glande mammaire chez un homme ou chez une femme qui n'allaite pas. Elle est généralement due à un adénome hypophysaire secrétant de la prolactine. Le diagnostic étiologique repose sur le dosage de la prolactine et l'imagerie. Le traitement repose sur l'utilisation d'agonistes de la dopamine qui inhibent la production de prolactine et permettent une diminution voir une destruction de l'adénome.

La galactorrhée correspond à la sécrétion de lait. L'écoulement du mamelon en général est traité ailleurs.

Étiologie

La prolactine est produite par les cellules lactotropes qui représentent environ 30% des cellules de l'antéhypophyse. Chez l'être humain, la principale fonction de la prolactine est la stimulation de la production de lait. La prolactine est l'hormone la plus fréquemment produite en excès par les tumeurs hypophysaires.

La galactorrhée est généralement secondaire à un adénome hypophysaire secrétant de la prolactine (prolactinome). Dans la majorité des cas, il s'agit chez la femme de microprolactinomes (< 10 mm de diamètre) et plus rarement de macroadénomes (> 10 mm). La fréquence des micro-adénomes est beaucoup plus faible chez l'homme, peut-être du fait du diagnostic plus tardif dans cette population. Les lésions expansives hypophysaires non fonctionnelles peuvent également augmenter les taux de prolactine en comprimant la tige pituitaire et en réduisant ainsi l'action de la dopamine, un inhibiteur de la prolactine.

L'hyperprolactinémie et la galactorrhée peuvent être également secondaires à la prise de certains médicaments, tels que les phénothiazines et d'autres antipsychotiques, certains antihypertenseurs (en particulier l'alpha-méthyldopa) et les opiacés. L'hypothyroïdie primaire peut occasionner une hyperprolactinémie et une galactorrhée, car l'augmentation de la thyroid-releasing hormone (TRH) stimule la prolactine et la TSH. L'hyperprolactinémie peut être associée à un hypogonadotropisme et à un hypogonadisme probablement par l'inhibition de la libération de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) ou par une action sur les gonadotrophes hypophysaires (voir tableau Causes d'hyperprolactinémie).

Tableau
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Causes d'hyperprolactinémie

Cause

Exemple

Physiologique

Stimulation mammelonnaire chez la femme

Grossesse

Post-partum

Stress

Alimentation

Rapports sexuels chez certaines femmes

Sommeil

Petite enfance (jusqu'à 3 mois)

Troubles hypothalamiques

Tumeurs hypothalamiques

Infiltration hypothalamique non tumorale: sarcoïdose, tuberculose, histiocytose à cellules de Langerhans

Postencéphalite

Galactorrhée idiopathique (anomalie probable de la sécrétion de dopamine)

Traumatisme crânien

Maladies hypophysaires

Adénome de l'hypophyse secrétant de la prolactine

Syndrome de section de la tige pituitaire par compression tumorale

Section de tige pituitaire chirurgicale ou autres

Autres anomalies endocriniennes

Hypothyroïdie primaire

Troubles d'autres systèmes

Maladie du foie

Production ectopique de prolactine: carcinome bronchogénique (non malpighien; pour la plupart à petites cellules indifférenciées)

Hypernéphrome

Lésions de la paroi thoracique

Cicatrices chirurgicales

Traumatisme

Tumeurs

Pharmacologiques

Médicaments antihypertenseurs: resperine, alpha-méthyldopa, labétalol, aténolol, vérapamil, clonidine

Antagonistes H2

Contraceptifs oraux et œstrogènes

Opiacés

Psychotropes, p. ex., phénothiazines, tricycliques et certains autres antidépresseurs, butyrophénones (halopéridol), benzamides (métoclopramide, sulpiride)

Thyrotropin-releasing hormone

D'après des données de Rebar RW: Practical evaluation of hormonal status. Dans Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, edited by SSC Yen and RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Symptomatologie

Une lactation anormale n’est pas quantitativement définie; il s’agit d'une émission de lait par la glande mammaire qui est inappropriée, persistante ou inquiétante pour la patiente. Il s'agit habituellement d'une galactorrhée provoquée par la palpation, un écoulement de lait spontané est plus rare. Le lait est blanc et les globules gras sont visibles à l'examen au microscope. Chez la femme, la galactorrhée s'accompagne souvent d'une aménorrhée ou d'une oligoménorrhée. Les femmes qui présentent une galactorrhée et une aménorrhée ont souvent des signes de carence en œstrogènes dont une dyspareunie et une diminution de la libido, due à une diminution de la libération pulsatile de la LH et de la FSH, secondaires à l'hyperprolactinémie. Cependant, la production d' œstrogènes peut être normale, et des signes d'hyperandrogénie, y compris un hirsutisme, ont été décrits en cas d'hyperprolactinémie. L'hyperprolactinémie peut s'accompagner, outre l'aménorrhée d'autres anomalies du cycle menstruel, tels que des troubles de l'ovulation et un dysfonctionnement du corps jaune.

En cas de prolactinome, les hommes présentent plus souvent des céphalées et des troubles visuels secondaires, que les femmes. Environ 2/3 des hommes ont une perte de libido et des troubles de l'érection.

Diagnostic

  • Taux de prolactine

  • Dosage de la thyroxine (T4) et de la TSH

  • TDM ou IRM

Le diagnostic d'adénome hypophysaire sécrétant de la prolactine, responsable d'une galactorrhée, repose sur la mise en évidence de taux de prolactine élevés (typiquement > 5 fois la normale, parfois beaucoup plus) et une diminution de la taille des lésions en réponse à un traitement médicamenteux. En général, le taux de prolactine est corrélé au volume de l'adénome hypophysaire et il permet de surveiller son évolution. Dans le cas d'une masse pituitaire non fonctionnelle, les taux de prolactine sont généralement non > 3 à 4 fois la normale. L'essai d'un traitement par un agoniste de la dopamine peut permettre de distinguer entre des lésions qui sécrètent de la prolactine et celles qui n'en produisent pas; dans les deux types de lésions, les taux de prolactine diminuent après le traitement, mais les lésions qui sécrètent de la prolactine diminuent de taille, alors que les lésions qui ne fonctionnent pas ne le font pas.

Les taux de gonadotrophine sérique et d'œstradiol sont bas ou dans les limites de la normale chez la femme qui a une hyperprolactinémie et les taux de testostérone peuvent être bas chez l'homme. L'hypothyroïdie primaire est facilement éliminée par l'absence d'élévation de la TSH.

Le diagnostic morphologique des micro-adénomes hypophysaires repose sur la TDM à haute résolution et sur l'IRM. En cas de macroadénomes, l’évaluation du champ visuel est indispensable; elle l'est également chez les patients traités par des médicaments ou simplement surveillés.

Traitement

  • Il est fonction du sexe, de la cause, de la symptomatologie et d'autres éléments

Microadénomes

Le traitement des microprolactinomes est controversé. Une simple surveillance est licite chez les patients asymptomatiques dont les taux de prolactine sont < 100 ng/mL (4348 pmol/L) et l’imagerie par IRM ou TDM est normale ou en cas de micro-adénome; dans ces cas, la prolactine peut se normaliser après quelques années. Les patients qui présentent une hyperprolactinémie doivent être surveillés par une mesure trimestrielle des taux de prolactine et une IRM ou une TDM sellaire annuelle pendant au moins 2 ans de plus. La fréquence des imageries hypophysaires peut ensuite être espacée en cas de stabilité des taux de prolactine.

Les indications du traitement chez la femme comprennent les suivantes

  • Désir de grossesse

  • Aménorrhée ou oligoménorrhée significative (en raison du risque d'ostéoporose)

  • Hirsutisme

  • Libido faible

  • Galactorrhée perturbante

Chez l'homme, la galactorrhée provoque rarement des troubles nécessitant un traitement; les indications de traitement sont les suivantes

  • Hypogonadisme (en raison du risque d'ostéoporose)

  • Troubles de l'érection

  • Libido faible

  • Infertilité perturbante

Le traitement initial repose habituellement sur un agoniste dopaminergique comme la bromocriptine 1,25 à 5 mg par voie orale 2 fois/jour, ou la cabergoline à longue durée d'action 0,25 à 1,0 mg par voie orale 1 ou 2 fois/semaine, qui réduisent les taux de prolactine. La cabergoline est le traitement de prédilection car il est mieux toléré et plus puissant que la bromocriptine. Les femmes qui essaient de devenir enceintes doivent cesser d'utiliser la cabergoline ou la bromocriptine au moment du test de grossesse positif.

Le quinagolide, un dérivé non ergot agoniste de la dopamine, est également une option dans l'hyperprolactinémie. Il est débuté à 25 mcg par voie orale 1 fois/jour et titré sur 7 jours jusqu'à la dose d'entretien habituelle de 75 mcg 1 fois/jour (on peut augmenter chaque semaine par incréments de 75 à 150 mcg jusqu'à une dose maximale de 600 mcg 1 fois/jour). Le quinagolide ne doit pas être utilisé par les femmes qui envisagent une grossesse.

Les femmes qui ont un microadénome et qui sont cliniquement hypo-oestrogéniques ou qui ont des taux bas d' oestradiol, peuvent recevoir des œstrogènes exogènes. Les œstrogènes exogènes sont peu susceptibles de causer une extension tumorale.

Macroadénomes

Le traitement du macroadénome repose sur les agonistes dopaminergiques ou sur la chirurgie, mais seulement après l'évaluation des autres axes hypophysaires et de la radiothérapie. Les agonistes de la dopamine sont généralement le traitement initial de choix et font habituellement fondre la tumeur à prolactine. Les agonistes dopaminergiques ne réduisent pas une tumeur non fonctionnelle qui entraîne une compression de la tige pituitaire, bien que les taux de prolactine diminuent. Si la prolactine baisse et que les signes de compression tumorale s'amendent, aucun autre traitement n'est nécessaire. Cependant, typiquement, les lésions non fonctionnelles, plus grandes, nécessitent un traitement supplémentaire, habituellement chirurgical. En cas d'indication chirurgicale ou d'irradiation, le traitement sera plus simple et les résultats meilleurs si le volume tumoral a pu être réduit au préalable par les agonistes dopaminergiques. Bien que le traitement par agoniste dopaminergique doive habituellement être poursuivi longtemps, certains prolactinomes peuvent disparaître spontanément et peut-être sous l'effet du traitement médicamenteux. Il est parfois possible d'interrompre les agonistes dopaminergiques sans qu'il en résulte une récidive tumorale ou une augmentation de la prolactine; la rémission est cependant plus fréquente en cas de micro-adénomes que de macro-adénomes. La rémission est également plus fréquente après une grossesse.

Il peut être prudent de poursuivre le traitement dopaminergique pendant toute la grossesse, en particulier si la tumeur est invasive ou contiguë au chiasma optique. Pendant la grossesse, environ 30% des macroadénomes augmentent de volume; si les patientes ont des signes cliniques d'expansion tumorale (céphalées et/ou perte du champ visuel) et que l'agrandissement est confirmé par l'IRM, le traitement dopaminergique doit probablement être repris. Les lignes directrices de l'Endocrine Society recommandent d'utiliser la bromocriptine, mais de nombreux experts utilisent la cabergoline, en particulier si elle a été utilisée avant la grossesse - il n'y a aucune preuve d'effets indésirables pour le fœtus ou la mère.

L'utilisation de fortes doses d'agonistes dopaminergiques chez certains patients traités pour une maladie de Parkinson, en particulier de cabergoline et de pergolide, pourrait occasionner des valvulopathies. On ne sait pas si des doses plus faibles d'agonistes dopaminergiques utilisés pour l'hyperprolactinémie augmentent de façon similaire le risque de cardiopathie valvulaire, mais la possibilité doit être discutée avec les patients et une surveillance échocardiographique doit être envisagée. Le risque pourrait être moins important avec la bromocriptine ou la quinagolide. Les agonistes dopaminergiques selon les dosages utilisés pour l'hyperprolactinémie provoquent aussi parfois des changements comportementaux et psychiatriques caractérisés par une augmentation de l'impulsivité et occasionnellement une psychose, ce qui limite leur utilisation chez certains patients.

La radiothérapie est discutée en cas de maladie évolutive et qui ne répond pas aux autres traitements. Après une radiothérapie hypophysaire, un hypopituitarisme peut survenir plusieurs années plus tard. Ce type de traitement nécessite donc une surveillance annuelle de la fonction hypophysaire et de l'imagerie à vie.

Points clés

  • La galactorrhée est une émission de lait par la glande mammaire inappropriée, persistante ou inquiétante pour la patiente.

  • La cause la plus fréquente est une tumeur de l'hypophyse, mais de nombreux médicaments, troubles endocriniens, hypothalamiques ou autres, peuvent être en cause.

  • Mesurer les taux de prolactine et faire une imagerie du système nerveux central pour détecter une tumeur causale.

  • Pour les microprolactinomes, administrer un agoniste de la dopamine en cas de symptômes gênants.

  • Dans le cas des macroadénomes, administrer un agoniste de la dopamine et envisager une ablation chirurgicale ou parfois une radiothérapie.

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