Lorsque des décisions immédiates sont médicalement nécessaires, la doctrine du consentement présumé Consentement informé Le consentement du patient est un préalable avant toute intervention médicale. Cependant, ce consentement n'a souvent pas besoin d'être explicite. Pour les soins d'urgence, le consentement est... en apprendre davantage s'applique. Dans les autres cas, un consentement doit être obtenu.
Enfants
Pour la plupart des décisions médicales non urgentes concernant des mineurs, les soins médicaux ne peuvent être prodigués sans le consentement d'un parent ou d'un tuteur. On ne peut passer outre la décision du tuteur ou du parent que si la justice établit que la décision constitue une négligence ou un abus sur mineur. Dans certains cas, les mineurs peuvent consentir à certains traitements médicamenteux (p. ex., traitement de maladies sexuellement transmissibles, prescriptions à visée de contrôle des naissances, avortement) sans autorisation parentale. La législation et la réglementation de chaque État doivent être consultées.
Adultes
Lorsque les patients adultes sont incapables d'accepter ou de refuser un traitement médical, les professionnels de santé doivent se fier à une personne de confiance (un représentant légal) pour le consentement, à moins qu'un soin d'urgence ne soit nécessaire. Tous les subrogés, nommés par le patient, par des ayants droits par défaut ou par le tribunal, ont l'obligation de respecter les souhaits exprimés par le patient et d'agir dans son intérêt, en tenant compte de ses valeurs, de ses objectifs de soins et de ses souhaits personnels dans la mesure où ils sont connus.
Lorsqu'un adulte a déjà un tuteur nommé par un tribunal et ayant ainsi compétence pour prendre des décisions, le tuteur est le représentant légal. L'ordonnance de tutelle doit être consultée pour déterminer l'étendue de la prise de décision quant aux soins dont jouit le tuteur. Lorsque des patients, qui sont hors d'état d'exprimer leur volonté, ont rédigé une procuration médicale durable, l'agent ou le mandataire nommé par ce document est autorisé à prendre des décisions concernant des soins médicaux dans le cadre du pouvoir qui lui est concédé par le document. Généralement, on peut se baser sur les instructions spécifiques des directives anticipées, les déclarations à l'équipe soignante ou d'autres directives du patient définies lorsqu'il était en état de les exprimer, dans la mesure où le document clarifie ou explique les désirs du patient.
Lorsque la décision d'une personne de confiance ou d'un mandataire ne correspond pas aux instructions des directives anticipées ou aux instructions claires données par le patient, la solution dépend de la marge discrétionnaire laissée à la personne de confiance. Normalement, une procuration médicale durable confère une large marge discrétionnaire à la personne de confiance, ainsi les instructions servent de guide et non d'obligation. Néanmoins, le professionnel de santé doit déterminer si le document donne à la personne de confiance une large marge discrétionnaire au-delà des instructions écrites ou (au contraire) limite la personne de confiance aux instructions écrites. Un avis juridique peut être nécessaire.
Lorsque les patients n'ont pas de représentant légal, les praticiens se fient habituellement au parent le plus proche ou même à un ami proche. Cependant, le champ exact de l'autorité et l'ordre de priorité des représentants admissibles les uns par rapport aux autres varient selon les États. Dans les états où le subrogé pour la prise de décision par défaut fait autorité, la priorité est typiquement donnée à un époux (ou un conjoint de même sexe dans les juridictions qui reconnaissent ce statut), à un enfant adulte, à un parent, à un frère ou une sœur, puis éventuellement à d'autres parents ou un ami proche. Lorsqu'il existe plusieurs personnes de même priorité (p. ex., plusieurs enfants adultes), on préfère un consensus, mais certains États permettent aux professionnels de santé de se fier à la décision de la majorité. Cependant, les dissensions entre les décideurs autorisés méritent d'être approfondies ou bien un comité d'éthique institutionnel ou une ressource similaire peuvent être consultés.
Une telle consultation est également conseillée lorsque la capacité du patient à exprimer sa volonté, l'autorité du représentant ou l'éthique ou l'exactitude légale d'une décision relative à un traitement particulier est incertaine. Si une solution éthiquement et légalement pertinente ne peut être trouvée, les professionnels de santé ou leur institution peuvent demander au tribunal de statuer sur ce point. De nombreux établissements de soins ont les comités d'éthique qui statuent rapidement; la voie judiciaire est traditionnellement plus longue.
Domaine
Le choix du patient n'est pas illimité. Par exemple, les professionnels de santé ne sont pas tenus de fournir des traitements médicalement ou éthiquement inappropriés, tels que ceux qui sont incompatibles avec les normes généralement acceptées en termes de soins. Cependant, il y a parfois des opinions différentes et légitimes concernant ce qui est inapproprié. Considérer qu'un traitement est "futile" n'aide généralement pas si ledit traitement peut affecter les résultats autres que la mortalité ou de morbidité. Les médecins n'ont pas à agir contre leur conscience, mais s'ils ne peuvent accepter une demande, il leur est conseillé de consulter un comité d'éthique. Il peut être de leur responsabilité selon la loi de l'Etat de tenter de transférer un patient à un autre médecin ou à un établissement de soins choisi par le patient.
