Un dispositif de cathéter-sur-fil-guide intégré ou un angiocathéter (cathéter-sur-aiguille) est utilisé pour introduire un cathéter dans l'artère radiale.
L'artère radiale est le site le plus fréquemment utilisé pour le cathétérisme artériel.
Le guidage échographique, lorsqu'un équipement et un personnel formé sont disponibles, est utile dans le cas de la canulation des artères non palpables (p. ex., en raison d'une hypotension ou d'une petite artère).
(Voir aussi Abord vasculaire et Comment effectuer une insertion de cathéter artériel radial guidée par échographie.)
Indications
Chez les patients gravement malades, instables, en particulier en cas de choc et d'insuffisance respiratoire réfractaires ou chez les patients subissant une chirurgie complexe avec des mouvements de liquide ou des pertes de sang:
Mesure continue de la pression artérielle
Mesure répétée des gaz du sang artériel
Prélèvements répétés de sang pour des examens de laboratoire
Contre-indications
Contre-indications absolues:
Une artère qui n'est ni palpable ni détectable par échographie (ne jamais essayer de canuler un site simplement parce que l'artère est supposée être là)
Artère inappropriée (p. ex., fistule de dialyse du même membre, artère thrombosée ou inaccessible, ischémie généralisée des membres)
Débit collatéral insuffisant dû à la circulation de l'artère cubitale
Brûlures du 3e degré
Infection locale au niveau du site d'insertion
Contre-indications relatives:
Coagulopathie (y compris anticoagulation thérapeutique*) ou thrombolyse récente/en cours: l'artère radiale est préférée à l'artère fémorale comme site de canulation artérielle dans ces situations; une pression prolongée (p. ex., 10 minutes ou plus) peut être nécessaire pour arrêter le saignement ou la formation d'hématome au niveau du site.
Distorsion de l'anatomie locale (traumatique ou congénitale)
Antécédents de chirurgie au niveau du site
Ischémie/gangrène distale des membres
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour la fibrillation auriculaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de l'artère radiale, mais ce risque doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est inversée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.
Complications
Les complications comprennent les suivantes:
Hématome
Infection
Lésion de l'artère
Thrombose (due au cathéter lui-même)
Lésions nerveuses
Mauvais positionnement du cathéter
Pour réduire le risque d'infections liées au cathéter, les cathéters artériels radiaux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires, et leurs pansements transparents occlusifs doivent être laissés intacts.
Les complications rares comprennent:
Ischémie et nécrose distale
Pseudo-anévrisme
Fistule artérioveineuse
Plaque de cholestérol (ou athérome)
Embolie aérienne, de fil guide ou de cathéter
L'ischémie de la main est rare, elle peut être due à une thrombose ou à une embolie, à une dissection intimale ou à un spasme artériel. Le flux sanguin collatéral de l'artère cubitale évite habituellement une ischémie importante. Le risque de thrombose artérielle est plus important dans les petites artères (ce qui explique la plus grande incidence chez la femme) et est directement proportionnel à la durée du cathétérisme. L'incidence de thrombose et d'ischémie distale est bien moindre dans le cathétérisme de l'artère fémorale. Les artères occluses se désobstruent presque toujours après retrait du cathéter.
Équipement
Procédure stérile, protection par barrière:
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone-iodée, alcool isopropylique)
Champs, serviettes stériles
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Canulation de l'artère radiale:
Accoudoir, rouleau de gaze et ruban adhésif
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, aiguille de calibre 25, seringue de 3 mL)
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Seringues de 3 mL et de 5 mL
Dispositif de canulation en fonction de l'équipement disponible ou de la préférence de l'opérateur
Dispositif de cathéter et guide intégré; aiguille, guide et cathéter séparés
Angiocathéter veineux périphérique (cathéter sur aiguille), calibre 20 ou 22
Tensiomètre; sac de sérum physiologique IV (500 mL), sac sous pression et cintre; ligne de pression artérielle intégrée ou composants individuels (c'est-à-dire, transducteur de pression, tubulure de ligne artérielle [tubulure de pression non compliant (évite les déformations des ondes de pression)], robinet à 3 voies)
Suture non résorbable (p. ex., nylon 3-0 ou 4-0 ou soie)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
Etre aidé par un ou deux assistants est utile.
Considérations supplémentaires
Le cathétérisme artériel est effectué selon des précautions universelles (barrières) et dans des conditions stériles.
Une tentative infructueuse de canulation de l'artère radiale peut être suivie de tentatives plus proximales, mais seulement si aucun spasme artériel ne se produit et si le pouls radial reste palpable. Si le pouls est perdu, d'autres tentatives de canulation de l'artère, ainsi que de l'artère ulnaire homolatérale, sont interdites.
Si les artères radiales ne peuvent pas être canulées, d'autres sites artériels possibles sont les artères brachiales ou les dorsalis pedis en périphérie et les artères fémorales ou axillaires centralement.
Anatomie importante
L'artère radiale est située près de la peau au niveau de la partie distale du poignet ventrolatéral, juste au niveau médial par rapport à la tête radiale et latéralement par rapport au tendon du flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe).
Positionnement
Positionner le patient confortablement allongé ou couché.
Reposer l'avant-bras du patient en supination et avec le poignet étendu sur le lit ou une table à côté du lit; un soutien sous le poignet peut être utile.
Se tenir debout ou s'asseoir sur le côté du lit de sorte que votre main non dominante soit proximale par rapport au bras dont l'artère doit être canulée; cette position permet par des mouvements naturels de votre main dominante d'insérer le cathéter en direction proximale.
Description étape par étape de la procédure
Palper l'artère radiale en détail avec le bout de l'index de votre main non dominante. Palper, relâcher et déplacer légèrement et systématiquement au-dessus de l'artère, pour repérer précisément l'axe central de l'artère (la zone de pulsation maximale).
Certains cliniciens vérifient la présence du flux de l'artère ulnaire par palpation ou évaluation Doppler pour évaluer la circulation collatérale (1).
Placer en supination l'avant-bras et fixer avec du ruban adhésif à la fois la main et le milieu de l'avant-bras à une planche de bras placée dorsalement, avec un rouleau de gaze placé sous le poignet pour maintenir le poignet en extension modérée.
Préparer l'équipement et le champ stérile
Assembler l'équipement de surveillance de la pression artérielle: placer la poche de sérum physiologique IV dans la poche de pression (non pressurisée), relier la tubulure de pression artérielle à la poche de sérum physiologique et presser l'air résiduel hors du sac dans la ligne. Suspendre le sac, pincer la chambre de goutte à goutte pour qu'elle se remplisse à moitié de liquide et faire passer de la solution à travers la tubulure pour évacuer l'air. Connecter (brancher) le transducteur de pression au moniteur de pression. Placer le transducteur au niveau du cœur (c'est-à-dire, latéralement par rapport à l'intersection de la ligne médio-axillaire et du 4e espace intercostal). Ouvrir le transducteur à l'air, régler le signal du transducteur à zéro sur le moniteur, puis fermer le transducteur à l'air. S'assurer que tout l'air est évacué de la tubulure. Retirer tous les bouchons des orifices ventilation et les remplacer par des bouchons scellés à tous les orifices. Puis pressuriser le sac à 300 mmHg. Tout au long du processus, maintenir la stérilité de tous les points de connexion de la tubulure.
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Tester l'équipement de canulation si vous utilisez un dispositif à cathéter et fil de guidage intégré: faire tourner le cathéter autour de l'aiguille et faire glisser le fil de guidage dans et hors de l'aiguille pour vérifier que le mouvement se fait en douceur.
Reliez la tubulure du transducteur au transducteur de pression artérielle et rincer la tubulure avec une solution physiologique stérile.
Nettoyer la région ventrale du poignet avec une solution antiseptique sur la surface palmaire du radius distal où le pouls radial est palpable.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site.
Mettre un masque et un couvre-tête stériles.
Mettre une blouse et des gants stériles.
Anesthésier le site de canulation
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue (p. ex., 3 mL de lidocaïne à 1% dans une seringue de 3 mL)
Injecter 1 à 2 mL d'anesthésique dans la peau et par voie sous-cutanée le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu. Ne pas faire une bulle sur la peau suffisamment grande au point de gêner la palpation de l'artère radiale.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez l'aiguille de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Insérer l'aiguille dans l'artère
Relocaliser l'artère radiale au niveau du poignet comme décrit précédemment, en utilisant votre main non dominante et continuer la palpation pour guider l'insertion de l'aiguille dans l'artère.
En utilisant votre main dominante, tenir le dispositif de canulation entre votre pouce et votre index. Orienter le biseau de l'aiguille vers le haut.
Insérer le dispositif de canulation avec le biseau de l'aiguille orienté vers le haut directement sur la ligne médiane du pouls radial à au moins 1 cm en proximal du radius distal et l'avancer en direction proximale (céphalique) avec un angle d'environ 30 à 45 degrés dans la peau, pour croiser l'artère.
Avancer régulièrement le dispositif de canulation jusqu'à ce que du sang rouge vif apparaisse dans le réservoir du dispositif, ce qui indique que la pointe de l'aiguille est bien entrée dans la lumière artérielle.
Garder le dispositif immobile à cet endroit.
Si aucun reflux sanguin n'apparaît après l'insertion d'un dispositif intégré de type cathéter-sur-fil à 1 à 2 cm, retirer lentement et progressivement le dispositif. S'il a initialement complètement traversé l'artère, du sang peut maintenant apparaître lorsque la pointe de l'aiguille est retirée, en repassant dans la lumière. Si le sang n'apparaît toujours pas, retirer l'appareil presque à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de l'avancer dans l'artère.
Si aucun reflux sanguin n'apparaît après l'insertion d'un angiocathéter veineux périphérique de 1 à 2 cm, maintenir le cathéter en place et retirer lentement l'aiguille de celui-ci. Du sang rouge vif peut apparaître si la pointe de l'aiguille seule a percé la paroi artérielle profonde. Si du sang rouge vif n'apparaît pas, retirer l'aiguille jusqu'à ce qu'elle soit complètement sortie, puis retirer lentement le cathéter. Si du sang apparaît, arrêter le retrait et essayer d'avancer le cathéter dans l'artère.
En cas de gonflement local rapide, il s'agit d'une extravasation de sang. Mettre fin à la procédure: retirer l'aiguille et utiliser des compresses pour maintenir une pression externe sur la zone pendant 10 minutes ou plus, pour limiter les saignements et la formation d'hématomes.
Évaluer le retour du sang
Placer un carré de gaze sous le dispositif de canulation au niveau du site d'insertion.
Observer le réservoir de l'appareil pour vérifier que le débit sanguin est pulsatile. Si nécessaire, avancer ou retirer légèrement le dispositif jusqu'à ce qu'un flux pulsatile soit évident, ce qui confirme le placement intra-artériel.
Maintenir le dispositif de canulation immobile à cet endroit.
Enfiler le cathéter artériel
Technique intégrée par cathéter sur guide:
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans l'artère. Ne pas forcer sur le fil guide; il doit glisser doucement.
Si le fil-guide rencontre une résistance, il peut être passé dans ou avoir traversé la paroi artérielle. Retirer le dispositif cathéter sur fil, tout ensemble, utiliser des compresses pour appliquer une pression sur la région pendant 10 minutes (pour éviter les saignements et la formation d'hématome) et recommencer au niveau d'un nouveau site d'insertion avec un nouveau dispositif cathéter sur fil.
Tenir fermement l'embase de l'aiguille et faire glisser le cathéter, en faisant un mouvement de torsion, sur l'aiguille et le fil guide, dans l'artère.
Technique d'angiocathéter:
La méthode d'insertion est essentiellement la même que le début d'une perfusion IV dans une veine périphérique.
Diminuer ultérieurement l'angle d'insertion et faire progresser l'angiocathéter de 2 mm supplémentaires pour s'assurer que la pointe du cathéter est dans la lumière. Cette étape est effectuée parce que la pointe de l'aiguille précède légèrement la pointe du cathéter.
Tenir fermement l'embase de l'aiguille et faire glisser le cathéter sur l'aiguille dans l'artère; il doit glisser en douceur.
Si le cathéter rencontre une résistance, retirer lentement l'aiguille suivie du cathéter, en s'arrêtant immédiatement et en essayant de remonter le cathéter si le flux sanguin reprend. Si le cathéter ne peut pas être inséré, le retirer et recommencer. Ne jamais retirer le cathéter par-dessus l'aiguille ou réinsérer l'aiguille dans le cathéter (cela pourrait entraîner le cisaillement de l'extrémité du cathéter dans le patient). De même, ne jamais retirer le fil guide à travers l'aiguille. Utiliser des compresses pendant environ 10 minutes pour appliquer une pression externe sur la zone.
Parfois, le cathéter ne peut pas être avancé bien qu'il soit dans la lumière; essayer d'avancer le cathéter tout en l'irrigant avec le liquide d'une seringue.
Connecter la ligne artérielle
Reliez la tubulure (pré-rincée avec une solution physiologique) à l'embase du cathéter et vérifier l'existence d'une onde de pression artérielle sur l'écran du moniteur.
Panser le site
Utiliser une gaze pour essuyer tout le sang et le liquide du site, en faisant attention à ne pas déranger le cathéter.
Suturer le cathéter au niveau du site d'insertion. Pour éviter une nécrose cutanée, relier des boucles à la peau, puis attacher les sutures à l'embase du cathéter.
Appliquer un pansement occlusif transparent. Des disques imprégnés de chlorhexidine au point d'insertion sont généralement placés avant le pansement.
Enrouler la tubulure artérielle et la coller sur la peau avec un ruban adhésif loin du site d'insertion, pour éviter que la traction accidentelle sur la tubulure ne déloge le cathéter.
Notez la date et l'heure de la canulation sur le pansement.
Avertissements et erreurs fréquents
Ne pas identifier avec soin le centre exact du pouls augmente le risque de rater l'artère.
Faire glisser votre doigt d'un côté à l'autre lorsque vous essayez de localiser le point de pulsation maximale peut donner un résultat imprécis; soulever et repositionner votre doigt latéralement à chaque nouvel emplacement.
Si l'aiguille n'a pas pénétré l'artère lorsque la profondeur appropriée est atteinte, ne pas essayer de repositionner l'aiguille en déplaçant la pointe d'un côté ou de l'autre latéralement; ce mouvement peut léser les tissus. Au lieu de cela, retirer l'aiguille presque à la surface de la peau avant de changer l'angle et la direction d'insertion.
Ne jamais injecter de médicaments dans une artère.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou d'autres situations d'hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Conseils et astuces
Éviter d'appuyer trop fort sur l'artère tout en palpant le pouls pendant l'insertion de l'aiguille; cela peut comprimer l'artère et rendre la canulation plus difficile.
Certaines lignes artérielles sont sensibles à la position du poignet; être attentif aux changements de pression et/ou de la forme d'onde artérielle en cas de mouvement du patient. Le poignet peut devoir être immobilisé dans la position la plus satisfaisante.
Référence
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
