La canulation de l'artère radiale guidée par échographie utilise des ultrasons en temps réel (dynamiques) pour guider la ponction artérielle; un dispositif cathéter-sur-fil-guide intégré ou un angiocathéter (cathéter-sur-aiguille) est utilisé pour introduire un cathéter dans l'artère radiale.
(Voir aussi Accès vasculaire.)
L'artère radiale est le site le plus fréquent de cathétérisme artériel.
Lorsqu'un équipement échographique et un personnel formé sont disponibles, le guidage échographique peut être utile pour canuler les artères non palpables (p. ex., en raison d'une obésité ou d'une artère petite) et augmente le taux de réussite de la canulation de l'artère radiale. Ce sujet se concentrera sur l'utilisation de l'échographie pour guider la canulation artérielle. La procédure de canulation de l'artère radiale est la même que lorsque l'échographie n'est pas utilisée et est décrite en détail dans Comment insérer un cathéter artériel radial.
Indications
Difficulté de localisation de l'artère radiale par la palpation
Contre-indications
Contre-indications absolues:
Aucun
Contre-indications relatives:
Il existe des contre-indications relatives à la canulation de l'artère radiale, mais une fois qu'un site approprié est identifié, il n'y a pas de contre-indications à l'utilisation de l'échographie autre que celle d'un opérateur non formé ou inexpérimenté.
Opérateur échographique non formé ou inexpérimenté
Complications
Aucun
Il existe un certain nombre de complications de la canulation de l'artère radiale, mais celles-ci ne sont pas liées à l'utilisation de l'échographie.
Équipement
En plus des équipements standards nécessaires pour canuler l'artère radiale, les opérateurs auront besoin des éléments suivants:
Appareil à ultrasons à haute fréquence (p. ex., 5 à 10 MHz ou plus élevée), sonde d'échographie linear array (transducteur)
Lubrifiant stérile à base d'eau, sachet à usage unique (préféré à un flacon multi-usage de gel à ultrasons)
Couvre-sonde stérile pour envelopper la sonde et le cordon de la sonde, des élastiques stériles (comme alternative, la sonde peut être placée dans un gant stérile et le cordon enveloppé dans un champ stérile)
Remarque: un assistant sera nécessaire pour aider à placer le gel échographique non stérile sur la sonde lors de la mise en place de la couverture de sonde stérile
Considérations supplémentaires
Le cathétérisme artériel est effectué selon des précautions universelles (barrières) et dans des conditions stériles.
La vue échographique en court axe (coupe transversale) est facile à obtenir et est celle qui permet le mieux d'identifier les veines et les artères et leur orientation les unes par rapport aux autres. Cependant, la vue transversale montre également l'aiguille en coupe (point hyperéchogène [point blanc]); la pointe de l'aiguille ne peut être distinguée que par l'apparition et la disparition du point blanc lorsque le plan d'imagerie passe devant la pointe de l'aiguille.
La vue échographique en axe long (longitudinal, dans le plan) est techniquement plus difficile à obtenir (on doit maintenir la sonde, la veine et l'aiguille dans un même plan), mais l'aiguille entière (y compris la pointe) est imagée en continu, ce qui assure un positionnement intraluminal de précision.
L'étroitesse de l'artère radiale explique la difficulté à obtenir une vue longitudinale.
Anatomie importante
L'artère radiale est située près de la peau au dessus de la partie distale ventrolatérale du poignet, juste médialement par rapport au processus styloïde du radius et latéralement par rapport au tendon du flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe). L'artère pénètre plus profondément dans la partie du poignet et de l'avant-bras la plus proximale.
Positionnement
Positionner le patient confortablement allongé ou couché.
Reposer l'avant-bras du patient en supination et avec le poignet étendu sur le lit ou une table à côté du lit; un soutien sous le poignet peut être utile.
Se tenir debout ou s'asseoir sur le côté du lit de sorte que votre main non dominante soit proximale par rapport au bras dont l'artère doit être canulée; cette position permet par des mouvements naturels de votre main dominante d'insérer le cathéter en direction proximale.
Positionner la console de l'échographe de manière à pouvoir voir à la fois l'écran d'échographie et le site de canulation sans avoir à tourner la tête.
Description étape par étape de la procédure
La procédure de préparation du site et d'insertion et de fixation du cathéter de l'artère radiale est la même qu'en l'absence de guidage échographique et n'est pas décrite ici en détail.
Préparer le dispositif d'échographie et identifier l'artère radiale
Vérifier que l'appareil d'échographie est configuré et fonctionne correctement: régler l'appareil en mode bidimensionnel ou mode B et sélectionner une sonde haute fréquence (linéaire). S'assurer que l'image à l'écran est corrélée à l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la faites bouger. La marque latérale sur la sonde correspond à un point/symbole sur l'écran de l'échographe. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite.
Effectuer une inspection échographique préliminaire (non stérile) de la zone pour déterminer si le site est adapté à la canulation. Utiliser une vue transversale (coupe transversale, axe court) et définir la profondeur jusqu'à ce que le radius soit simplement visualisé au niveau du champ lointain de l'écran (les marqueurs de profondeur sont affichés sur le côté de l'écran). Ajuster le gain sur la console de sorte que les vaisseaux sanguins soient anéchogènes (apparaissant en noir sur l'écran échographique) et que les tissus environnants soient gris. Les artères sont généralement plus petites, à parois épaisses et rondes (plutôt qu'à parois fines et ovoïdes) et sont moins facilement comprimées (en pressant la sonde contre la peau) que les veines. Après avoir identifié l'artère radiale, ajuster la profondeur de sorte qu'elle soit positionnée au niveau du tiers moyen de l'écran.
Utiliser le mode Doppler couleur pour identifier une lumière perméable et le mode Doppler spectral pour identifier le flux sanguin pulsatile dans l'artère.
Certains cliniciens vérifient la présence du flux de l'artère ulnaire par palpation ou évaluation Doppler pour évaluer la circulation collatérale (1).
Placer en supination l'avant-bras et fixer avec du ruban adhésif à la fois la main et le milieu de l'avant-bras à une planche de bras placée dorsalement, avec un rouleau de gaze placé sous le poignet pour maintenir le poignet en extension modérée.
Préparer l'équipement et le champ stérile
Assembler l'équipement de surveillance de la pression artérielle: placer la poche de sérum physiologique IV dans la poche de pression (non pressurisée), relier la tubulure de pression artérielle à la poche de sérum physiologique et presser l'air résiduel hors du sac dans la ligne. Suspendre le sac, pincer la chambre de goutte à goutte pour qu'elle se remplisse à moitié de liquide et faire passer de la solution à travers la tubulure pour évacuer l'air. Connecter (brancher) le transducteur de pression au moniteur de pression. Placer le transducteur au niveau du cœur (c'est-à-dire, latéralement par rapport à l'intersection de la ligne médio-axillaire et du 4e espace intercostal). Ouvrir le transducteur à l'air, régler le signal du transducteur à zéro sur le moniteur, puis fermer le transducteur à l'air. S'assurer que tout l'air est évacué de la tubulure. Retirer tous les bouchons des orifices ventilation et les remplacer par des bouchons scellés à tous les orifices. Puis pressuriser le sac à 300 mmHg. Tout au long du processus, maintenir la stérilité de tous les points de connexion de la tubulure.
Tester l'équipement si vous utilisez un dispositif intégrant cathéter et fil de guidage: faire tourner le cathéter autour de l'aiguille et faire glisser le fil de guidage dans et hors de l'aiguille pour vérifier la fluidité du mouvement.
Nettoyez la zone de peau de la face ventrale du poignet avec une solution antiseptique sur la surface palmaire du radius distal où le pouls radial est palpable
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des serviettes stériles et de grands champs autour du site (les grands champs sont destinés à maintenir la stérilité de la sonde à ultrasons et du cordon).
Mettre un masque et un couvre-tête stériles.
Mettre une blouse et des gants stériles
Placer une protection stérile sur la sonde à ultrasons
Demandez à votre assistant (non stérile) d'appliquer un gel à ultrasons non stérile sur la sonde, puis de tenir la sonde avec la partie au contact de la peau dirigée vers le haut, juste à l'extérieur du champ stérile.
Insérer la main dominante gantée dans le couvre-sonde stérile.
Envelopper le couvercle de la sonde stérile sur la sonde, en saisissant d'abord la sonde avec votre main dominante (couverte) puis en utilisant votre main non dominante dérouler le couvercle stérile le long de la sonde et du câble de la sonde. Ne touchez pas le cordon non protégé et ne le laissez pas toucher le champ stérile lorsque vous dérouler la protection.
Tirer fermement le couvercle de la sonde qui va au contact de la peau pour éliminer toutes les bulles d'air.
Enrouler des élastiques stériles autour de la sonde pour maintenir la protection en place. La sonde peut maintenant reposer sur les champs stériles.
Anesthésier le site de canulation
Appliquer un gel échographique stérile sur la partie (protégée) de la sonde au contact de la peau.
Le guidage par ultrasons peut être utilisé pour l'injection de lidocaïne pour éviter une ponction vasculaire.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue (p. ex., 3 mL de lidocaïne à 1% dans une seringue de 3 mL)
Injecter 1 à 2 mL d'anesthésique dans la peau et par voie sous-cutanée le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez l'aiguille de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Insérer l'aiguille dans l'artère radiale sous guidage échographique
En utilisant votre main non dominante, placer la sonde sur la peau, toujours proximalement par rapport au point d'insertion de l'aiguille prévu.
Toujours maintenir une visualisation par ultrasons de la pointe de l'aiguille pendant l'insertion.
Obtenir une image transversale optimale de l'artère radiale dans l'avant-bras distal et positionner l'artère au centre de l'écran.
Tenir le dispositif de canulation entre le pouce et l'index de votre main dominante.
Orienter le biseau de l'aiguille vers le haut.
Initialement, faites glisser légèrement la sonde à ultrasons distalement à partir du site d'entrée de l'artère cible pour guider l'aiguille du site d'insertion de la peau vers l'artère ciblée en proximalement. Diriger l'aiguille à un angle d'environ 30 à 45 degrés dans la peau et vers le milieu de la sonde. Maintenir l'aiguille immobile une fois la peau perforée. Faire bouger la sonde à ultrasons pour identifier la pointe de l'aiguille. L'aiguille est hyperéchogène (apparaît comme un point blanc sur l'écran échographique en vue transversale).
Faire avancer le dispositif de canulation. Vous préférerez peut-être maintenir la vue transversale tout au long de la canulation. Faites bouger légèrement la sonde d'avant en arrière en avançant l'aiguille pour réidentifier continuellement la pointe de l'aiguille (le point blanc qui disparait/réapparait) lorsque vous bougez la sonde. Ou bien, vous pouvez préférer passer à la vue longitudinale (grand axe) (montrée sur la vidéo) pour voir l'aiguille et l'artère dans le sens de la longueur. Tourner la sonde de 90 degrés et maintenir des images longitudinales complètes (dans le plan) de l'aiguille (y compris la pointe) et de l'artère.
Avancer le dispositif de canulation dans l'artère. Lorsque le dispositif de canulation se rapproche de l'artère, diminuer l'angle d'insertion de sorte que la pointe de l'aiguille pénètre avec autant de contrôle que possible et avec un angle plus faible par rapport à l'artère. Vous devez voir l'aiguille en retrait de la paroi artérielle superficielle, puis percer la paroi pour entrer dans la lumière. L'apparition simultanée de sang pulsatile rouge vif dans le réservoir de l'appareil confirme la mise en place intra-artérielle.
Garder le dispositif de canulation stationnaire à cet endroit.
Si aucun reflux sanguin n'apparaît après l'insertion d'un dispositif intégré de type cathéter-sur-fil à 1 à 2 cm, retirer lentement et progressivement le dispositif. S'il a initialement complètement traversé l'artère, du sang peut maintenant apparaître lorsque la pointe de l'aiguille est retirée, en repassant dans la lumière. Si le sang n'apparaît toujours pas, retirer l'appareil presque à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de l'avancer dans l'artère.
Si aucun reflux sanguin n'apparaît après l'insertion d'un angiocathéter veineux périphérique de 1 à 2 cm, maintenir le cathéter en place et retirer lentement l'aiguille de celui-ci. Du sang rouge vif peut apparaître si la pointe de l'aiguille seule a percé la paroi artérielle profonde. Si du sang rouge vif n'apparaît pas, retirer l'aiguille jusqu'à ce qu'elle soit complètement sortie, puis retirer lentement le cathéter. Si du sang apparaît, arrêter le retrait et essayer d'avancer le cathéter dans l'artère.
En cas de gonflement local rapide, il s'agit d'une extravasation de sang. Mettre fin à la procédure: retirer l'aiguille et utiliser des compresses pour maintenir une pression externe sur la zone pendant 10 minutes ou plus pour limiter les saignements et la formation d'hématomes.
Évaluer le retour du sang
Placer un carré de gaze sous le dispositif de canulation au niveau du site d'insertion.
Observer le réservoir de l'appareil pour vérifier que le débit sanguin est pulsatile. Si nécessaire, avancer ou retirer légèrement le dispositif jusqu'à ce qu'un flux pulsatile soit évident, ce qui confirme le placement intra-artériel.
Maintenir le dispositif de canulation immobile à cet endroit.
Enfiler le cathéter artériel
Technique intégrée par cathéter sur guide:
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans l'artère. Ne pas forcer sur le fil guide; il doit glisser doucement.
Si le fil-guide rencontre une résistance, il peut être passé dans ou avoir traversé la paroi artérielle. Retirer le dispositif cathéter sur fil, tout ensemble, utiliser des compresses pour appliquer une pression sur la région pendant 10 minutes (pour éviter les saignements et la formation d'hématome) et recommencer au niveau d'un nouveau site d'insertion avec un nouveau dispositif cathéter sur fil.
Tenir fermement l'embase de l'aiguille et faire glisser le cathéter, en faisant un mouvement de torsion, sur l'aiguille et le fil guide, dans l'artère.
Technique d'angiocathéter:
La méthode d'insertion est essentiellement la même que le début d'une perfusion IV dans une veine périphérique.
Diminuer ultérieurement l'angle d'insertion et faire progresser l'angiocathéter de 2 mm supplémentaires pour s'assurer que la pointe du cathéter est dans la lumière. Cette étape est effectuée parce que la pointe de l'aiguille précède légèrement la pointe du cathéter.
Tenir fermement l'embase de l'aiguille et faire glisser le cathéter sur l'aiguille dans l'artère; il doit glisser en douceur.
Si le cathéter rencontre une résistance, retirer lentement l'aiguille suivie du cathéter, en s'arrêtant immédiatement et en essayant de remonter le cathéter si le flux sanguin reprend. Si le cathéter ne peut pas être inséré, le retirer et recommencer. Ne jamais retirer le cathéter par-dessus l'aiguille ou réinsérer l'aiguille dans le cathéter (cela pourrait entraîner le cisaillement de l'extrémité du cathéter dans le patient). De même, ne jamais retirer le fil guide à travers l'aiguille. Utiliser des compresses pendant environ 10 minutes pour appliquer une pression externe sur la zone.
Parfois, le cathéter ne peut pas être avancé bien qu'il soit dans la lumière; essayer d'avancer le cathéter tout en l'irrigant avec le liquide d'une seringue.
Connecter la ligne artérielle
Reliez la tubulure (pré-rincée avec une solution physiologique) à l'embase du cathéter et vérifier l'existence d'une onde de pression artérielle sur l'écran du moniteur.
Panser le site
Utiliser une gaze pour essuyer tout le sang et le liquide du site, en faisant attention à ne pas déranger le cathéter.
Suturer le cathéter au niveau du site d'insertion. Pour éviter une nécrose cutanée, relier des boucles à la peau, puis attacher les sutures à l'embase du cathéter.
Appliquer un pansement occlusif transparent. Des disques imprégnés de chlorhexidine au point d'insertion sont généralement placés avant le pansement.
Enrouler la tubulure artérielle et la coller sur la peau avec un ruban adhésif loin du site d'insertion, pour éviter que la traction accidentelle sur la tubulure ne déloge le cathéter.
Notez la date et l'heure de la canulation sur le pansement.
Avertissements et erreurs fréquents
Une fois que l'aiguille a perforé la peau, il n'est plus utile d'inspecter le poignet. Au lieu de cela, regarder l'écran de l'échographe et déplacer la sonde en recherchant la pointe de l'aiguille.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou d'autres situations d'hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Si l'aiguille n'a pas pénétré l'artère lorsque la profondeur appropriée est atteinte, ne pas essayer de repositionner l'aiguille en déplaçant la pointe d'un côté ou de l'autre latéralement; ce mouvement peut léser les tissus. Au lieu de cela, retirer l'aiguille presque à la surface de la peau avant de changer l'angle et la direction d'insertion.
Ne jamais injecter de médicaments dans une artère.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou d'autres situations d'hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Conseils et astuces
Il est prudent de confirmer le positionnement par une imagerie de toute la longueur du cathéter à l'intérieur de l'artère radiale avant de suturer le cathéter en place.
Sans assistant, recouvrir le panneau de contrôle de l'échographe d'une gaine stérile transparente pour permettre le fonctionnement de la machine pendant la procédure.
Référence
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
