Un patient sans pouls et en apnée ou sévèrement obnubilé, peut (et doit) être intubé sans assistance pharmacologique. Les autres patients reçoivent une prémédication par des sédatifs et des médicaments paralysants destinés à favoriser l'intubation et à minimiser la gêne (dénommée intubation à séquence rapide).
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Prétraitement avant intubation
Le prétraitement comprend généralement
Oxygène à 100%
Lidocaïne et/ou fentanyl
Parfois, atropine et/ou un inhibiteur calcique
Si le temps disponible est suffisant, les patients doivent être placés dans de l'oxygène à 100% pendant 3 à 5 min; cette mesure peut maintenir une oxygénation satisfaisante chez les patients auparavant en bonne santé pendant un temps pouvant aller jusqu'à 8 min. La ventilation non invasive ou la canule nasale à haut débit peuvent être utilisées pour faciliter la pré-oxygénation (1). Même chez les patients apnéiques, il a été démontré qu'une telle pré-oxygénation améliorait la saturation artérielle en oxygène et prolongeait la période d'apnée en sécurité (2). Cependant, les besoins en oxygène et les temps d'apnée sûrs sont très dépendants de la fréquence cardiaque, de la fonction pulmonaire, de la numération des globules rouges et de nombreux autres facteurs métaboliques.
La laryngoscopie peut stimuler la toux et entraîner une réponse à médiation sympathique avec augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et parfois de la pression intracrânienne. Si le temps le permet, certains praticiens donnent de la lidocaïne 1,5 mg/kg IV 1 à 2 min avant la sédation et la paralysie pour diminuer la toux et éventuellement pour diminuer la réponse pressionnelle sympathique, bien que les preuves de l'intérêt soient limitées. Le fentanyl (p. ex., 3 à 5 mcg/kg IV), également administré 1 à 2 minutes avant l'intubation, peut également atténuer l'augmentation de la réponse pressionnelle à médiation sympathique.
Les enfants et les adolescents font souvent une réaction vagale (bradycardie importante) en réponse à l'intubation; on leur administre donc de l'atropine 0,02 mg/kg IV (minimum: 0,1 mg chez le nourrisson, 0,5 mg chez l'enfant et l'adolescent), dans le même temps.
Certains donnent des doses filées de bloqueurs neuromusculaires (curarisants), tels que le vécuronium 0,01 mg/kg IV, chez le patient de > 4 ans pour éviter les fasciculations musculaires provoquées par des doses pleines de succinylcholine. Les fasciculations peuvent entraîner des douleurs musculaires au réveil et provoquer une hyperkaliémie transitoire; cependant, le bénéfice d'un tel prétraitement est peu clair.
Sédation et analgésie pour l'intubation
La laryngoscopie et l'intubation sont des procédures inconfortables; ainsi, un traitement IV d'action rapide à effet sédatif et/ou antalgique, est obligatoire juste avant ces gestes.
L'étomidate 0,3 mg/kg IV, un hypnotique non barbiturique, peut constituer un traitement de choix.
Le fentanyl 5 mcg/kg IV (2 à 5 mcg/kg chez l'enfant) est également efficace et ne provoque pas de dépression cardiovasculaire. NOTE: cette dose est plus élevée que la dose analgésique et doit être réduite si elle est utilisée en association avec un sédatif-hypnotique, p. ex., propofol ou étomidate. Le fentanyl est un opiacé et a donc des propriétés analgésiques ainsi que sédatives. Cependant, à des posologies plus élevées, une rigidité de la paroi thoracique peut survenir.
La kétamine 1 à 2 mg/kg IV est un anesthésique dissociatif qui a des propriétés cardiostimulantes. Elle est généralement bien tolérée mais peut parfois entraîner des hallucinations ou un comportement étrange au réveil. Ces effets indésirables peuvent être traités par de faibles doses de benzodiazépines prophylactiques.
Le propofol, un sédatif amnésiant, est couramment utilisé pour l'induction à des doses de 1,5 à 3 mg/kg IV, mais peut provoquer une dépression cardiovasculaire entraînant une hypotension.
Le thiopental 3 à 4 mg/kg IV et le méthohexital 1 à 2 mg/kg IV ont tendance à favoriser l'hypotension et sont moins utilisés.
Médicaments paralysants pour l'intubation
Le relâchement des muscles squelettiques par des bloqueurs neuromusculaires (curarisants) IV facilite nettement l'intubation.
La succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg chez le nourrisson), un bloqueur neuromusculaire (curarisant) dépolarisant, a le début d'action le plus rapide (30 s à 1 min) et la durée d'action la plus courte (3 à 5 min). Elle doit être évitée en cas de brûlures, de lésions musculaires par écrasement datant de > 1 à 2 jours, de traumatisme de la moelle épinière, de maladie neuromusculaire, d'insuffisance rénale et parfois de plaie oculaire pénétrante. Environ 1/15 000 enfants (et très peu d'adultes) ont une prédisposition génétique à l'hyperthermie maligne due à la succinylcholine. La succinylcholine doit toujours être administrée avec de l'atropine chez l'enfant car une bradycardie importante peut survenir.
Les bloqueurs neuromusculaires (curarisants) non dépolarisants ont une durée d'action plus longue (> 30 min) mais ont aussi un début d'action moins précoce sauf si l'on utilise des hautes doses susceptibles de prolonger la paralysie de manière importante. Ces médicaments comprennent l'atracurium 0,5 mg/kg, le mivacurium 0,15 mg/kg, le rocuronium 1,0 mg/kg et le vécuronium 0,1 à 0,2 mg/kg, sous la forme d'une injection en 60 s.
Anesthésie locale pour l'intubation
L'intubation d'un patient éveillé (typiquement non effectuée sur un enfant) nécessite une anesthésie du nez ou du pharynx. Une préparation disponible dans le commerce de benzocaïne, de tétracaïne, de butyl aminobenzoate (butamben) et de benzalkonium en aérosol est fréquemment utilisée. En alternative, de la lidocaïne à 4% peut être nébulisée et inhalée via un masque facial. La prudence est de mise lorsque la benzocaïne est utilisée car elle peut provoquer une méthémoglobinémie.
Sédation et analgésie post-intubation
Les médicaments appropriés doivent également être immédiatement disponibles pour la sédation et l'analgésie post-intubation. Des associations d'opiacés et de benzodiazépines (p. ex., fentanyl et midazolam) peuvent être rapidement administrées en bolus. Une perfusion continue de sédatifs tels que le propofol ou la dexmédétomidine peut également être utilisée. Après l'intubation et la réanimation initiales, les lignes directrices de pratique clinique recommandent l'utilisation d'une sédation légère (plutôt qu'une sédation profonde) chez les patients adultes gravement malades et recommandent l'utilisation du propofol ou du dexmédétomidine plutôt que des benzodiazépines. Les benzodiazépines provoquent une incidence plus élevée de syndrome confusionnel (3).
Références générales
1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
