Malgré la réanimation cardiorespiratoire, la mortalité par arrêt cardiaque à l'extérieur de l'hôpital varie, d'environ 90% chez le nourrisson et chez l’enfant. La mortalité par arrêt cardiaque à l'hôpital chez les nourrissons et les enfants est d'environ 65%. La mortalité atteint presque 20-25% en cas d’arrêt respiratoire seul. L'évolution neurologique est souvent gravement invalidante.
Les protocoles de réanimation pédiatrique sont différents pour les nourrissons et les enfants. Les lignes directrices concernant les nourrissons s'appliquent à ceux de < 1 an et les protocoles de l'enfant sont utilisés à partir de l'âge de 1 an jusqu'à un poids de 55 kg ou à la présence de signes de puberté (définis comme l'apparition de seins chez les femmes et de poils axillaires chez les hommes). Les protocoles de réanimation adultes s'appliquent aux enfants qui ont atteint l'âge de la puberté ou aux enfants pesant > 55 kg. Environ 50 à 65% des enfants nécessitant une réanimation cardiorespiratoire ont < 1 an; parmi ceux-ci, la plupart ont < 6 mois.
La réanimation néonatale utilisée pendant la période périnatale immédiate est décrite ailleurs. Environ 6% des nouveau-nés nécessitent une réanimation à la naissance; l'incidence augmente significativement si le poids de naissance est < 1500 g.
Des lignes directrices de résultats normalisés doivent être suivies dans la présentation des résultats de la réanimation cardiorespiratoire chez les enfants; p. ex., la modified Pittsburgh Outcome Categories Scale reflète la performance cérébrale et globale (voir tableau Échelle de performance cérébrale pédiatrique).
Les Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association sont suivis (voir tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les nourrissons et les enfants pour les professionnels de santé). Pour le protocole après qu'un nourrisson ou un enfant se soit effondré suite à un possible arrêt cardiaque, voir figure Soins cardiaques pédiatriques d'urgence.
Une fois la réanimation cardiorespiratoire débutée, la défibrillation et l'identification du rythme cardiaque sous-jacent sont effectuées.
Soins cardiaques pédiatriques d'urgence
*Si un nombre suffisant de personnels qualifiés est disponible, l'évaluation du patient, la réanimation cardiorespiratoire et l'activation du système d'intervention d'urgence doivent avoir lieu simultanément. |
Basé sur le Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de l'American Heart Association. |
Principales différences entre la réanimation cardiorespiratoire chez l'enfant et l'adulte
Pré-arrêt
Une bradycardie chez un enfant en état de choc est un signe annonciateur d'arrêt cardiaque imminent. Les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants ont tendance à être bradycardes du fait de l'hypoxémie, alors que les enfants plus âgés réagissent initialement plutôt en tachycardie. Un nourrisson ou un enfant ayant une fréquence cardiaque < 60/min et des signes de mauvaise perfusion sans amélioration par l'assistance respiratoire doit bénéficier d'un massage cardiaque (voir figure Compression thoracique). Une bradycardie en rapport avec un bloc intra-cardiaque est inhabituelle.
Compressions thoraciques
Au cours des compressions thoraciques chez les nourrissons et les enfants (avant l'âge de la puberté ou de < 55 kg), le thorax doit être déprimé d'un tiers du diamètre antéropostérieur. Cela mesure environ 4 à 5 cm. Chez l'adolescent ou l'enfant de> 55 kg, la profondeur de compression recommandée est la même que chez l'adulte, c'est-à-dire, de 5 à 6 cm (voir aussi compressions thoraciques chez l'adulte).
La méthode de compression thoracique est également différente chez les nourrissons et les enfants et est illustrée ci-dessous. Le rythme de compression chez les nourrissons et les enfants est similaire à celui des adultes à 100 à 120 compressions/min.
Compression thoracique chez les nourrissons et les enfants
A: lorsque 2 sauveteurs sont présents, le positionnement des pouces l'un à côté de l'autre pour le massage cardiaque est préférable chez les nouveau-nés et les nourrissons dont le thorax peut être encerclé. Les pouces doivent se superposer s'ils sont utilisés chez de tout petits nouveau-nés. B: les sauveteurs solitaires peuvent utiliser 2 doigts pour les compressions chez le nourrisson. Les doigts doivent être maintenus dans une position verticale pendant le massage. Chez les nouveau-nés, cette technique entraînera une position trop basse, c'est-à-dire, au niveau ou au-dessous de la xyphoïde; la position correcte est juste en dessous de la ligne bimamelonnaire. C: position des mains pour le massage cardiaque chez un enfant. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Médicaments
Après oxygénation et ventilation efficaces, l'adrénaline est le médicament de choix (voir Médicaments de première intention) et doit être administrée dès que possible après l'établissement de l'accès intraveineux (IV) ou intraosseux (IO). La dose d'adrénaline est de 0,01 mg/kg IV et peut être répétée toutes les 3 à 5 min. Les lignes directrices actuelles recommandent la pose immédiate d'une voie intra-osseuse et l'administration d'adrénaline en cas de rythmes non choquables, car des preuves récentes indiquent que la restauration de la circulation spontanée et le taux de survie chez les enfants sont corrélés avec la vitesse à laquelle la première dose d'adrénaline est reçue.
L'amiodarone 5 mg/kg IV en bolus peut être employée si la défibrillation échoue après injection d'adrénaline On peut répéter cette dose jusqu'à 2 fois dans la fibrillation ventriculaire réfractaire (FV) ou dans la tachycardie ventriculaire sans pouls (TV). Si l'amiodarone n'est pas disponible, la lidocaïne peut être administrée avec une dose de charge de 1 mg/kg IV suivie d'une perfusion d'entretien de 20 à 50 mcg/kg/min. Il n'a pas été démontré que l'amiodarone ni la lidocaïne amélioraient la survie à la sortie de l'hôpital.
Pression artérielle
La pression artérielle doit être mesurée avec un brassard de taille adéquate mais la surveillance directe de la pression artérielle de manière invasive est obligatoire chez l'enfant gravement atteint.
La pression artérielle variant avec l'âge, une règle facile pour mémoriser la limite inférieure normale de la pression systolique (< 5e percentile) selon l'âge est la suivante:
< 1 mois: 60 mmHg
1 mois à 1 an: 70 mmHg
> 1 an: 70 + (2 × âge en année)
Ainsi, chez un enfant âgé de 5 ans, une hypotension est définie par une pression artérielle < 80 mmHg (70+ [2 × 5]). Il importe de noter que les enfants maintiennent leur pression artérielle plus longtemps du fait de mécanismes compensateurs plus puissants (augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la résistance vasculaire systémique). Lorsqu'une hypotension apparaît, un arrêt cardiorespiratoire peut se produire très rapidement. On doit s'efforcer de débuter le traitement dès l'apparition des signes de choc (p. ex., augmentation de la fréquence cardiaque, extrémités froides, temps de recoloration > 2 s, pouls périphérique faible) avant que l'hypotension n'apparaisse.
Équipement et environnement
La taille de l'équipement, la posologie du médicament et les paramètres de réanimation cardiorespiratoire varient selon l'âge et le poids du patient (voir tableaux Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé, Médicaments de réanimation chez le nourrisson et l'enfant, et Guide de réanimation pédiatrique). Les équipements de taille variable comprennent des palettes de défibrillation ou des électrodes, des masques, des ballons, des canules, des lames de laryngoscope, des sondes d'intubation endotrachéales, des cathéters d'aspiration. Le poids doit être mesuré plutôt qu’estimé; des mètres rubans, disponibles dans le commerce, calibrés pour donner un poids standard en fonction de la taille, peuvent constituer une alternative. Certains rubans sont imprimés avec la posologie de médicament recommandée et la taille de l'équipement en fonction de chaque poids. Les posologies doivent être arrondies vers le bas; p. ex., un enfant de 2½ ans doit recevoir la dose pour un enfant de 2 ans.
Gestion de la température
Les nourrissons et les enfants sont plus sujets aux déperditions caloriques car leur surface corporelle est plus importante par rapport à leur poids et parce que leur tissu sous-cutané est moins important. Un environnement thermique neutre est crucial au cours de la réanimation cardiorespiratoire et de la post-réanimation. L'hypothermie avec une température centrale < 35° C rend la réanimation plus difficile.
Chez les enfants comateux réanimés à la suite d'un arrêt cardiaque à l'hôpital et à l'extérieur de l'hôpital, les recommandations récentes de l'American Heart Association et de l'American Association of Pediatrics sont d'une hypothermie thérapeutique (32 à 36° C) ou d'une normothermie (36 à 37,5° C; 1, 2). La fièvre doit être traitée de manière vigoureuse.
Voies respiratoires et ventilation
L'anatomie des voies respiratoires supérieures est différente chez l'enfant. La tête est proéminente, le visage, le maxillaire inférieur et les narines sont étroits et le cou relativement court. La langue est grande proportionnellement à la bouche, le larynx est situé plus haut dans le cou et plus incliné en avant. L'épiglotte est longue et la partie la plus étroite de la trachée est au-dessous des cordes vocales au niveau de l'anneau cricoïde, permettant l'utilisation de sondes d'intubation sans ballonnet. Chez le jeune enfant, une lame de laryngoscope droite permet généralement une meilleure visualisation des cordes vocales qu'une lame courbe, car le larynx est plus en avant et l'épiglotte est plus atone et redondante. Les données actuelles disponibles ne sont pas en faveur d'une amélioration des résultats des interventions respiratoires avancées par rapport à la ventilation au masque chez les nourrissons et les enfants lors d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier.
En l'absence de voie aérienne chez les nourrissons et les enfants que l'on réanime, le rapport compression/ventilation recommandé est de 30:2 si un seul sauveteur est présent et de 15:2 si plus d'un sauveteur est présent. Cette recommandation est en opposition avec celles des adultes chez qui le rapport compression/ventilation est toujours de 30:2 et est indépendant du nombre de sauveteurs.
Avec une voie respiratoire avancée en place, les lignes directrices de 2020 de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) sur la réanimation des arrêts cardiaques pédiatriques recommandent une ventilation de 20 à 30 respirations par minute (avec la fréquence la plus rapide chez les nourrissons, 2). Cependant, cette recommandation révisée est basée sur une étude des patients hospitalisés et reste controversée en situation préhospitalière. De nombreux chercheurs en soins préhospitaliers pédiatriques continuent de conseiller une fréquence de ventilation de 10 respirations par minute.
Défibrillation
Dans l'asystolie, l'atropine et l'électrostimulation cardiaque ne sont pas utilisées.
Fibrillation ventriculaire (VF) et tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls se produisent dans environ 15 à 20% des arrêts cardiaques pédiatriques. La vasopressine n'est pas indiquée. Si on effectue une défibrillation, l’énergie absolue est moindre que celle des adultes; l'onde peut être biphasique (préférable) ou monophasique. Pour chaque forme d’onde, la dose recommandée est 2 joules/kg pour le premier choc, augmentée à 4 joules/kg pour les tentatives ultérieures (si nécessaires voir défibrillation chez l'adulte). La dose maximale recommandée est de 10 joules/kg ou la dose maximale pour adultes (200 joules pour un défibrillateur biphasique et 360 joules pour un défibrillateur monophasique).
Les défibrillateurs externes automatisés avec des câbles adultes peuvent être utilisés chez les enfants, mais un défibrillateur externe automatisé avec des câbles pédiatriques (choc biphasique maximum de 50 joules) est préférable chez les enfants de moins de 8 ans. Les lignes directrices actuelles recommandent la défibrillation manuelle si possible chez les patients pédiatriques, mais un défibrillateur automatique externe (avec ou sans câbles pédiatriques) peut être utilisé si un défibrillateur manuel n'est pas immédiatement disponible (2). Pour le placement des plaques, voir la défibrillation chez l'adulte.
Références pour le traitement
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: ces lignes directrices de réanimation cardiorespiratoire et de soins cardiovasculaires d'urgence sont basées sur la revue la plus récente de la science, des protocoles et de l'éducation du domaine de la réanimation.
