Un traitement médicamenteux immédiat est généralement débuté (associé à des modifications de style de vie) chez les enfants atteints de
Hypertension symptomatique de tout stade ou niveau
Stade 1 de l'hypertension avec tout signe de dysfonctionnement ou de lésions des organes
Hypertension de stade 2, même avec un facteur de risque évident et modifiable (p. ex., obésité), qui doit être traitée pendant que la pression artérielle est contrôlée
Tout stade de l'HTA en cas de maladie rénale chronique, de diabète ou de maladie cardiaque
Chez l'enfant présentant une hypertension normale ou limite ou une hypertension de stade 1 sans symptôme ou un dysfonctionnement des organes finaux, des changements de style de vie sont initiés et si ceux-ci n'abaissent pas suffisamment la PA dans les 6 mois, un traitement médicamenteux sera nécessaire (1).
Généralement, le traitement médicamenteux doit commencer par un seul médicament à la limite inférieure de sa posologie et augmenté toutes les 1 à 4 semaines jusqu'à ce que la PA soit contrôlée, que la limite supérieure de la posologie soit approchée ou que des effets indésirables se produisent qui affectent l'utilisation du médicament. À ce stade, si l'objectif de PA n'a pas été atteint, un deuxième médicament peut être ajouté et titré comme avec le médicament initial. Les classes de médicaments oraux utilisés pour traiter l'hypertension comprennent
Modificateurs adrénergiques (bêta et alpha-antagonistes, alpha-2-agonistes, bêta-bloqueurs)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
La thérapie orale en cas d'hypertension persistante chez l'enfant, doit généralement commencer par un inhibiteur de l'ECA ou un inhibiteur calcique. (Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont tout aussi efficaces et ne provoquent pas de toux, mais il existe plus de données chez les enfants sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA.) Les deux classes de médicaments peuvent être administrées en une seule dose quotidienne et semblent être tout aussi efficaces. Les inhibiteurs de l'ECA doivent être utilisés en cas de maladie rénale chronique ou de diabète, car ces médicaments peuvent également protéger les reins. Les inhibiteurs calciques doivent être utilisés chez les filles en période de menstruation en cas de risque de grossesse parce que les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont des effets importants sur le fœtus. Les inhibiteurs calciques n'ont pas non plus d'effet significatif sur la chimie du sang. Les diurétiques thiazidiques ont été utilisés comme traitement initial, mais l'apport en sel chez les adolescents est habituellement si élevé qu'ils sont rarement efficaces.
Si le traitement initial par un seul médicament ne permet pas d'obtenir la PA cible, un deuxième médicament doit être ajouté. Si le premier médicament est un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, les diurétiques thiazidiques ont prouvé leur efficacité en tant que second médicament, mais un inhibiteur calcique pourrait être ajouté à la place. Si le premier médicament est un inhibiteur calcique, alors un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est habituellement considéré comme un second médicament, mais en cas de risque de grossesse, ils doivent être évités et un diurétique thiazidique ou un autre médicament peuvent être essayés à la place. Si un diurétique thiazidique est utilisé, la chlorthalidone est idéale car elle peut être administrée 1 fois/jour. Sauf dans des conditions particulières, les vasodilatateurs et les alpha- et bêta-bloqueurs sont des médicaments de 3e ligne, qui, si nécessaire, doivent être utilisés après consultation d'un spécialiste.
De nombreux antihypertenseurs peuvent être obtenus ou préparés sous forme de suspensions orales chez l'enfant qui ne peut pas prendre de pilules ou de gélules et lorsque des doses non standards sont nécessaires.
Références générales
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Modificateurs adrénergiques
Les modificateurs adrénergiques comprennent les alpha-2-agonistes centraux, les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques et les antagonistes adrénergiques périphériques non sélectifs (voir tableau Agents adrénergiques oraux dans l'hypertension chez les enfants).
Les alpha-2-agonistes (p. ex., clonidine) stimulent les récepteurs alpha-2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d’autres antihypertenseurs d’entraîner une sécheresse de bouche, une somnolence ou une dépression; ils ne sont plus largement utilisés. La clonidine peut être appliquée en patch par voie transdermique à raison d’1 fois/semaine; sous cette forme, elle peut être utile chez les patients non coopérants.
Les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés en première intention dans le traitement de l'HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
Les inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA oraux dans l'hypertension chez l'enfant) abaissent la pression artérielle en inhibant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II d'une part et la dégradation de la bradykinine d'autre part, ce qui a pour effet de diminuer la résistance vasculaire périphérique sans entraîner de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la pression artérielle chez un grand nombre de patients hypertendus et cela indépendamment de l'activité rénine plasmatique. Ces produits permettant une protection rénale, ce sont les médicaments de choix en cas de diabète, et chez les enfants hypertendus présentant de nombreux types de troubles rénaux.
Une toux sèche, irritative, est l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté (beaucoup moins fréquent chez l'enfant que chez le patient plus âgé), mais l'œdème de Quincke est le plus grave et peut être fatal s'il atteint l'oropharynx. L'œdème de Quincke est plus fréquent chez les Noirs et chez les fumeurs. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent augmenter la kaliémie et la créatininémie, en particulier en cas de maladie rénale chronique, de prise de diurétiques épargneurs du potassium, de suppléments de potassium ou d'AINS. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse et doivent être utilisés avec prudence chez les adolescentes à risque de grossesse. En cas de troubles rénaux provoquant un dysfonctionnement rénal, les taux sériques de créatinine et de potassium doivent être vérifiés dans les 2 à 4 semaines suivant le début du traitement. Si les taux sont augmentés, ils doivent être surveillés au moins tous les 3 à 6 mois (plus fréquemment si les augmentations sont importantes). Les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une lésion rénale aiguë en cas d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque sévère, de sténose bilatérale des artères rénales importante ou de sténose importante de l'artère à un rein unique.
Les diurétiques thiazidiques potentialisent l'effet antihypertenseur des inhibiteurs de l'ECA plus que celui des autres classes d'antihypertenseurs. La spironolactone et l'éplérénone semblent également accroître l'effet des inhibiteurs de l'ECA.
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir tableau Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux dans l'hypertension chez les enfants) bloquent les récepteurs de l'angiotensine II et agissent donc sur le système rénine-angiotensine comme le font les inhibiteurs de l'ECA. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA ont une efficacité antihypertensive comparable. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent apporter des avantages supplémentaires via le blocage tissulaire des récepteurs de l'ECA. Ces 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due à un diabète ou à d'autres types de maladie rénale. Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ne doit pas être utilisé en association avec un inhibiteur de l'ECA. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être commencés en toute sécurité chez l'enfant et l'adolescent dont la fonction rénale est réduite, mais les taux de créatinine et de potassium doivent être vérifiés dans les 1 à 4 semaines. Si les taux sont élevés, ils doivent être contrôlés au moins tous les 3 à 6 mois (plus souvent si l'augmentation est significative).
L’incidence des effets indésirables est faible; la survenue d’un œdème de Quincke est possible mais beaucoup plus rare qu’avec les inhibiteurs de l’ECA. Précautions d'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en cas dehypertension rénovasculaire, hypovolémie et grave insuffisance cardiaque sont les mêmes que ceux des inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA pour l'hypertension chez l'enfant). Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués pendant la grossesse et chez les adolescentes qui peuvent devenir enceintes.
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (voir tableau Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension) sont de puissants vasodilatateurs périphériques qui diminuent la pression artérielle en abaissant la résistance vasculaire périphérique totale; ils provoquent parfois une tachycardie réflexe.
Diurétiques thiazidiques
En plus d'autres effets antihypertenseurs, les diurétiques thiazidiques (voir tableau Diurétiques thiazidiques oraux pour l'hypertension chez les enfants) provoquent une légère vasodilatation tant que le volume intravasculaire est normal. Tous les thiazidiques sont également efficaces à doses équivalentes.
Les diurétiques thiazidiques entraînent une perte de potassium, la kaliémie doit donc être suivie jusqu'à ce que ce taux se stabilise. En cas d'hypokaliémie, les canaux potassiques présents dans les parois artérielles se ferment, entraînant une vasoconstriction secondaire, ce qui complique l'atteinte de l'objectif tensionnel. Les patients dont la kaliémie est < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reçoivent des suppléments potassiques ou sont informés des modifications alimentaires qui permettent d'augmenter l'apport en potassium. L'hypokaliémie est moins problématique chez l'enfant hypertendu, chez qui les thiazidiques sont habituellement associés à un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, tendent à augmenter les taux de potassium.
Chez la plupart des diabétiques, les diurétiques de type thiazidique n'ont pas d'incidence sur le contrôle de la glycémie. Rarement, les diurétiques peuvent déclencher ou aggraver un diabète de type 2 en cas de syndrome métabolique.
Vasodilatateurs
Les vasodilatateurs directs, dont le minoxidil et l’hydralazine (voir tableau Vasodilatateurs oraux dans l'hypertension chez l'enfant chez l'enfant), agissent directement sur les vaisseaux sanguins, indépendamment du système nerveux végétatif. Le minoxidil est plus puissant que l'hydralazine mais a plus d'effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et une hypertrichose. Le minoxidil doit être réservé à l'hypertension sévère et réfractaire.
L'hydralazine est utilisée pendant la grossesse (p. ex., en cas de prééclampsie) et comme antihypertenseur d'appoint. L'utilisation de l'hydralazine à long terme et à dose élevée (> 300 mg/jour) a été associée à un syndrome lupique, qui guérit lorsque le médicament est interrompu.
