La laryngite striduleuse est une inflammation aiguë de la partie supérieure et inférieure des voies respiratoires, causée le plus souvent par une infection à virus para-influenza de type 1. Elle est caractérisée par une toux grasse et rauque et un stridor inspiratoire. Le diagnostic est généralement évident sur le plan clinique mais peut être confirmé par un rétrécissement sous-épiglottique (signe du clocher) visualisé sur une radiographie cervicale en incidence antéropostérieure. Le traitement consiste en des antipyrétiques, une hydratation, de l'adrénaline racémique en nébulisation et des glucocorticoïdes. Le pronostic est généralement excellent.
La laryngite striduleuse est une infection des voies respiratoires à prédominance virale qui affecte principalement les enfants âgés de 6 mois à 3 ans (1). Les garçons sont plus sensibles à la laryngite striduleuse que les filles, pour des raisons encore mal élucidées. Aux États-Unis, la laryngite striduleuse est à l'origine d'environ 7% des hospitalisations annuelles pour fièvre ou problèmes respiratoires chez les enfants de < 5 ans (2).
Les épidémies saisonnières sont fréquentes. La laryngite striduleuse causée par les virus para-influenza survient généralement à l'automne, et la laryngite striduleuse causée par le virus respiratoire syncytial (VRS) ou un virus de la grippe survient généralement en hiver et au printemps.
La propagation se fait généralement par voie aérienne ou par contact avec des sécrétions infectées.
Références générales
1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-339. doi:10.1016/S0140-6736(08)60170-1
2. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
Étiologie de la laryngite striduleuse
Les agents pathogènes les plus fréquents sont:
Les virus para-influenza, en particulier de type 1
Des causes moins fréquentes sont le virus respiratoire syncytial (VRS) et les adénovirus, suivis des virus influenza A et B, des entérovirus, des rhinovirus, du virus de la rougeole et de Mycoplasma pneumoniae. La laryngite striduleuse due à la grippe peut être particulièrement sévère et affecter un groupe d'âge plus étendu.
Physiopathologie de la laryngite striduleuse
L'infection entraîne une inflammation du larynx, de la trachée, des bronches, des bronchioles et parfois du parenchyme pulmonaire. L'obstruction due à l'œdème et aux exsudats inflammatoires se développe et est prononcée au niveau de la région sous-glottique. L'obstruction augmente le travail respiratoire; rarement, la fatigue induit une hypercapnie. Une atélectasie peut apparaître simultanément si les bronchioles s'obstruent.
Symptomatologie de la laryngite striduleuse
La laryngite striduleuse est généralement précédée par des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures. Une toux rauque (parfois décrite comme ressemblant à celle d'un phoque), souvent spasmodique et une raucité apparaissent ensuite, souvent pendant la nuit; un stridor inspiratoire peut aussi être présent. L'enfant peut se réveiller pendant la nuit atteint d'une détresse respiratoire, d'une tachypnée et d'un tirage inspiratoire.
Dans les cas sévères, une cyanose associée à une respiration de plus en plus superficielle peut se développer à fur et à mesure que l'enfant se fatigue.
Une détresse respiratoire manifeste et un stridor inspiratoire sont les signes cliniques les plus spectaculaires. L'auscultation révèle une inspiration prolongée et un stridor. Des râles peuvent également être présents, indiquant une atteinte des voies respiratoires. Le murmure vésiculaire peut être assourdi par l'existence d'une atélectasie.
La fièvre est présente chez de nombreux enfants. L'état de l'enfant peut sembler amélioré le matin mais s'aggraver à nouveau la nuit.
Les épisodes récurrents, sont souvent appelés laryngite striduleuse spasmodique. L'allergie ou la réactivité des voies respiratoires peuvent jouer un rôle dans les laryngites spasmodiques, mais les signes cliniques ne peuvent être différenciés de ceux d'une laryngite striduleuse virale. De plus, la laryngite striduleuse spasmodique est habituellement initialement provoquée par une infection virale; cependant, la fièvre est typiquement absente.
Diagnostic de la laryngite striduleuse
Présentation clinique (p. ex., toux rauque, stridor inspiratoire)
Rx de face (antéropostérieure) et de profil du cou selon les besoins
La laryngite striduleuse est un diagnostic clinique basé sur la présentation caractéristique d'une toux aboyante (semblable au cri d'otarie) d'apparition aiguë, d'un stridor inspiratoire, d'une raucité de la voix et d'une détresse respiratoire (1). Les examens biologiques et l'imagerie ne sont pas recommandés en routine. La confirmation microbiologique par cultures virales ou tests antigéniques rapides a un impact minime sur la prise en charge aiguë et n'est généralement pas indiquée. Les diagnostics différentiels doivent être éliminés.
Les radiographies du cou des tissus mous d'un enfant qui a une laryngite striduleuse montrent un rétrécissement de l'ombre trachéale sous-glottique (flèches) et une dilatation des espaces aériens pharyngés.
Image courtoisie de John McBride, MD.
Les radiographies du cou des tissus mous d'un enfant qui a une laryngite striduleuse montrent un rétrécissement de l'ombre trachéale sous-glottique (flèches) et une dilatation des espaces aériens pharyngés.
Image courtoisie de John McBride, MD.
En cas d'incertitude diagnostique, les patients doivent subir des radiographies de face et de profil du cou et du thorax; un rétrécissement sous-épiglottique () visible sur les radiographies de face du cou est en faveur du diagnostic (1).
Une fois le diagnostic de laryngite striduleuse établi, la sévérité de la maladie doit être évaluée afin d'orienter le traitement.
Le monitorage cardiorespiratoire par oxymétrie de pouls continue n'est indiqué que chez les enfants atteints de laryngite striduleuse sévère. Les sujets gravement atteints, chez lesquels l'épiglottite est une préoccupation, doivent être examinés en salle d'opération par des spécialistes compétents susceptibles d'effectuer une intubation trachéale (voir Traitement de l'épiglottite).
Pièges à éviter
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Évaluation de la gravité de la maladie
Une fois le diagnostic établi, une évaluation de la gravité de la maladie doit être effectuée pour guider le traitement. La sévérité de la laryngite striduleuse est déterminée cliniquement et les cliniciens utilisent généralement un système de score standardisé, le plus souvent le score de Westley.
Le score de sévérité de la laryngite striduleuse de Westley est un prédicteur validé du besoin d'hospitalisation et de la durée du séjour à l'hôpital; il utilise 5 facteurs cliniques pour calculer un score (2, 3):
Niveau de conscience
Cyanose
Stridor
Entrée d'air
Tirages
Les scores vont de 0 à 17.
La plupart des enfants se présentant aux services d'urgence ont une laryngite striduleuse légère (score de Westley < 3) (2, 3). Les scores ≥ 5 indiquent généralement que l'enfant doit rester au service d'urgence pour un traitement complémentaire ou pour une hospitalisation. Des scores élevés (12 à 17) indiquent une insuffisance respiratoire imminente et la nécessité d'une prise en charge en urgence (p. ex., intubation ou autre ventilation mécanique, admission en unité de soins intensifs).
Diagnostic différentiel
Plusieurs diagnostics différentiels doivent être envisagés avant de poser le diagnostic de laryngite striduleuse. En particulier, un stridor inspiratoire similaire à celui de la laryngite striduleuse peut résulter de tous les éléments suivants:
Corps étranger des voies respiratoires
Contrairement à la laryngite striduleuse, l'épiglottite, la trachéite bactérienne et les abcès rétropharyngés se présentent généralement avec un début plus rapide, un aspect plus toxique, une odynophagie et moins de symptômes des voies respiratoires supérieures. Un corps étranger dans les voies respiratoires peut également provoquer une détresse respiratoire et une toux caractéristique due à une obstruction mécanique; cependant, la fièvre et une infection des voies respiratoires supérieures antécédente sont généralement absentes. Le diagnostic de diphtérie est habituellement écarté lorsque l'enfant a été vacciné et est confirmé par l'identification du microrganisme sur des cultures de prélèvements de la pseudomembrane typique grisâtre.
Références pour le diagnostic
1. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
2. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978;132(5):484-487. doi:10.1001/archpedi.1978.02120300044008
3. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017;52(10):1329-1334. doi:10.1002/ppul.23738
Traitement de la laryngite striduleuse
En cas de maladie légère, de l'air humidifié frais et souvent une dose unique de glucocorticoïde à action prolongée (p. ex., dexaméthasone)
En cas de maladie modérée à grave, oxygène humidifié, adrénaline racémique et glucocorticoïdes
La plupart des enfants qui présentent une laryngite striduleuse guérissent complètement.
Laryngite striduleuse légère
La laryngite striduleuse légère dure généralement de 3 à 4 jours, se résout spontanément et ne nécessite habituellement qu'un traitement symptomatique limité à domicile (1). La plupart des enfants présentant une laryngite striduleuse légère (c'est-à-dire, sans stridor au repos ni signes de détresse respiratoire) peuvent être soignés à domicile avec une hydratation et des antipyrétiques. Il est important de s'assurer du confort des enfants, car la fatigue et les pleurs peuvent aggraver leur état. Les appareils d'humidification (p. ex., vaporisateurs à air froid ou humidificateurs) peuvent améliorer l'hydratation des voies respiratoires supérieures et sont fréquemment utilisés à la maison par les familles, mais il n'a pas été démontré qu'ils modifiaient l'évolution de la maladie (2).
Les glucocorticoïdes à action prolongée tels que la dexaméthasone à haute dose 0,6 mg/kg par voie intramusculaire ou orale en une seule fois (dose maximale 16 mg) peuvent également être administrés aux enfants atteints d'une maladie légère en milieu ambulatoire (3). Les glucocorticoïdes peuvent réduire rapidement les symptômes en l'espace de 2 h et peuvent aider à prévenir l'hospitalisation et à réduire la durée du séjour hospitalier chez les enfants atteints de laryngite striduleuse modérée à sévère. Cependant, les enfants hospitalisés qui ne répondent pas rapidement peuvent nécessiter des doses supplémentaires de glucocorticoïdes systémiques.
Les virus le plus souvent responsables de la laryngite striduleuse ne prédisposent pas généralement à une surinfection bactérienne et les antibiotiques ne sont que rarement indiqués.
Laryngite striduleuse modérée à grave
Tous les enfants atteints de laryngite striduleuse modérée à sévère doivent être évalués aux urgences. Ils doivent également recevoir une dose de 0,6 mg/kg de dexaméthasone par voie orale ou IV (dose maximale 10 mg). Une surveillance étroite pour détecter une aggravation potentielle et la nécessité d'une hospitalisation est également nécessaire.
L'hospitalisation est généralement indiquée pour:
Détresse respiratoire croissante ou persistante
Tachycardie
Fatigue
Cyanose ou hypoxémie
Déshydratation
L'oxymétrie de pouls est utile pour l'évaluation et le suivi de la laryngite striduleuse sévère. Si la saturation en oxygène chute en dessous de 92% à l'air ambiant, de l'oxygène supplémentaire humidifié doit être administré et les gaz du sang artériel doivent être mesurés afin d'évaluer la rétention en CO2. Une concentration de 30 à 40% d'oxygène inspiré est habituellement suffisante. Une rétention du CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) témoigne généralement d'une fatigue et de la nécessité d'une intubation endotrachéale, comme également l'incapacité à maintenir une oxygénation adéquate.
L'adrénaline racémique nébulisée offre un soulagement symptomatique (via la réduction des sécrétions et la dilatation des voies respiratoires) et atténue la fatigue au cours de la première heure de traitement (4). Cependant, les effets sont transitoires; l'évolution de la maladie, l'infection virale sous-jacente et la PaO2 ne sont pas modifiées par son utilisation. Une tachycardie et d'autres effets indésirables peuvent survenir. Ce médicament est principalement recommandé chez les patients présentant une laryngite striduleuse modérée à grave. Les enfants doivent être surveillés en milieu médical pendant au moins 2 h après avoir reçu de l'adrénaline racémique.
Références pour le traitement
1. Shlomovich M, Hyatt S, Cassel-Choudhury GN. Croup and Epiglottitis. Pediatr Rev. 2025;46(7):366-372. doi:10.1542/pir.2024-006420
2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2007;24(4):295-301. doi:10.1093/fampra/cmm022
3. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A, Le ML, Ragheb M, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD001955. Published 2023 Jan 10. doi:10.1002/14651858.CD001955.pub5
4. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD006619. Published 2013 Oct 10. doi:10.1002/14651858.CD006619.pub3
Points clés
La laryngite striduleuse est une infection virale aiguë des voies respiratoires affectant les nourrissons de 6 à 36 mois qui est généralement causée par des virus para-influenza (principalement de type 1).
Une toux souvent spasmodique aboyante, avec parfois un stridor inspiratoire (causé par un œdème sous-glottique) sont les symptômes les plus importants; les symptômes sont souvent plus sévères la nuit.
Le diagnostic est habituellement clinique, mais une radiographie de face du cou et du thorax montrant un rétrécissement sous-épiglottique classique (signe du clocher) est en faveur du diagnostic.
Administrer de l'air frais, humidifié ou de l'oxygène, et parfois des glucocorticoïdes et de l'adrénaline racémique en nébulisation.
