Le trouble des conduites est un modèle de comportement récurrent ou persistant dans lequel l'enfant bafoue les droits d'autrui ou les principales règles ou normes sociales liées à son âge. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement des troubles concomitants et la psychothérapie peuvent obtenir des résultats; cependant, de nombreux enfants demandent une supervision intensive.
Le trouble des conduites est un trouble de santé mentale diagnostiqué chez les enfants et les adolescents, caractérisé par un mode persistant de comportement qui viole les droits d'autrui ou les normes sociétales. Aux États-Unis, la prévalence du trouble des conduites est estimée entre 3 et 9% (1, 2). Le début du trouble se situe habituellement à la fin de l'enfance ou au début de l'adolescence et est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Le trouble est hétérogène dans sa présentation et les rapports peuvent sous-estimer la véritable prévalence dans la population en raison d'une reconnaissance limitée et d'une relative pénurie de preuves par rapport à d'autres troubles de la santé mentale. Le trouble des conduites est une condition grave et est considéré comme plus sévère que le trouble oppositionnel avec provocation en raison du potentiel de comportement antisocial et d'activités contraires à la loi.
Références générales
1. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2006;36(5):699-710. doi:10.1017/S0033291706007082
2. Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):43. Published 2019 Jun 27. doi:10.1038/s41572-019-0095-y
Étiologie du trouble des conduites
L'étiologie sous-jacente au trouble des conduites résulte probablement d'une interaction complexe entre facteurs génétiques et environnementaux. Une méta-analyse a indiqué que les facteurs environnementaux peuvent être légèrement plus influents que les facteurs génétiques dans la détermination des comportements antisociaux, sans différences étiologiques significatives basées sur le sexe identifiées dans les études incluant à la fois les hommes et les femmes (1). Les études d'association pangénomique n'ont pas identifié de gènes candidats ou de polymorphismes nucléotidiques simples régulièrement réplicables impliqués dans sa pathogenèse (2). Une réactivité réduite de l'amygdale aux signaux de détresse et un dysfonctionnement du cortex préfrontal ventromédian et du striatum peuvent entraîner des déficits de la prise de décision chez ces enfants et adolescents. Des disparités raciales et liées au sexe ont été identifiées dans la prévalence des troubles des conduites (3).
Les parents d'adolescents qui ont un trouble des conduites ont souvent pratiqué toxicomanie et comportements antisociaux et ont souvent été diagnostiqués avec trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, troubles de l'humeur, schizophrénie, ou trouble de la personnalité antisociale. Le tétrahydrocannabinol (THC) a été rapporté comme un facteur de risque de violence physique, même lorsque des facteurs socio-économiques et autres toxicomanie sont pris en compte (4). Une résidence urbaine, un statut socioéconomique parental plus faible et le fait d'avoir des parents divorcés sont associés au trouble des conduites. Cependant, le trouble des conduites peut être observé chez des enfants issus de familles de bonne fonctionnalité et sans problème particulier.
Références pour l'étiologie
1. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Bull. 2002;128(3):490-529.
2. Blair RJ. The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci. 2013;14(11):786-799. doi:10.1038/nrn3577
3. Shalaby N, Sengupta S, Williams JB. Large-scale analysis reveals racial disparities in the prevalence of ADHD and conduct disorders. Sci Rep. 2024;14(1):25123. Published 2024 Oct 24. doi:10.1038/s41598-024-75954-
4. Dellazizzo K, Potvin S, Dou BY, et al. Association between the use of cannabis and physical violence in youths: A meta-analytical investigation. Am J Psychiatry. 177(7):appi.ajp.2020.1, 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.19101008
Symptomatologie des troubles des conduites
Les enfants ou adolescents souffrant de trouble des conduites manquent de sensibilité par rapport aux sentiments et au bien-être des autres; et parfois, ils perçoivent de façon erronée l'attitude des autres comme menaçante. Ils peuvent manifester leur agressivité par des brimades et des menaces, en brandissant ou en utilisant une arme, en commettant des violences physiques cruelles, en contraignant quelqu'un à une activité sexuelle, avec peu voire aucun sentiment de remords. Parfois, leur agressivité est dirigée contre les animaux. Les enfants ou les adolescents présentant un trouble des conduites peuvent détruire des biens, mentir et voler. Ils tolèrent mal la frustration et sont souvent imprudents, violant les règles et interdictions parentales (p. ex., en fuguant du foyer ou en manquant fréquemment l'école).
Les comportements aberrants diffèrent entre les 2 sexes: les garçons tendent à se battre, à voler et à vandaliser; les filles sont plus susceptibles de mentir, de fuguer et de se prostituer. Les 2 sexes sont susceptibles d'utiliser des drogues illicites et d'avoir des difficultés à l'école. Les idées suicidaires sont fréquentes et les tentatives de suicide doivent être prises au sérieux.
Diagnostic du trouble des conduites
Bilan psychiatrique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Le trouble des conduites est diagnostiqué si l'enfant ou l'adolescent a présenté ≥ 3 des symptômes suivants au cours des 12 mois précédents et au moins 1 symptôme au cours des 6 mois précédents (1):
Agression envers les personnes et les animaux
Destruction de biens
Fausseté, mensonges ou vol
Violations graves des règles parentales
Les symptômes ou comportements doivent être suffisamment importants pour affecter le fonctionnement des relations humaines, à l'école ou au travail. Les traits de froideur émotionnelle (p. ex., culpabilité réduite, insensibilité, comportement indifférent et empathie réduite) ont été ajoutés comme spécificateur des critères DSM-5-TR (c.-à-d., un terme qui décrit la nature de la condition) pour le diagnostic du trouble des conduites.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Traitement du trouble des conduites
Médicaments pour traiter les troubles concomitants
Psychothérapie
Parfois, placement dans un centre résidentiel
Le trouble des conduites présente des défis thérapeutiques importants en raison de la difficulté potentielle à engager adéquatement les patients, du manque de conscience de soi et/ou de culpabilité chez le patient, et de la présence de comorbidités et de facteurs environnementaux concomitants. Une approche combinée englobant la pharmacothérapie et la psychothérapie est souvent recommandée pour optimiser les résultats thérapeutiques. Le traitement médicamenteux et psychothérapique des comorbidités peut améliorer l'estime de soi et l'autocontrôle du patient pour finalement améliorer le contrôle du trouble des conduites.
Les médicaments peuvent inclure des stimulants tels que le méthylphénidate, qui ont été connus pour diminuer l'émergence de l'utilisation de substances et la criminalité (1, 2). Les stimulants peuvent également réduire l'activité criminelle. Les stabilisateurs de l'humeur et les antipsychotiques atypiques, en particulier l'utilisation à court terme de rispéridone, peuvent également être utiles. Cependant, son utilisation chez les garçons peut être limitée par des effets indésirables dont la gynécomastie (3). Des preuves de qualité inférieure soutiennent l'utilisation d'autres agents tels que l'aripiprazole, la ziprasidone et la quétiapine (4). S'il existe un trouble de l'humeur concomitant, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) peuvent également être nécessaires (p. ex., le citalopram).
La psychothérapie, qui comprend des approches telles que la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie familiale, la modification du comportement et la thérapie parentale, est un élément clé du traitement du trouble des conduites. La psychothérapie aide les individus à acquérir des compétences en résolution de problèmes, à améliorer les interactions sociales, à gérer la colère et à modifier les comportements perturbateurs. La définition d'objectifs thérapeutiques peut améliorer la résolution des symptômes. L'attitude moralisatrice et les admonestations sont inefficaces et doivent être évitées.
Les enfants et les adolescents gravement perturbés peuvent souvent devoir être placés dans des centres résidentiels où leur comportement pourra être géré de manière appropriée, les séparant ainsi de l'environnement qui peut contribuer à leur comportement aberrant.
Les futures recherches doivent se concentrer sur l'identification des facteurs contribuant aux disparités dans les troubles des conduites; les biais culturels et le racisme systémique sont des facteurs importants.
Références pour le traitement
1. Balia C, Carucci S, Coghill D, Zuddas A. The pharmacological treatment of aggression in children and adolescents with conduct disorder. Do callous-unemotional traits modulate the efficacy of medication? Neurosci Biobehav Rev. 2018;91:218-238. doi:10.1016/j.neubiorev.2017.01.024
2. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2 Suppl):26S-49S. doi:10.1097/00004583-200202001-00003
3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry. 2015;60(2):52-61. doi:10.1177/070674371506000203
4. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD008559. Published 2017 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD008559.pub3
Pronostic du trouble des conduites
Habituellement, les comportements perturbateurs cessent au début de l'âge adulte, mais ils peuvent également persister tout au long de la vie. Bon nombre de ces cas répondent aux critères du trouble de la personnalité antisociale, qui peut survenir chez jusqu'à 50% des jeunes atteints (1). Un début précoce est associé à un moins bon pronostic. Les enfants présentant des traits de froideur émotionnelle manifestent une empathie et une culpabilité réduites, et présentent souvent un pronostic médiocre et une mauvaise réponse au traitement.
Les enfants et adolescents souffrant de trouble des conduites tendent à avoir des taux plus élevés de troubles médicaux généraux comorbides et d'autres troubles psychiatriques. Certains enfants et adolescents développent par la suite des troubles de l'humeur ou anxieux, un symptôme de somatisation ou des troubles liés, une toxicomanie ou des troubles psychotiques au début de l'âge adulte.
Référence pour le pronostic
1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK); Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.
Points clés
Les enfants atteints de troubles des conduites agissent de manière agressive de manière répétée, en violant les droits d'autrui et/ou les normes ou règles de la société; ils ont généralement peu ou pas de remords.
Les comportements perturbateurs continuent à l'âge adulte chez environ un tiers des patients; nombre de ces cas répondent alors aux critères du trouble de la personnalité antisociale.
