La sclérose tubéreuse de Bourneville (tuberous sclerosis complex) est une maladie génétique de transmission dominante responsable de tumeurs (hamartomes) qui se développent dans de multiples organes. Le diagnostic nécessite des critères cliniques spécifiques et l'imagerie de l'organe affecté. Le traitement est symptomatique ou, si des tumeurs du système nerveux central se développent, par traitement par sirolimus ou évérolimus. Les patients doivent bénéficier d'un suivi régulier à la recherche de complications.
La sclérose tubéreuse de Bourneville (tuberous sclerosis complex) est un syndrome neurocutané qui se produit chez 1 enfant sur 6000 (1); 85% des cas sont atteints de mutations du gène TSC1 (9q34), qui contrôle la production d'hamartine, ou du gène TSC2 (16p13.3), qui contrôle la production de tubérine. Ces protéines agissent comme des suppresseurs de croissance. Si l'un des parents est atteint de la maladie, le risque de transmission à l'enfant est de 50%. Des néomutations, cependant, rendent compte des 2/3 des cas (1).
Les patients atteints de sclérose tubéreuse développent des tumeurs ou des anomalies qui se manifestent à des âges différents et sur de multiples organes, dont le
Cerveau
Cœur
Yeux
Reins
Poumons
Peau
Les dysplasies corticales (tubers) du système nerveux central interrompent les circuits neuronaux, provoquant un retard de développement et des troubles cognitifs et ils peuvent provoquer des convulsions, dont des spasmes infantiles. Parfois les dysplasies corticales (tubers) grossissent et obstruent la circulation du liquide céphalorachidien à partir des ventricules latéraux, provoquant une hydrocéphalie unilatérale. Parfois les dysplasies corticales (tubers) subissent une dégénérescence maligne en gliomes, en particulier en astrocytomes à cellules géantes sous-épendymaires.
Des rhabdomyomes cardiaques peuvent se développer pendant la période prénatale, causant parfois une insuffisance cardiaque chez les nouveau-nés. Ces rhabdomyomes ont tendance à disparaître au fil du temps et ne causent habituellement pas de symptômes plus tard au cours de l'enfance ou à l'âge adulte.
Des tumeurs rénales (angiolipomes) peuvent se développer chez l'adulte, et la maladie polykystique des reins peut se développer à tout âge. Les maladies du rein peuvent causer une hypertension.
Des lésions pulmonaires, telle que la lymphangioléiomyomatose, peuvent se développer, en particulier chez l'adolescente.
Référence
1. De Waele L, Lagae L, Mekahli D: Tuberous sclerosis complex: The past and the future. Pediatr Nephrol 30(10):1771-1780, 2015. doi: 10.1007/s00467-014-3027-9
Symptomatologie de la sclérose tubéreuse de Bourneville
Les manifestations varient beaucoup en gravité. Des lésions cutanées sont généralement présentes.
Les nourrissons présentant des lésions du système nerveux central peuvent présenter un type de convulsions appelé spasmes infantiles. L'enfant atteint peut également développer d'autres types de convulsions, une déficience intellectuelle, un autisme, des troubles de l'apprentissage ou du comportement.
Les phacomes rétiniens achromiques ainsi que des hamartomes rétiniens sont fréquents et sont visibles à l'examen du fond d'œil.
Les piqûres permanentes de l'émail dentaire sont fréquentes.
Les signes cutanés comprennent
Initialement des macules hypochromiques en feuille de sorbier qui apparaissent chez le nourrisson ou pendant la petite enfance
Des angiofibromes faciaux (adénomes sébacés), qui apparaissent plus tard au cours de l'enfance
Des plaques fibreuses congénitales (hamartomes, lésions surélevées ayant la consistance d'une peau d'orange) habituellement de siège lombaire
Des nodules sous-cutanés
Des taches café-au-lait
Des fibromes sous-unguéaux (tumeurs de Koenen), qui peuvent se développer à tout moment pendant l'enfance ou chez l'adulte jeune
By permission of the publisher. From Puduvalli V: Atlas of Cancer. Edited by M Markman and R Gilbert. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
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Diagnostic de la sclérose tubéreuse de Bourneville
Critères cliniques
Identification des lésions cutanées
Imagerie des organes atteints
Test génétique moléculaire
L'International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group a défini des critères majeurs et mineurs pour poser un diagnostic de certitude ou de possibilité de la sclérose tubéreuse de Bourneville (1) (voir tableau Critères diagnostiques de l'International Tuberous Sclerosis Complex [TSC]).
Un diagnostic de certitude de sclérose tubéreuse de Bourneville par ces critères nécessite l'un quelconque des éléments suivants:
L'identification de la mutation pathogène TSC1 ou TSC2 par des tests de génétique moléculaire
Deux caractéristiques majeures ou 1 caractéristique majeure avec 2 caractéristiques mineures
Le diagnostic de sclérose tubéreuse de Bourneville possible par ces critères exige la présence des éléments suivants:
Soit 1 caractéristique majeure ou ≥ 2 caractéristiques mineures
L'examen clinique est effectué pour rechercher les lésions cutanées fréquentes. Le fond d'œil doit être vérifié pour rechercher des plaques rétiniennes achromiques.
Une sclérose tubéreuse complex peut être suspectée lorsque l'échographie fœtale détecte des rhabdomyomes cardiaques ou en cas de spasmes infantiles.
Les lésions cardiaques ou cérébrales sont parfois dépistées par l'échographie anténatale. L'IRM ou l'échographie des organes concernés s'impose à des fins de confirmation diagnostique.
Le diagnostic peut être confirmé par la biologie moléculaire.
Référence pour le diagnostic
1. Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, et al: Updated international tuberous sclerosis complex diagnostic criteria and surveillance and management recommendations. Pediatr Neurol 123:50-66, 2021. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2021.07.011
Traitement de la sclérose tubéreuse de Bourneville
Traitement symptomatique
Sirolimus ou évérolimus
Le traitement de la sclérose tubéreuse de Bourneville est à la fois symptomatique et spécifique:
Pour les convulsions: antiépileptiques (en particulier vigabatrine pour les spasmes infantiles) ou parfois chirurgie de l'épilepsie
Dans les lésions cutanées: dermabrasion ou techniques laser, sirolimus topique
En cas de problèmes neurocomportementaux: techniques de gestion du comportement ou médicaments
Pour l'HTA d'origine rénale: antihypertenseurs ou exérèse chirurgicale
Pour les retards de développement: scolarisation adaptée ou ergothérapie
Pour les dysplasies corticales (tubers) du SNC: évérolimus ou sirolimus
Bien que jusqu'à présent, ils ne soient approuvés que pour le traitement des astrocytomes cellulaires géants sous-épendymaires, des preuves de plus en plus nombreuses suggèrent que le sirolimus oral et son dérivé, l'évérolimus, peuvent être utilisés pour prévenir et traiter la plupart des complications de la sclérose tubéreuse de Bourneville. Chez certains patients ces médicaments ont réduit les dysplasies corticales (tubers), des rhabdomyomes cardiaques trop gros pour être réséqués, des lésions faciales et ils ont diminué les crises. Le sirolimus topique peut être utile dans les angiofibromes faciaux (1). Des études utilisant ces médicaments pour ces complications et d'autres de la sclérose tubéreuse de Bourneville sont en cours.
Le conseil génétique est indiqué pour les adolescents et les adultes en âge de procréer.
Dépistage des complications
Tous les patients doivent être contrôlés régulièrement pour détecter précocement des complications de la sclérose tubéreuse de Bourneville. Généralement, ce qui suit est effectué:
IRM de la tête pour vérifier les complications intracrâniennes (p. ex., astrocytomes à cellules géantes sous-épendymaires) au moins tous les 3 ans
Échographie rénale ou IRM de l'abdomen pour rechercher des tumeurs rénales tous les 3 ans chez les enfants d'âge scolaire et tous les 1 à 2 ans à vie chez l'adulte
Chez les filles de ≥ 18 ans, dépistage de la dyspnée d'effort et de l'essoufflement tous les ans et TDM haute résolution tous les 5 à 10 ans pour dépister une lymphangioléiomyomatose
Des tests neuropsychologiques périodiques et de dépistage comportemental chez les enfants permettent de planifier le soutien scolaire et les interventions comportementales
Échocardiographie au moins tous les 3 ans chez les enfants et les adolescents asymptomatiques atteints de rhabdomyomes cardiaques
Une surveillance régulière doit être poursuivie jusqu'à ce que les rhabdomyomes cardiaques aient régressé.
Une surveillance clinique est également importante et incite parfois à des examens plus fréquents. Le développement de céphalées, une perte de compétences ou de nouveaux types de crises peuvent être causés par la dégénérescence maligne ou la croissance des dysplasies corticales (tubers) du système nerveux central et sont des indications de la neuro-imagerie.
Référence pour le traitement
1. Darling T: Topical sirolimus to treat tuberous sclerosis complex (TSC). JAMA Dermatol 154(7):761–762, 2018. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.0465
Pronostic pour la sclérose tubéreuse de Bourneville
Le pronostic dépend de la gravité des symptômes. Les nourrissons présentant des symptômes bénins se portent généralement bien et ont une vie longue et productive; les nourrissons présentant des symptômes sévères peuvent avoir de graves handicaps.
Quelle que soit la gravité de la maladie, la plupart des enfants continuent de se développer normalement.
Points clés
La sclérose tubéreuse de Bourneville (tuberous sclerosis complex) est une maladie génétique de transmission dominante responsable de tumeurs (hamartomes) qui se développent dans de multiples organes.
Les manifestations varient beaucoup; les lésions cutanées sont généralement présentes.
Diagnostiquer en utilisant les critères cliniques, l'identification des lésions cutanées caractéristiques, l'imagerie des organes touchés et les tests génétiques moléculaires.
Traiter symptomatiquement et spécifiquement les complications multiples.
Envisager l'évérolimus ou le sirolimus pour les tumeurs malignes et certaines tumeurs bénignes.
