Hyperthyroïdie chez le nourrisson et l'enfant

Chez le nourrisson, l'hyperthyroïdie est rare (1 à 5% des nourrissons nés de mères atteintes de la maladie de Graves-Basedow) mais peut mettre en jeu le pronostic vital (1). Elle se développe chez le fœtus des femmes qui ont ou qui ont eu une maladie de Graves-Basedow. Dans la maladie de Graves-Basedow, des auto-anticorps maternels dirigés contre le récepteur thyroïdien de la TSH (Thyroid stimulating hormone) stimulent de façon trop importante la production de l'hormone thyroïdienne en se liant aux récepteurs de la TSH (Thyroid stimulating hormone) dans la thyroïde. Ces anticorps traversent le placenta et entraînent un hyperfonctionnement de la thyroïde fœtale (maladie de Graves-Basedow intra-utérine) qui peut entraîner une mort fœtale ou une naissance prématurée par hyperactivité ou tachycardie fœtales. Comme les nourrissons éliminent les anticorps après la naissance, la maladie de Graves-Basedow néonatale est habituellement transitoire. Cependant, la vitesse d'élimination des anticorps étant variable, la durée de la maladie de Graves-Basedow néonatale peut varier.

Chez l'enfant et l'adolescent, la maladie de Graves-Basedow est la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie (2). Elle n'est pas fréquente avant l'âge de 5 ans. L'incidence de la maladie de Graves-Basedow augmente au cours de la puberté, avec un pic d'incidence entre 10 et 15 ans (3). Le principal mécanisme implique des anticorps stimulants contre le récepteur de la TSH. D'autres anticorps bloquent le récepteur de la TSH et l'équilibre entre stimulation et blocage détermine la gravité de la maladie de Graves-Basedow. De nombreux enfants atteints de la maladie de Graves-Basedow ont des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune ou d'autres maladies auto-immunes. Les enfants qui ont une trisomie 21 sont à risque accru de maladie de Graves-Basedow. (Voir aussi Revue générale de la fonction thyroïdienne.)

D'autres causes d'hyperthyroïdie chez les enfants et les adolescents comprennent les nodules toxiques autonomes fonctionnels, l'hyperthyroïdie transitoire au cours de la phase précoce de la thyroïdite de Hashimoto suivie finalement par une hypothyroïdie (hashitoxicose), ou des effets indésirables des médicaments (p. ex., hyperthyroïdie induite par l'amiodarone). Parfois, une hyperthyroïdie transitoire peut être causée par des infections, bactériennes (thyroïdite aiguë) et virales (thyroïdite subaiguë). Les causes bactériennes comprennent Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli et Clostridium septicum. Les facteurs prédisposant à la thyroïdite aiguë suppurative chez les enfants comprennent les anomalies congénitales (p. ex., une fistule persistante du sinus pyriforme) et l'immunodépression (4).

Chez le fœtus, l'hyperthyroïdie est rare (1). Des signes d'hyperthyroïdie (p. ex., croissance intra-utérine insuffisante, tachycardie fœtale [> 160 battements/min], goitre) peuvent être détectés dès le second trimestre. L'hyperthyroïdie fœtale peut provoquer un travail avant terme. En cas de thyrotoxicose fœtale, la mère peut être traitée par des médicaments antithyroïdiens. Si l'hyperthyroïdie fœtale n'est pas détectée avant la période néonatale, l'enfant peut être gravement atteint; les manifestations possibles sont une craniosynostose (fusion prématurée des sutures crâniennes), une altération de l'intelligence, un retard de croissance et une petite taille. La mortalité peut atteindre 10 à 12%.

Chez les nourrissons, la symptomatologie de l'hyperthyroïdie comprend une irritabilité, des difficultés alimentaires, une HTA, une tachycardie, une exophtalmie, un goitre, des bosses frontales saillantes et une microcéphalie. D'autres signes précoces sont un ralentissement de la croissance et de la prise de poids (retard staturo-pondéral), des vomissements et une diarrhée. Les nourrissons atteints guérissent généralement dans les 6 mois (2); l'évolution est rarement plus longue. L'apparition et la gravité des symptômes varient également selon que la mère prend ou non des médicaments antithyroïdiens. Si la mère ne prend pas de médicaments antithyroïdiens, les nourrissons sont hyperthyroïdiens à la naissance; si la mère prend des médicaments antithyroïdiens, les nourrissons peuvent ne le devenir qu'une fois ces médicaments métabolisés, c'est-à-dire au bout de 3 à 7 jours environ. La plupart des enfants atteints d'hyperthyroïdie nés de mères qui ont une maladie de Graves-Basedow présentent des symptômes dès le premier mois de leur vie; rarement, la présentation de la maladie est retardée jusqu'au deuxième mois.

Chez les enfants et les adolescents, les symptômes de la maladie de Graves-Basedow acquise peuvent comprendre des troubles du sommeil, une hyperactivité, une labilité émotionnelle, une diminution marquée de la concentration et des performances scolaires, une intolérance à la chaleur, des sueurs, une fatigue, une perte de poids, une augmentation de la fréquence des selles, des tremblements et des palpitations. Les signes comprennent un goitre diffus, une tachycardie et une hypertension. L'ophtalmopathie de Graves-Basedow touche jusqu'à 40% des enfants (3). Bien que les signes oculaires soient moins spectaculaires que chez l'adulte, les enfants peuvent présenter un retard palpébral ou des yeux rouges ou proéminents, avec parfois une proptose (exophtalmie). Les enfants et les adolescents peuvent présenter des troubles de la croissance, dont une accélération de la croissance et un âge osseux anormalement avancé. Le début et la progression de la puberté ne sont généralement pas affectés par l'hyperthyroïdie, à l'exception d'une oligoménorrhée ou d'une aménorrhée chez certaines filles.

Une thyroïdite aiguë peut se manifester à tout âge par l'apparition brutale de symptômes d'hyperthyroïdie, de douleur de la glande thyroïde et de fièvre. Environ 10% des patients qui ont une thyroïdite aiguë présentent une hyperthyroïdie transitoire. Beaucoup ont une leucocytose avec déviation vers la gauche. Dans la thyroïdite subaiguë, ces manifestations sont présentes mais moins graves et peuvent avoir été précédées d'une maladie virale; la fièvre peut durer plusieurs semaines.

La crise thyrotoxique, une complication rare et grave chez les enfants souffrant d'hyperthyroïdie, peut se manifester par une tachycardie extrême, une hyperthermie, une hypertension, une insuffisance cardiaque, et une confusion, avec progression vers le coma et la mort.

• Tests des fonctions thyroïdiennes

• Parfois, échographie ou scintigraphie de la thyroïde

Les examens de la fonction thyroïdienne comprennent l'hormone thyréostimulante (TSH), la thyroxine libre (T4) et la triiodothyronine (T3). Contrairement à l'évaluation de l'hypothyroïdie, la mesure de T3 est essentielle parce que tôt au cours de l'évolution de la maladie de Graves-Basedow, T3 peut augmenter avant que les taux de T4 n'augmentent.

Les anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH comprennent les immunoglobulines thyréostimulantes (TSI) et les anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb). Le dosage des TSI (immunoglobulines stimulant la thyroïde) est un test fonctionnel qui ne mesure que les anticorps stimulateurs et est généralement le premier examen réalisé pour confirmer la maladie de Graves-Basedow chez les enfants après la petite enfance. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) est un test compétitif qui mesure à la fois les anticorps stimulants, bloquants et neutres dirigés contre le récepteur de la TSH (Thyroid stimulating hormone), mais ne fait pas la distinction entre eux. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) peuvent être mesurés chez les patients qui présentent des symptômes et des signes de thyrotoxicose mais dont le test de recherche des TSI (immunoglobulines stimulant la thyroïde) est négatif.

Chez les nourrissons, on suspecte une hyperthyroïdie si la mère est atteinte d'une maladie de Graves-Basedow active ou si elle a des antécédents de maladie de Graves-Basedow et des titres élevés d'anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH (immunoglobulines stimulant la thyroïde [TSI] ou anticorps anti-récepteur de la TSH [TRAb]). Durant la grossesse, le dosage des TRAb est envisagé comme l'examen de première intention et est effectué au début de la grossesse chez les femmes atteintes d'une maladie de Graves-Basedow active, ayant des antécédents de maladie de Basedow même si elles sont actuellement euthyroïdiennes, ou ayant des antécédents de radio-ablation ou de thyroïdectomie, car les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) peuvent demeurer élevés pendant des années après un traitement définitif. Chez les femmes présentant des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) élevés au premier trimestre qui prennent des antithyroïdiens ou chez lesquelles une dysfonction thyroïdienne fœtale est suspectée, les TRAb sériques doivent être de nouveau mesurés entre 18 et 22 semaines et entre 30 et 34 semaines de gestation (1). Pour les nourrissons nés de mères ayant des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) positifs, des échantillons de sang de cordon peuvent être prélevés afin de mesurer les TRAb, la T4 libre, la T3 et la TSH.

La mesure des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) dans le sang de cordon peut aider à stratifier le risque de maladie de Graves-Basedow néonatale; si les TRAb dans le sang de cordon sont négatifs, une surveillance du nouveau-né n'est pas nécessaire. Si les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) dans le sang de cordon sont positifs, la fonction thyroïdienne doit être évaluée peu après la naissance; si le statut des TRAb dans le sang de cordon est inconnu, un bilan thyroïdien et les TRAb doivent être mesurés chez le nouveau-né. Pour les nourrissons dont le statut des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) est positif ou inconnu, des bilans thyroïdiens répétés doivent être réalisés entre 3 et 5 jours de vie, puis à nouveau entre 10 et 14 jours. Si aucune anomalie biochimique n'est constatée, les nourrissons doivent être suivis cliniquement jusqu'à l'âge de 2 à 3 mois afin d'identifier les rares cas d'apparition tardive de l'hyperthyroïdie (2, 3).

Algorithme de prise en charge des nouveau-nés de mères atteintes de la maladie de Graves-Basedow

T4 = thyroxine; TSH = thyroid-stimulating hormone, thyréostimuline. Data from van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR. Management of Neonates Born to Mothers With Graves' Disease. Pediatrics. 2016;137(4):e20151878. doi:10.1542/peds.2015-1878.

Le diagnostic chez les enfants plus âgés et les adolescents est similaire à celui de l'adulte et inclut également l'exploration de la fonction thyroïdienne (voir aussi le diagnostic de l'hyperthyroïdie chez l'adulte) et le dosage des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH (soit les immunoglobulines stimulant la thyroïde [TSI], soit les anticorps anti-récepteur de la TSH [TRAb]). La présence d'immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) chez les patients présentant une symptomatologie de thyrotoxicose confirme le diagnostic de maladie de Graves-Basedow. La recherche des immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) est un dosage fonctionnel qui ne mesure que les anticorps stimulateurs; ce sont généralement les premiers anticorps dosés pour confirmer la maladie de Graves-Basedow chez les enfants plus âgés. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) est un test compétitif qui mesure à la fois les anticorps stimulant et bloquant le récepteur de la TSH, mais il ne fait pas de distinction entre ces différents anticorps. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) peuvent être mesurés chez les patients qui ont une symptomatologie de thyrotoxicose mais dont le dosage des immunoglobulines stimulant la thyroïde est négatif. Contrairement à l'évaluation de l'hypothyroïdie, la mesure de T3 est essentielle parce que tôt au cours de l'évolution de la maladie de Graves-Basedow, T3 peut augmenter avant que les taux de T4 n'augmentent. La présence d'immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) chez les patients présentant une symptomatologie de thyrotoxicose confirme le diagnostic de maladie de Graves-Basedow. La mesure d'autres anticorps thyroïdiens, tels que les anticorps anti-peroxydase thyroïdienne et anti-thyroglobuline, peut permettre d'évaluer la possible phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite auto-immune (hashitoxicose). La biotine est un complément alimentaire courant en vente libre, utilisé pour les cheveux et les ongles, qui peut perturber certains dosages thyroïdiens; elle doit être arrêtée au moins 2 jours avant la réalisation d'analyses biologiques. Le plus souvent, la biotine peut entraîner des taux faussement élevés de T4 et de T3 et des taux faussement bas de TSH (Thyroid stimulating hormone) et peut conduire à un diagnostic erroné d'hyperthyroïdie (4).

De nombreux médecins pratiquent une échographie thyroïdienne chez les enfants plus âgés présentant une hyperthyroïdie et une asymétrie de la glande thyroïde, des immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI)/anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) négatifs, ou un nodule palpable. L'échographie ou la TDM peut également aider à localiser un abcès ou à identifier une anomalie congénitale. La scintigraphie (au pertechnétate de technétium 99m ou à l'iode 123) peut également être effectuée si le taux d'immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI)/anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) n'est pas élevé, pour exclure un nodule toxique autonome (nodule "chaud"), un goitre multinodulaire toxique, un cancer différencié de la thyroïde ou une autre anomalie anatomique. La scintigraphie montre une captation diffuse dans toute la glande dans la maladie de Graves-Basedow, mais montre une augmentation de la captation au niveau d'un nodule autonome avec une captation réduite ou absente dans le reste de la glande.

Si un nodule thyroïdien est confirmé, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine doit être envisagée. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine peut également permettre de différencier la thyroïdite aiguë de la thyroïdite subaiguë et fournir un prélèvement de tissu pour la culture afin de tester les sensibilités bactériennes en vue d'une couverture antibiotique appropriée.

• Médicaments antithyroïdiens

• Parfois, bêta-bloqueurs

• Parfois, iode radioactif ou chirurgie

Les nourrissons reçoivent un médicament antithyroïdien, généralement du méthimazole ou du carbimazole (en dehors des États-Unis) par voie orale en doses fractionnées 3 fois/jour, parfois avec un bêta-bloqueur par voie orale pour traiter les symptômes. Le traitement de l'hyperthyroïdie doit être étroitement surveillé et interrompu dès que la maladie est terminée. Des précautions doivent être prises pour éviter l'hypothyroïdie iatrogène chez les nourrissons traités par des médicaments antithyroïdiens. (Voir aussi la prise en charge de la maladie de Graves-Basedow au cours de la grossesse.)

Chez les enfants plus âgés, le traitement est similaire au traitement de l'hyperthyroïdie chez l'adulte et comprend des médicaments antithyroïdiens et parfois un traitement définitif par ablation de la thyroïde à l'aide d'iode radioactif ou par chirurgie (1, 2). Les bêta-bloqueurs, tels que l'aténolol ou le propranolol, peuvent être utilisés pour contrôler l'hypertension et la tachycardie. Les effets indésirables graves du méthimazole peuvent comprendre une agranulocytose; si les patients qui prennent du méthimazole développent une maladie fébrile, une numération formule sanguine doit être effectuée. La baisse de la numération sanguine survient habituellement au début du traitement par méthimazole et à des doses plus élevées et, si elle est détectée, constitue une contre-indication à la poursuite des médicaments antithyroïdiens.

Le propylthio-uracile, un autre médicament antithyroïdien, s'est avéré provoquer parfois une insuffisance hépatique sévère (3), mais il peut être utilisé dans des situations particulières, comme la crise thyrotoxique. En cas de crise thyrotoxique, de la solution de Lugol (iodure de potassium) peut être ajoutée par voie orale 3 fois/jour, la première dose étant administrée 1 heure après la première dose de méthimazole, en particulier en cas de maladie réfractaire au méthimazole et au traitement par bêta-bloqueurs. L'hydrocortisone ou la prednisolone par voie orale peuvent également être envisagées, en particulier chez les patients gravement malades.

Les enfants traités par des médicaments antithyroïdiens sont régulièrement surveillés par des tests de la fonction thyroïdienne, généralement toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à ce qu'un protocole stable soit atteint, puis tous les 3 à 4 mois. Les médicaments antithyroïdiens peuvent être arrêtés si les patients ne nécessitent qu'une faible dose de méthimazole pour maintenir un état euthyroïdien et/ou ont des immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) négatives. Lorsque ces médicaments sont arrêtés, les tests des fonctions thyroïdiennes doivent être répétés à intervalles réguliers (4 à 6 semaines plus tard puis tous les 3 à 4 mois pendant l'année suivante). Les enfants traités par des médicaments antithyroïdiens ont une probabilité de rémission de 20 à 30% après 2 ans de traitement, et jusqu'à 50% après 10 ans de traitement (1, 4, 5, 6), ce qui est inférieur au taux observé chez l'adulte (50%) (7); la rémission est définie comme l'absence de récidive ≥ 12 mois après l'arrêt des médicaments antithyroïdiens. Le traitement à long terme par des médicaments antithyroïdiens est sûr et semble améliorer le taux de rémission chez les enfants.

Les caractéristiques associées à une moindre probabilité de rémission après un traitement médical comprennent un âge plus jeune au début de la maladie (p. ex., période prépubertaire vs pubertaire), des taux plus élevés d'hormones thyroïdiennes lors de la présentation initiale, une glande thyroïde plus volumineuse (> 2,5 fois la taille normale pour l'âge) et une élévation persistante des titres d'anticorps anti-récepteur de la TSH (Thyroid stimulating hormone) (8, 9). Pour les patients ne présentant pas ces facteurs de risque, le traitement antithyroïdien peut potentiellement être poursuivi pendant 5 ans ou plus sans recourir à un traitement définitif par iode radioactif ou chirurgie. Cependant, un traitement radical peut être nécessaire chez les patients en dehors de la période néonatale qui n'obtiennent pas de rémission après 24 à 36 mois de traitement médicamenteux antithyroïdien, qui présentent des effets indésirables liés aux médicaments, ou qui sont non observants.

L'iode radioactif et la chirurgie sont des options fiables pour le traitement définitif, dans le but d'induire une hypothyroïdie. Cependant, l'iode radioactif n'est généralement pas utilisé chez l'enfant de moins de 10 ans (et est absolument contre-indiqué avant l'âge de 5 ans) (1, 10). Il est souvent inefficace en cas de goitre volumineux. Par conséquent, la chirurgie peut être préférable chez l'enfant et l'adolescent qui présentent ces facteurs. Après le traitement radical, les patients sont mis sous lévothyroxine. Les doses peuvent devoir être ajustées en fonction de la prise de poids ou du statut pubertaire.

Si un nodule toxique fonctionnel autonome est détecté, l'exérèse chirurgicale est recommandée chez l'enfant et l'adolescent.

Le traitement de la thyroïdite aiguë comprend des antibiotiques par voie orale ou IV (généralement amoxicilline/acide clavulanique ou des céphalosporines en cas d'allergie à la pénicilline mais idéalement basés sur l'antibiogramme effectué sur la culture d'un échantillon de cytoponction à l'aiguille fine). Un traitement chirurgical peut être nécessaire (p. ex., pour drainer un abcès ou réparer une fistule). La thyroïdite subaiguë est auto-limitée, et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont administrés pour le contrôle de la douleur. Les médicaments antithyroïdiens ne sont pas indiqués, mais les bêta-bloqueurs peuvent être utilisés si les patients sont symptomatiques.

Le traitement de l'orbitopathie thyroïdienne dans la maladie de Graves-Basedow est généralement conservateur (1). Les patients peuvent nécessiter des larmes artificielles et ne requièrent que rarement des glucocorticoïdes dans les cas plus sévères (5). On conseille aux patients d'éviter de fumer et/ou de s'exposer au tabagisme passif. Une amélioration de l'orbitopathie de Graves-Basedow avec la normalisation de la fonction thyroïdienne est fréquemment rapportée, et de rares patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale, qui est généralement réalisée une fois la croissance crânienne achevée. Le téprotumumab, un anticorps monoclonal bloquant le facteur de croissance analogue à l'insuline de type 1, n'est pas utilisé chez l'enfant en raison d'effets secondaires liés à la croissance (11).