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Prise en charge du patient chez qui on suspecte une maladie métabolique

Par

Matt Demczko

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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La plupart des maladies héréditaires du métabolisme (défauts innés du métabolisme) sont rares et leur diagnostic nécessite une très grande attention. Un diagnostic rapide permet un traitement précoce et permet d'éviter des complications aiguës et chroniques, un retentissement sur le développement et même la mort.

Bilan

Leur symptomatologie est en général non spécifique et est le plus souvent provoquée par d'autres pathologies (p. ex., infection); ces causes, qui sont plus probables, doivent également être recherchées.

Anamnèse et examen clinique

Les maladies qui se manifestent dès la période néonatale ont tendance à être plus sévères; les manifestations de beaucoup de ces troubles comprennent

  • Léthargie

  • Prise alimentaire insuffisante

  • Vomissements

  • Convulsions

Les pathologies qui débutent plus tard tendent à affecter plus la croissance et le développement, mais peuvent aussi se manifester par des vomissements, des convulsions et une asthénie.

Des symptômes neuromusculaires tels que des crises convulsives, une faiblesse musculaire, une hypotonie, des myoclonies, des douleurs musculaires et des accidents vasculaires cérébraux ou un coma peuvent suggérer une carence énergétique aiguë dans le cerveau (p. ex., hypoglycémies en cas de glycogénose type I Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) Les maladies liées au stockage du glycogène sont des troubles du métabolisme des glucides. Il existe de nombreux types numérotés et nommés, qui sont tous provoqués par des carences des enzymes... en apprendre davantage , accident vasculaire cérébral dans les anomalies de la phosphorylation oxydative mitochondriale Maladies de la phosphorylation oxydative mitochondriale L'atteinte de la phosphorylation oxydative entraîne souvent, mais pas toujours, une acidose lactique, touchant particulièrement le système nerveux central, la rétine et les muscles. Voir aussi... en apprendre davantage ) ou dans le muscle (p. ex., faiblesse musculaire dans les formes musculaires de glycogénoses). Les symptômes neuromusculaires peuvent également refléter une accumulation cérébrale de composés toxiques (p. ex., coma hyperammoniémique dans les maladies du cycle de l'urée Troubles du cycle de l'urée Les troubles du cycle de l'urée se manifestent par une hyperammoniémie en situation de catabolisme ou de charge en protéines. Il existe de nombreux types de troubles du cycle de l'urée et connexes... en apprendre davantage ) ou une destruction tissulaire (p. ex., rhabdomyolyse et myoglobinurie chez les patients présentant un déficit en hydroxyacyl déshydrogénase à longue chaîne ou des formes musculaires de maladies de surcharge glycogénique).

Une malformation cérébrale congénitale peut être due à une disponibilité réduite en énergie (p. ex., diminution de la production d'ATP dans un déficit en pyruvate déshydrogénase Déficit en pyruvate déshydrogénase L'incapacité à métaboliser le pyruvate entraîne une acidose lactique et toute une série d'anomalies du système nerveux central. Le pyruvate est un substrat important du métabolisme glucidique... en apprendre davantage ) ou en précurseurs critiques (p. ex., cholestérol diminué dans le déficit en 7-déhydrocholestérol réductase ou syndrome de Smith-Lemli-Opitz) durant le développement fœtal.

Les signes végétatifs peuvent résulter d'une hypoglycémie provoquée par l'augmentation de la consommation de glucose ou la diminution de sa synthèse (p. ex., vomissements, transpiration, pâleur et tachycardie dans les glycogénoses Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) Les maladies liées au stockage du glycogène sont des troubles du métabolisme des glucides. Il existe de nombreux types numérotés et nommés, qui sont tous provoqués par des carences des enzymes... en apprendre davantage ou l'intolérance héréditaire au fructose Troubles du métabolisme du fructose Une carence en enzymes qui métabolisent le fructose peut être asymptomatique ou causer une hypoglycémie. Le fructose est un monosaccharide qui est présent en concentrations élevées dans les... en apprendre davantage ) ou par une acidose métabolique Acidose métabolique L'acidose métabolique est une diminution primitive de bicarbonate (HCO3−), généralement associée à une diminution compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut... en apprendre davantage (p. ex., vomissements et respiration de Kussmaül dans les acidémies organiques). Certaines maladies peuvent entraîner simultanément hypoglycémie et acidose (c'est-à-dire, en cas d'acidémie propionique Acidémie propionique La valine, la leucine, l'isoleucine sont des acides aminés à chaîne ramifiée; le déficit en enzymes impliquées dans leur métabolisme entraîne l'accumulation d'acides organiques avec une acidose... en apprendre davantage , l'accumulation d'acyl-CoAs entraîne une acidose métabolique et inhibe la néoglucogenèse, entraînant ainsi une hypoglycémie).

L'ictère non physiologique après la période néonatale reflète habituellement une maladie hépatique intrinsèque mais peut être dû à des troubles héréditaires du métabolisme (p. ex., galactosémie non traitée, intolérance héréditaire au fructose, tyrosinémie type I Tyrosinémie type I La tyrosine est un acide aminé qui est le précurseur de plusieurs neurotransmetteurs (p. ex., dopamine, noradrénaline, adrénaline), hormones (p. ex., thyroxine), et de la mélanine; les déficits... en apprendre davantage ).

Les anomalies ophtalmologiques comprennent la cataracte en cas de déficit en galactokinase Déficit en galactokinase La galactosémie est un trouble du métabolisme des glucides provoquée par des déficits héréditaires en enzymes qui transforment le galactose en glucose. La symptomatologie comprend un dysfonctionnement... en apprendre davantage ou de galactosémie classique, une ophtalmoplégie et une dégénérescence rétinienne en cas de cytopathie mitochondriale.

Examens initiaux

Lorsqu'une maladie héréditaire du métabolisme est suspectée, le bilan commence par une revue des résultats des tests de dépistage néonatal Tests de dépistage des nouveau-nés Le lavage des mains est indispensable pour les soins afin de prévenir la transmission des infections. La participation active à la naissance à la fois de la mère et de son compagnon favorise... en apprendre davantage  Tests de dépistage des nouveau-nés et la prescription de tests de dépistage métaboliques de base, qui généralement comprennent les suivants:

  • Glycémie

  • Électrolytes avec calcul du trou anionique

  • NFS et frottis périphérique

  • Tests hépatiques

  • Taux d'ammoniac

  • Taux sériques d'acides aminés

  • Analyse d'urines

  • Acides organiques urinaires

L'ionogramme détecte l'acidose métabolique Tyrosinémie type I La tyrosine est un acide aminé qui est le précurseur de plusieurs neurotransmetteurs (p. ex., dopamine, noradrénaline, adrénaline), hormones (p. ex., thyroxine), et de la mélanine; les déficits... en apprendre davantage et la présence ou l'absence d'un trou anionique Calcul du trou anionique Les troubles acido-basiques sont des modifications pathologiques de la pression partielle du dioxyde de carbone (Pco2) ou du bicarbonate sérique (HCO3−) qui produisent typiquement des anomalies... en apprendre davantage ; il peut être nécessaire de corroborer l'acidose métabolique par la mesure des gaz du sang artériel. Une acidose sans trou anionique se produit dans des troubles héréditaires du métabolisme qui entraînent des lésions tubulaires rénales (p. ex., galactosémie Galactosémie La galactosémie est un trouble du métabolisme des glucides provoquée par des déficits héréditaires en enzymes qui transforment le galactose en glucose. La symptomatologie comprend un dysfonctionnement... en apprendre davantage , tyrosinémie de type I Tyrosinémie type I La tyrosine est un acide aminé qui est le précurseur de plusieurs neurotransmetteurs (p. ex., dopamine, noradrénaline, adrénaline), hormones (p. ex., thyroxine), et de la mélanine; les déficits... en apprendre davantage ). L'acidose avec trou anionique se produit dans les troubles héréditaires du métabolisme dans lesquels l'accumulation d'acides titrables est caractéristique tels que les acidoses méthylmaloniques Acidémie méthylmalonique La valine, la leucine, l'isoleucine sont des acides aminés à chaîne ramifiée; le déficit en enzymes impliquées dans leur métabolisme entraîne l'accumulation d'acides organiques avec une acidose... en apprendre davantage et les acidoses propioniques Acidémie propionique La valine, la leucine, l'isoleucine sont des acides aminés à chaîne ramifiée; le déficit en enzymes impliquées dans leur métabolisme entraîne l'accumulation d'acides organiques avec une acidose... en apprendre davantage ; elle peut aussi être causée par une acidose lactique Acidose lactique L'acidose lactique est une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une concentration sanguine de lactate élevée. L'acidose lactique résulte d'une surproduction d'acide lactique et/ou... en apprendre davantage (p. ex., une carence en pyruvate décarboxylase ou des défauts des phosphorylations oxydatives mitochondriales). Lorsque le trou anionique est élevé, les taux de lactate et de pyruvate doivent être évalués. Une augmentation du rapport lactate/pyruvate distingue les anomalies de la phosphorylation oxydative des anomalies du métabolisme du pyruvate, dans lesquelles le rapport lactate:pyruvate reste normal.

Une NFS et un frottis détectent l'hémolyse due à un déficit énergétique dans les globules rouges ou des anomalies des globules blancs (p. ex., dans certaines anomalies de la voie des pentoses phosphates et les glycogénoses de type Ib) et une cytopénie provoquée par l'accumulation de métabolites (p. ex., neutropénie en cas d'acidémie propionique due à une accumulation de propionyl CoA).

Le bilan hépatique détecte des lésions et/ou les dysfonctionnements hépatocellulaires (p. ex., galactosémie non traitée, intolérance héréditaire au fructose, tyrosinémie de type I).

Les ammoniémies sont élevées en cas d'anomalies du cycle de l'urée, d'acidémies organiques et de troubles de l'oxydation des acides gras.

L'analyse d'urine détecte une cétonurie (présente dans certaines glycogénoses et de nombreuses acidémies organiques); l'absence de corps cétoniques en présence d'une hypoglycémie avec ou sans acidose évoque une anomalie de l'oxydation des acides gras ou un hyperinsulinisme.

Tests spécifiques et de confirmation

Des tests plus spécifiques peuvent être indiqués lorsque 1 des tests de dépistage simples décrits précédemment sont en faveur d'un trouble héréditaire du métabolisme. Les métabolites des glucides, les mucopolysaccharides, les acides organiques et les acides aminés peuvent être mesurés directement par chromatographie et spectrométrie de masse. Les tests d'acides aminés plasmatiques quantitatifs doivent comprendre un profil des acylcarnitines plasmatiques. Les tests d'acides organiques d'urine doivent comprendre le profil d'acylglycine urinaire.

Après que le dépistage et les premiers tests auront suggéré un trouble ou un groupe de troubles, les tests de confirmation commencent généralement par le séquençage des gènes permettant de détecter l'une des centaines de mutations connues. D'autres tests de confirmation souvent moins couramment nécessaires peuvent également comprendre une biopsie (p. ex., biopsie hépatique pour distinguer les formes hépatiques de glycogénose Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) Les maladies liées au stockage du glycogène sont des troubles du métabolisme des glucides. Il existe de nombreux types numérotés et nommés, qui sont tous provoqués par des carences des enzymes... en apprendre davantage d'autres pathologies associées à une hépatomégalie, une biopsie musculaire afin de détecter les fibres rouges déchiquetées des cytopathies mitochondriales) et des tests enzymatiques (p. ex., utilisant les cellules sanguines ou cutanées pour diagnostiquer les maladies d'accumulation lysosomales Revue générale des maladies de surcharge lysosomale Les enzymes lysosomales cassent les macromolécules, que ce soit celles de la cellule elle-même (p. ex., lorsque les composants cellulaires structuraux sont recyclés), ou celles importées de... en apprendre davantage ).

Les tests de provocation sont utilisés dans certains cas afin de détecter des symptômes, ou des anomalies biochimiques mesurables, non détectables à l'état de base. La nécessité de recourir à des tests de provocation a diminué avec la disponibilité de méthodes de détection ultra-sensibles des métabolites, mais ils sont parfois encore utilisés. Les exemples en sont des tests de jeûne (p. ex., pour provoquer une hypoglycémie dans les formes hépatiques de maladies de surcharge glycogénique); des épreuves de charge (p. ex., en fructose pour déclencher des symptômes en cas d'intolérance héréditaire au fructose, le test au glucagon pour les formes hépatiques de maladies de surcharge glycogénique [l'absence d'hyperglycémie est en faveur de la maladie]); et un test physiologique (p. ex., un test d'effort pour mettre en évidence la production d'acide lactique et d'autres anomalies dans les formes musculaires de maladies de surcharge glycogénique). Les tests de provocation sont souvent risqués et ils doivent donc être effectués dans des pathologies bien contrôlées avec un plan clair pour traiter les symptômes et les signes.

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