Physiopathologie
Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman, qui est plus fréquent, résultent d'une
Dans le syndrome de Bartter l'anomalie se situe dans la partie ascendante et large de l'anse de Henlé. Dans le syndrome de Gitelman, le défaut siège au niveau du tubule distal.
Dans les deux syndromes, l'anomalie de la réabsorption du NaCl provoque une légère déplétion volumique, qui conduit à une augmentation de la rénine et à la libération d'aldostérone, entraînant des pertes de potassium et d'hydrogène. Dans le syndrome de Bartter, il y a une augmentation de la sécrétion de prostaglandines, ainsi qu'un défaut de concentration urinaire dû à une altération de la génération du gradient de concentration médullaire. Dans le cas du syndrome de Gitelman, une hypomagnésémie et une faible excrétion urinaire de calcium sont fréquentes. Dans les 2 pathologies, les pertes de sodium contribuent à maintenir une contraction plasmatique volémique chronique légère, comme en témoigne une pression artérielle normale à basse malgré des taux élevés de rénine et d'angiotensine.
Les modalités de la présentation clinique sont variables ( Différences entre syndrome de Bartter et de Gitelman Différences entre syndrome de Bartter et de Gitelman Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont des troubles rénaux autosomiques récessifs caractérisés par un ensemble d’anomalies hydriques, électrolytiques, urinaires et hormonales... en apprendre davantage ).
Étiologie
Les deux syndromes sont habituellement autosomiques récessifs Autosomique récessif Les maladies génétiques dues à la mutation d'un seul gène (anomalies mendéliennes) sont les plus faciles à analyser et les mieux comprises. Si l'expression d'un caractère ne nécessite qu'une... en apprendre davantage , bien que des cas sporadiques et d’autres types de modèles familiaux puissent être observés. Il existe plusieurs génotypes des deux syndromes (voir tableau Sous-types du syndrome de Bartter Sous-types du syndrome de Bartter* Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont des troubles rénaux autosomiques récessifs caractérisés par un ensemble d’anomalies hydriques, électrolytiques, urinaires et hormonales... en apprendre davantage ); des génotypes différents peuvent avoir différentes manifestations (1 Référence pour l'étiologie Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont des troubles rénaux autosomiques récessifs caractérisés par un ensemble d’anomalies hydriques, électrolytiques, urinaires et hormonales... en apprendre davantage ).
Référence pour l'étiologie
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1. Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome. Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010
Symptomatologie
Le syndrome de Bartter tend à se manifester avant la naissance, chez le nourrisson ou pendant la petite enfance. Le syndrome de Gitelman tend à se manifester plus tard dans l'enfance ou à l'âge adulte. Le syndrome de Bartter peut se manifester pendant la grossesse par un retard de croissance intra-utérin et un hydramnios. Les différentes formes de syndrome de Bartter peuvent avoir des manifestations différentes, dont une perte d'audition, une hypocalcémie, et une néphrocalcinose, en fonction de l'anomalie génétique sous-jacente. Les enfants qui ont un syndrome de Bartter, plus souvent que ceux qui ont un syndrome de Gitelman, peuvent être nés prématurément et avoir un retard de croissance et de développement post-natal, et certains enfants ont un déficit intellectuel.
La plupart des patients ont une pression artérielle basse ou normale-basse et parfois des signes de déplétion volémique. L'incapacité à retenir le potassium, le calcium ou le magnésium peut induire une faiblesse musculaire, des crampes, des spasmes, une tétanie ou une fatigue, en particulier dans le syndrome de Gitelman. Une polydipsie, une polyurie et des vomissements peuvent être présents.
En général, ni ce syndrome, ni celui de Gitelman ne conduisent habituellement à une insuffisance rénale chronique.
Diagnostic
Les syndromes de Bartter et de Gitelman doivent être suspectés chez l'enfant ayant des symptômes caractéristiques ou devant des anomalies biologiques notées incidemment, telles qu'une alcalose métabolique Alcalose métabolique L'alcalose métabolique consiste en une augmentation du bicarbonate (HCO3−) avec ou sans augmentation compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut être élevé... en apprendre davantage et une hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur... en apprendre davantage . Le dosage des électrolytes urinaires révèle des taux élevés de sodium, potassium et chlore non adaptés à l'état euvolémique ou hypovolémique du patient. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion d'autres pathologies:
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Un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire peuvent souvent être écartés par l'existence d'une HTA et des réninémies plasmatiques basses ( Diagnostic différentiel des hyperaldostéronismes Diagnostic différentiel des hyperaldostéronismes Un hyperaldostéronisme primaire est dû à la production excessive et autonome d'aldostérone par le cortex surrénalien (due à une hyperplasie, à un adénome ou à un carcinome). La symptomatologie... en apprendre davantage ).
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Une boulimie et des vomissements cachés ou l'abus de laxatifs peuvent souvent être distingués par des Cl urinaires bas (généralement < 20 mmol/L).
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Un abus caché de diurétiques peut souvent être mis en évidence par une concentration urinaire basse du Cl et par le dosage des diurétiques dans les urines.
La mesure sur 24 heures du calcium urinaire ou le rapport calcium/créatinine urinaire permet de distinguer les deux syndromes; les taux vont généralement de normaux à augmentés dans le syndrome de Bartter et sont bas dans le syndrome de Gitelman.
Le diagnostic de certitude, y compris l'identification des sous-types de maladies, repose sur les tests génétiques, qui sont de plus en plus largement disponibles.
Traitement
La sécrétion rénale de la prostaglandine E2 contribuant à la pathogénie du syndrome de Bartter, des AINS (p. ex., l'indométhacine 1 à 5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour) doivent être administrés (1 Références pour le traitement Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont des troubles rénaux autosomiques récessifs caractérisés par un ensemble d’anomalies hydriques, électrolytiques, urinaires et hormonales... en apprendre davantage ); on administre également des diurétiques épargneurs de potassium (p. ex., spironolactone 150 mg par voie orale 2 fois/jour ou amiloride 10 à 20 mg par voie orale 2 fois/jour). Seuls les diurétiques épargneurs de potassium sont utilisés dans le syndrome de Gitelman. Les inhibiteurs de l'ECA à faible dose peuvent limiter les troubles électrolytiques provoqués par l'aldostérone. Cependant, aucun traitement ne peut éliminer complètement la perte de potassium et une supplémentation orale en potassium est souvent nécessaire (20 à 40 mEq de chlorure de potassium 1 ou 2 fois/jour) Une supplémentation en magnésium peut également être nécessaire.
L'hormone de croissance exogène peut être envisagée pour traiter une petite taille.
Références pour le traitement
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1. Proesmans W, Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M: Growth from birth to adulthood in a patient with the neonatal form of Bartter syndrome. Pediatr Nephrol 2(2):205–209, 1988. doi: 10.1007/BF00862592
Points clés
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Les deux syndromes comprennent une réabsorption diminuée du NaCl, ce qui provoque une déplétion volumique douce, induisant une augmentation de la rénine et une libération d'aldostérone, entraînant des pertes urinaires de potassium et d'hydrogène.
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Les manifestations varient selon le génotype, mais la croissance et le développement peuvent être touchés et les anomalies électrolytiques peuvent entraîner une faiblesse musculaire, des crampes, des spasmes, une tétanie, ou une fatigue.
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Le diagnostic repose sur la mesure des électrolytes sériques et urinaires; les tests génétiques sont de plus en plus disponibles pour la confirmation et l'identification des sous-types de Bartter.
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Le traitement comprend du potassium et parfois un apport en magnésium.
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Les diurétiques épargneurs de potassium et les inhibiteurs de l'ECA à faible dose peuvent être utilisés; dans le syndrome de Bartter, des AINS sont également administrées.
