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Syndrome de Bartter et syndrome de Gitelman

(Syndrome de Bartter; syndrome de Gitelman)

Par

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont des troubles rénaux autosomiques récessifs caractérisés par un ensemble d’anomalies hydriques, électrolytiques, urinaires et hormonales, dont des pertes rénales de K, Na, Cl et d’H; une hypokaliémie; une hyperréninémie, un hyperaldostéronisme sans hypertension; et une alcalose métabolique. Les signes comportent des anomalies électrolytiques, de croissance, et parfois neuromusculaires. Le diagnostic repose sur le dosage des électrolytes urinaires et des dosages hormonaux, mais il s'agit typiquement d'un diagnostic d'exclusion. Le traitement comprend des AINS, des diurétiques épargneurs du K, de faibles doses d'inhibiteurs de l'ECA et une compensation des anomalies électrolytiques.

Physiopathologie

Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman, qui est plus fréquent, résultent d'une

  • Anomalie de la réabsorption du NaCl

Dans le syndrome de Bartter l'anomalie se situe dans la partie ascendante et large de l'anse de Henlé. Dans le syndrome de Gitelman, le défaut siège au niveau du tubule distal.

Dans les deux syndromes, l'anomalie de la réabsorption du NaCl provoque une légère déplétion volumique, qui conduit à une augmentation de la rénine et à la libération d'aldostérone, entraînant des pertes de potassium et d'hydrogène. Dans le syndrome de Bartter, il y a une augmentation de la sécrétion de prostaglandines, ainsi qu'un défaut de concentration urinaire dû à une altération de la génération du gradient de concentration médullaire. Dans le cas du syndrome de Gitelman, une hypomagnésémie et une faible excrétion urinaire de calcium sont fréquentes. Dans les 2 pathologies, les pertes de Na contribuent à maintenir une contraction plasmatique volémique chronique légère, comme en témoigne une PA normale à basse malgré des taux élevés de rénine et d'angiotensine.

Les modalités de la présentation clinique sont variables ( Différences entre syndrome de Bartter et de Gitelman).

Tableau
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Différences entre syndrome de Bartter et de Gitelman

Signe

Syndrome de Bartter

Syndrome de Gitelman

Position du défaut rénal

Anse ascendante de Henlé (imite les effets des diurétiques de l'anse)

Tube distal (simule les effets de diurétiques thiazidiques)

Excrétion urinaire du Ca

Normale ou augmentée, souvent avec néphrocalcinose

Diminuée

Concentration sérique du magnésium

Normal ou diminué

Diminué, parfois fortement

Production de prostaglandines rénales E2

Augmentée

Normal

Âge habituel au début des troubles

D'avant la naissance à la petite enfance, souvent avec un déficit intellectuel et des troubles de la croissance

De la 2e enfance à l'âge adulte

Symptômes neuromusculaires (p. ex., spasmes et faiblesse musculaires)

Peu fréquents ou légers

Fréquents

Étiologie

Les deux syndromes sont habituellement autosomiques récessifs, bien que des cas sporadiques et d’autres types de modèles familiaux puissent être observés. Il existe plusieurs génotypes des deux syndromes (voir tableau Sous-types du syndrome de Bartter); des génotypes différents peuvent avoir différentes manifestations (1).

Tableau
icon

Sous-types du syndrome de Bartter *

Sous-type

Gène (protéine)†

Âge de début

Signes cliniques

SLC12A1 (NKCC2)†

Prénatal/néonatal

Polyhydramnios, prématurité, hypokaliémie/alcalose, polyurie, hypercalciurie, néphrocalcinose

II

KCNJ1 (ROMK1)†

Prénatal/néonatal

Similaire au type I

III

CLCNKB (ClC-Kb)†

Apparition tardive (enfance)

Similaire au type I, peut être moins grave

Certains enfants présentent un phénotype de Gitelman sous forme de ClC-Ko trouvé dans le tubule alvéolaire distal et dans le tubule de connexion

IV

BSND (Barttin)†

Prénatal/néonatal

Similaire au type I, la néphrocalcinose est moins fréquente

Associé à une surdité neurosensorielle

IVb

CLCNKA (ClC-Ka)† et CLCNKB (ClC-Kb)†

Prénatal/néonatal

Similaire au type IV

Associé à une surdité neurosensorielle

CASR (CaSR) †

Apparition tardive

Phénotype de Bartter avec hormone parathyroïdienne intacte basse/normale, hypocalcémie, hypercalciurie et néphrocalcinose

En raison du gain de fonction de CaSR, qui peut réduire l'activité de ROMK et de NKCC2

* Classification de Bartter: les anomalies génétiques modifient le transport du NaCl et du K dans le tubule ascendant épais de l'anse de Henlé.

† Abréviations de protéines: Barttin = beta subunit of ClC-Ka and ClC-Kb; CaSR = calcium-sensing receptor; ClC-Kb = basolateral chloride channel kidney B; ClC-Ka = basolateral chloride channel kidney A; NKCC2 = Na-K-2Cl channel; ROMK = luminal potassium channel.

Référence pour l'étiologie

  • 1. Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome. Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010.

Symptomatologie

Le syndrome de Bartter tend à se manifester avant la naissance, chez le nourrisson ou pendant la petite enfance. Le syndrome de Gitelman tend à se manifester plus tard dans l'enfance ou à l'âge adulte. Le syndrome de Bartter peut se manifester pendant la grossesse par un retard de croissance intra-utérin et un hydramnios. Les différentes formes de syndrome de Bartter peuvent avoir des manifestations différentes, dont une perte d'audition, une hypocalcémie, et une néphrocalcinose, en fonction de l'anomalie génétique sous-jacente. Les enfants qui ont un syndrome de Bartter, plus souvent que ceux qui ont un syndrome de Gitelman, peuvent être nés prématurément et avoir un retard de croissance et de développement post-natal, et certains enfants ont un déficit intellectuel.

La plupart des patients ont une PA basse ou normale-basse et parfois des signes de déplétion volémique. L'incapacité à retenir le potassium, le calcium ou le magnésium peut induire une faiblesse musculaire, des crampes, des spasmes, une tétanie ou une fatigue, en particulier dans le syndrome de Gitelman. Une polydipsie, une polyurie et des vomissements peuvent être présents.

En général, ni ce syndrome, ni celui de Gitelman ne conduisent habituellement à une insuffisance rénale chronique.

Diagnostic

  • Électrolytes sanguins et urinaires

  • Exclusion de troubles similaires

Les syndromes de Bartter et de Gitelman doivent être suspectés chez l'enfant ayant des symptômes caractéristiques ou devant des anomalies biologiques notées incidemment, telles qu'une alcalose métabolique et une hypokaliémie. Le dosage des électrolytes urinaires révèle des taux élevés de sodium, potassium et chlore non adaptés à l'état euvolémique ou hypovolémique du patient. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion d'autres pathologies:

  • Un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire peuvent souvent être écartés par l'existence d'une HTA et des réninémies plasmatiques basses ( Diagnostic différentiel des hyperaldostéronismes).

  • Une boulimie et des vomissements cachés ou l'abus de laxatifs peuvent souvent être distingués par des Cl urinaires bas (généralement < 20 mmol/L).

  • Un abus caché de diurétiques peut souvent être mis en évidence par une concentration urinaire basse du Cl et par le dosage des diurétiques dans les urines.

La mesure sur 24 h du calcium urinaire ou le rapport Ca/créatinine urinaire permet de distinguer les deux syndromes; les taux vont généralement de normaux à augmentés dans le syndrome de Bartter et sont bas dans le syndrome de Gitelman.

Le diagnostic de certitude, y compris l'identification des sous-types de maladies, repose sur les tests génétiques, qui sont de plus en plus largement disponibles.

Traitement

  • Pour le syndrome de Bartter, médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • Spironolactone ou amiloride

  • Faibles doses d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)

  • Suppléments de potassium et de magnésium

La sécrétion rénale de la prostaglandine E2 contribuant à la pathogénie du syndrome de Bartter, des AINS (p. ex., l'indométhacine 1 à 5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour) doivent être administrés (1); on administre également des diurétiques épargneurs de potassium (p. ex., spironolactone 150 mg par voie orale 2 fois/jour ou amiloride 10 à 20 mg par voie orale 2 fois/jour). Seuls les diurétiques épargneurs de potassium sont utilisés dans le syndrome de Gitelman. Les inhibiteurs de l'ECA à faible dose peuvent limiter les troubles électrolytiques provoqués par l'aldostérone. Cependant, aucun traitement ne peut éliminer complètement la perte de potassium et une supplémentation orale en potassium est souvent nécessaire (20 à 40 mEq de chlorure de potassium 1 ou 2 fois/jour) Une supplémentation en magnésium peut également être nécessaire.

L'hormone de croissance exogène peut être envisagée pour traiter une petite taille.

Références pour le traitement

Points clés

  • Les deux syndromes comprennent une réabsorption diminuée du NaCl, ce qui provoque une déplétion volumique douce, induisant une augmentation de la rénine et une libération d'aldostérone, entraînant des pertes urinaires de potassium et d'hydrogène.

  • Les manifestations varient selon le génotype, mais la croissance et le développement peuvent être touchés et les anomalies électrolytiques peuvent entraîner une faiblesse musculaire, des crampes, des spasmes, une tétanie, ou une fatigue.

  • Le diagnostic repose sur la mesure des électrolytes sériques et urinaires; les tests génétiques sont de plus en plus disponibles pour la confirmation et l'identification des sous-types de Bartter.

  • Le traitement comprend du potassium et parfois un apport en magnésium.

  • Les diurétiques épargneurs de potassium et les inhibiteurs de l'ECA à faible dose peuvent être utilisés; dans le syndrome de Bartter, des AINS sont également administrées.

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