Insulinome

L'hypoglycémie secondaire à un insulinome apparaît à jeun. Les symptômes d'hypoglycémie due à un insulinome se manifestent de façon insidieuse, pouvant simuler un certain nombre de pathologies psychiatriques ou neurologiques. Les signes cliniques du système nerveux central comprennent des céphalées, un état confusionnel, des troubles visuels, une asthénie motrice, une paralysie, une ataxie, des troubles marqués de la personnalité et une évolution possible vers une perte de connaissance, des crises comitiales et un coma.

Les symptômes de stimulation sympathique (lipothymie, asthénie, tremblements, palpitations, sudation, faim et nervosité) dus à une chute rapide de la glycémie sont souvent présents.

• Taux d'insuline

• Parfois, le dosage du peptide C ou de la pro-insuline

• Écho-endoscopie

La glycémie doit être évaluée pendant la manifestation des symptômes au cours du jeûne. Si une hypoglycémie est présente pendant les symptômes (glucose < 55 mg/dL [3,0 mmol/L]) ou sans symptôme (glucose < 40 mg/dL [2,2 mmol/L]), un taux d'insuline doit être mesuré sur un prélèvement simultané. Une hyperinsulinémie > 6 mcU/mL (42 pmol/L) évoque une cause médiée par l'insuline, de même qu'un rapport entre l'insuline sérique et la glycémie > 0,3 (mcU/mL)/(mg/dL) (38,2 lors de l'utilisation d'unités SI [pmol/L]/[mmol/L]).

L'insuline est sécrétée sous forme de pro-insuline, constituée d'une chaîne alpha et d'une chaîne bêta reliées par un peptide C. Puisque l'insuline pharmaceutique n'est constituée que de la chaîne bêta, l'administration cachée d'insuline peut être détectée en mesurant la concentration de peptide C et de proinsuline. En cas d'insulinome, la concentration du peptide C est ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L) et celle de la pro-insuline ≥ 5 pmol/L. Ces concentrations sont normales ou basses en cas de prise d'insuline cachée.

De nombreux patients sont asymptomatiques (et par conséquent n'ont aucune hypoglycémie) au moment du bilan, le diagnostic d'insulinome exige donc leur hospitalisation pour un jeûne de 48 à 72 heures. Presque tous les patients (98%) porteurs d'un insulinome développent des symptômes au cours d'un jeûne de 48 heures; 70 à 80% développent des symptômes en 24 heures (1). L'hypoglycémie comme cause des symptômes est établie par la triade de Whipple:

• Les symptômes surviennent pendant le jeûne.

• Les symptômes se manifestent en présence de l'hypoglycémie.

• L'ingestion d'hydrates de carbone soulage les symptômes.

Les taux d'hormones sont obtenus selon la méthode décrite ci-dessus lorsque le patient manifeste des symptômes.

Si la triade de Whipple est absente après un jeûne prolongé et si la glycémie après une nuit de jeûne est > 50 mg/dL (> 2,8 mmol/L), un test de suppression du peptide-C peut être réalisé. Pendant la perfusion d'insuline (0,1 U/kg/h), les patients qui présentent un insulinome ne peuvent ramener le peptide C à des taux normaux (≤ 1,2 ng/mL [≤ 0,40 nmol/L]).

L'écho-endoscopie a une sensibilité > 90% et aide à localiser la tumeur. La tomographie par émission de positrons peut également être utilisée.

La TDM ne s'est pas avérée utile et l'artériographie ou le cathétérisme sélectif des veines porte et splénique ne sont généralement pas nécessaires.

La stadification des insulinomes utilise le système TNM (tumeur, ganglions, métastases) de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) pour les tumeurs neuroendocrines (TNE) bien différenciées du pancréas (1).

• Résection chirurgicale

• Diazoxide ou parfois octréotide ou lanréotide pour contrôler les hypoglycémies

• Chimiothérapie

Le taux de succès global en cas de chirurgie est d'environ 90% (1). Un insulinome de petite taille, unique, à la surface ou près de la surface du pancréas peut généralement être énucléé chirurgicalement. En cas d'adénome unique volumineux ou profond du corps ou de la queue du pancréas et/ou de lésions multiples du corps ou de la queue ou si aucun insulinome n'est retrouvé (circonstance inhabituelle), une résection pancréatique subtotale distale est réalisée. Dans < 1% des cas, l'insulinome est ectopique dans les tissus péri-pancréatiques au niveau de la paroi du duodénum ou dans la région péri-duodénale et ne peut être décelé que par une recherche soigneuse pendant l'opération. La duodénopancréatectomie céphalique (intervention de Whipple) est réalisée pour les insulinomes malins résécables du pancréas proximal. La pancréatectomie totale est réalisée si une résection subtotale préalable s'est avérée insuffisante.

Si l'hypoglycémie persiste, le diazoxide avec un natriurétique peut être utilisé. L'octréotide, un analogue de la somatostatine, a une efficacité variable et doit être envisagé en cas d'hypoglycémie persistante réfractaire au diazoxide. Les patients répondeurs peuvent passer à une formulation d'octréotide à action prolongée. Les patients traités par octréotide peuvent également avoir besoin de prendre des enzymes pancréatiques supplémentaires parce que l'octréotide inhibe la sécrétion des enzymes pancréatiques. Le lanréotide peut également être efficace pour réduire la sécrétion d'insuline. D'autres médicaments ayant un effet modeste et variable sur la sécrétion d'insuline comprennent le vérapamil, le diltiazem et la phénytoïne.

Si les symptômes ne sont pas contrôlés, la chimiothérapie peut être tentée, mais la réponse est limitée. La streptozotocine a un taux de réponse de 30 à 40% et, lorsqu'elle est associée au 5-fluorouracile, un taux de réponse de 60% avec une réponse pouvant durer jusqu'à 2 ans (2). D'autres agents comme la doxorubicine, la chlorozotocine et l'interféron peuvent également être utilisés. D'autres traitements systémiques pour l'insulinome comprennent les protocoles à base de témozolomide, l'évérolimus, le sunitinib et le cabozantinib (1, 3).