Dans la leucémie myéloïde aiguë (LMA), la transformation maligne et la prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice myéloïde anormalement différenciée et à longue durée de vie entraînent un nombre élevé de cellules sanguines immatures en circulation et le remplacement de la moelle normale par des cellules malignes. Les symptômes comprennent une asthénie, une pâleur, des ecchymoses et des hémorragies, une fièvre et une infection; des symptômes liés à l’infiltration leucémique extramédullaire sont présents dans environ 5% des cas (souvent des manifestations cutanées). L'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse confirme le diagnostic. Le traitement comprend une chimiothérapie d'induction pour obtenir une rémission complète et un traitement de consolidation (avec ou sans greffe de cellules-souches hématopoïétiques) pour prévenir les rechutes.
(Voir aussi Revue générale des leucémies.)
Aux États-Unis en 2025, il y a eu environ 22 010 nouveaux cas de leucémie myéloïde aiguë (LMA) et environ 11 090 décès, presque tous chez l'adulte (1). La leucémie myéloïde aiguë est légèrement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, mais le risque moyen au cours de la vie dans les deux sexes est d'environ 0,5% (1 Américain sur 200).
La leucémie myéloïde aiguë représente environ 15% des leucémies de l'enfant; elle se développe souvent au cours de la première année de vie (2). Cependant, l’incidence de la leucémie myéloïde aiguë (LMA) augmente avec l’âge; c’est la forme la plus fréquente de leucémie aiguë chez l’adulte, avec un âge médian de survenue de 68 ans. La leucémie myéloïde aiguë (LMA) peut aussi être secondaire à une chimiothérapie ou à une radiothérapie pour un autre type de cancer. La leucémie myéloïde aiguë (LMA) secondaire est difficile à traiter par la chimiothérapie seule.
Références générales
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML). Accessed February 6, 2026.
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. doi: 10.3322/caac.21219. doi:10.3322/caac.21219
Physiopathologie de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
De même que la leucémie lymphoblastique aiguë, la leucémie myéloïde aiguë est causée par une série d’aberrations génétiques acquises. La transformation maligne se produit habituellement au niveau d'une cellule-souche pluripotente, bien qu'elle implique parfois un progéniteur qui a des capacités d'autorenouvellement plus limitées. Une prolifération anormale, une expansion clonale, une différenciation aberrante et une diminution de l'apoptose (mort cellulaire programmée) conduisent au remplacement des éléments sanguins normaux par des cellules malignes.
Classification de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
La Classification internationale de consensus (ICC) a classé les sous-types de leucémie myéloïde aiguë (1); à l'instar de la classification de l'OMS (2), elle repose principalement sur les modifications génétiques ou chromosomiques des cellules de la leucémie myéloïde aiguë:
Leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) avec t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA (≥ 10%; dans les critères de l'OMS, un pourcentage minimal de blastes ou de promyélocytes n'est pas requis)
Leucémie promyélocytaire aiguë avec d'autres réarrangements de RARA (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥ 10%; dans les critères de l'OMS, un pourcentage minimal de blastes n'est pas requis)
Leucémie myéloïde aiguë avec inv(16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥ 10%; dans les critères de l'OMS, un pourcentage minimal de blastes n'est pas requis)
Leucémie myéloïde aiguë avec t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-::KMT2A (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec d'autres réarrangements de KMT2A (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec inv(3)(q21.3q26.2) ou t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec d'autres réarrangements de MECOM (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥ 20%)
Leucémie myéloïde aiguë avec mutation de NPM1 (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec mutations bZIP de CEBPA "in-frame" (≥ 10%)
Leucémie myéloïde aiguë avec mutation de TP53 (10 à 19% [SMD/LAM] et ≥ 20% [LAM])
Leucémie myéloïde aiguë avec mutations génétiques liées à la myélodysplasie (définies par des mutations des gènes ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 ou ZRSR2) (10 à 19% [syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë] et ≥ 20% [leucémie myéloïde aiguë])
Leucémie myéloïde aiguë avec anomalies cytogénétiques liées à la myélodysplasie (définies par la détection d'un caryotype complexe [≥ 3 anomalies chromosomiques clonales non liées en l'absence d'autres anomalies génétiques récurrentes définissant la classe]), (del(5q)/t(5q)/add(5q), -7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/add(12p), i(17q), -17/add(17p); ou les anomalies clonales del(17p), del(20q), et/ou idic(X)(q13)) (10 à 19% [syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë] et ≥ 20% [leucémie myéloïde aiguë])
Leucémie myéloïde aiguë, non autrement spécifiée (10 à 19% [syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë] et ≥ 20 % [leucémie myéloïde aiguë])
Sarcome myéloïde
Les critères morphologiques de l'ancien système de classification Franco-Américano-Britannique (FAB) sont utilisés pour les sous-types non spécifiés par ailleurs.
La leucémie promyélocytaire aiguë est un sous-type de leucémie myéloïde aiguë avec anomalies génétiques récurrentes. La leucémie promyélocytaire aiguë est un sous-type particulièrement important, représentant 10 à 15% de tous les cas de leucémie myéloïde aiguë, qui touche une classe d’âge plus jeune (âge médian de 31 ans) et une population particulière (Hispaniques). Les patients présentent fréquemment un trouble de la coagulation (p. ex., coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]).
La néoplasie myéloïde liée au traitement (NM-t) est un sous-type de syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë causé par un traitement antérieur par certains médicaments antinéoplasiques (p. ex., agents alkylants, hydroxyurée et inhibiteurs de la topoisomérase II). La plupart des NM-t apparaissent 1 à 10 ans après le traitement initial, avec une latence plus longue dans le cas des agents alkylants (latence moyenne de 5 à 7 ans) et de l'hydroxyurée (10 à 20 ans) que dans le cas des inhibiteurs de la topoisomérase II (latence moyenne de 6 mois à 3 ans). Les agents alkylants provoquent des délétions et des translocations chromosomiques non équilibrées. L'hydroxyurée provoque une del(17p), des mutations de TP53 et des caryotypes complexes, y compris une del(5q, 7q et 7), et inhibe TP53. Les inhibiteurs de la topoisomérase II entraînent des translocations chromosomiques équilibrées, notamment des réarrangements de KMT2A.
Le sarcome myéloïde est caractérisé par une infiltration myéloblastique extramédullaire de la peau (leucémie cutanée), de la gencive et d'autres muqueuses.
Références sur la classification
1. Weinberg OK, Porwit A, Orazi A, et al. The International Consensus Classification of acute myeloid leukemia. Virchows Arch. 2023;482(1):27-37. doi: 10.1007/s00428-022-03430-4
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Symptomatologie de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Les symptômes de la leucémie myéloïde aiguë peuvent être présents seulement quelques jours ou semaines avant le diagnostic. Les symptômes de présentation les plus courants sont dus à une hématopoïèse perturbée entraînant les troubles suivants:
Anémie
Thrombopénie
Granulocytopénie
L'anémie peut se manifester par une fatigue, une faiblesse, une pâleur, un malaise, une dyspnée d'effort, une tachycardie et des douleurs thoraciques à l'effort.
Une thrombocytopénie peut provoquer des saignements des muqueuses, des ecchymoses, des pétéchies/purpura, des épistaxis, des saignements des gencives et des saignements menstruels abondants. Les hématuries et les hémorragies gastro-intestinales sont plus rares. Les patients peuvent présenter au début des hémorragies spontanées, notamment des hématomes endocrâniens ou intra-abdominaux.
Une granulocytopénie (neutropénie) peut entraîner un risque élevé d’infections, bactériennes, fongiques et virales. Les patients peuvent se présenter avec une fièvre et une infection grave et/ou récurrente. L'étiologie de la fièvre n'est souvent pas retrouvée, bien que la granulocytopénie puisse être responsable d'une infection bactérienne de développement rapide, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
La leucémie cutanée se manifeste par des papules érythémateuses, dont certaines ont des surfaces érodées, chez un patient atteint de leucémie myéloïde aiguë.
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La leucémie cutanée est causée par l'infiltration de cellules leucémiques dans la peau et peut prendre diverses formes, notamment des papules ou des nodules et des plaques; elle peut être érythémateuse, brune, hémorragique ou violacée/gris-bleu.
Cette photo montre des lésions papulonodulaires érythémateuses disséminées chez un patient atteint de leucémie myéloïde aiguë.
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L'infiltration par des cellules leucémiques d'autres systèmes d'organes est moins fréquente dans les leucémies myéloïdes aiguës que dans les leucémies lymphoblastiques aiguës, cependant:
L'infiltration peut augmenter le volume du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques.
L'infiltration de la moelle osseuse et du périoste peut entraîner des douleurs osseuses et articulaires.
L'infiltration méningée peut entraîner des paralysies des nerfs crâniens, des céphalées, des symptômes visuels ou auditifs, une altération de l'état mental et des accidents ischémiques transitoires/accidents vasculaires cérébraux.
Diagnostic de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
NFS et frottis de sang périphérique
Examen de la moelle osseuse (aspiration et biopsie à l'aiguille)
Études cytochimiques, cytogénétiques, immunophénotypiques et en biologie moléculaire
By permission of the publisher. D'après Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Une NFS et un frottis de sang périphérique sont les premiers examens pratiqués; la présence d’une pancytopénie et de blastes périphériques évoque une leucémie aiguë. Le nombre de cellules blastiques sur le frottis sanguin peut avoisiner les 90% du nombre de globules blancs. Des corps d'Auer peuvent être observés dans les myéloblastes.
L'aplasie médullaire, les infections virales (p. ex., la mononucléose infectieuse), la carence en vitamine B12 et le déficit en folate doivent être envisagés dans le diagnostic différentiel d'une pancytopénie sévère. Les réactions leucémoïdes (leucocytose granulocytaire marquée [c'est-à-dire, leucocytes > 50 000/mcL, > 50 × 109/L] produites par la moelle osseuse normale) à une maladie infectieuse ne se manifestent jamais par un nombre de blastes élevé.
Un examen de la moelle osseuse (aspiration et biopsie à l’aiguille) est systématiquement pratiqué. Les blastes dans la moelle osseuse sont généralement compris entre 25 et 95% en cas de leucémie myéloïde aiguë.
Les études cytochimiques, cytogénétiques, immunophénotypiques et de biologie moléculaire aident à distinguer les blastes des leucémies aiguës lymphoblastiques de ceux des leucémies myéloïdes aiguës ou d'autres pathologies. Les tests histochimiques comprennent la coloration à la myéloperoxydase qui est positive dans les cellules d'origine myéloïde. La cristallisation de granules riches en myéloperoxydase induit la formation de bâtonnets d'Auer (inclusions azurophiles linéaires dans le cytoplasme des blastes), qui sont pathognomoniques de la leucémie myéloïde aiguë. La détection de marqueurs immunophénotypiques spécifiques (p. ex., CD13, CD33, CD34, CD117) est essentielle pour classer les leucémies aiguës.
Dans le cas des leucémies myéloïdes aiguës avec anomalies génétiques récurrentes ainsi que des anomalies cytogénétiques liées au syndrome myélodysplasique, voir Classification de la leucémie myéloïde aiguë (LMA).
Les résultats d'une NFS avec formule, d'une aspiration de moelle osseuse et d'une biopsie peuvent être utilisés dans l'algorithme suivant par étapes pour établir un diagnostic génétique de leucémie myéloïde aiguë (voir Classification de la leucémie myéloïde aiguë [LMA]). Il est appliqué chez les patients présentant ≥ 10% de blastes myéloïdes ou d'équivalents blastiques dans la moelle osseuse ou le sang périphérique et ayant subi des tests cytogénétiques.
Étape 1: y a-t-il des anomalies génétiques récurrentes définissant la leucémie myéloïde aiguë? Oui → Diagnostic: leucémie myéloïde aiguë avec anomalie génétique récurrente; Non → Passer à l'étape 2
Étape 2: le gène TP53 est-il muté avec une fréquence allélique de la variante (pourcentage) des copies de l'ADN d'un gène) ≥ 10% ? Oui → Si les blastes sont ≥ 20% → leucémie myéloïde aiguë avec mutation de TP53 ou Si les blastes sont de 10 à 19% → syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë avec mutation de TP53; Non → Passer à l'étape 3
Étape 3: y a-t-il des mutations des gènes des syndromes myélodysplasiques qui se basent sur la classification des leucémies myéloïdes aiguës ? Oui → Si les blastes sont ≥ 20% → leucémie myéloïde aiguë avec mutation d'un gène lié à la myélodysplasie, ou si les blastes sont de 10 à 19% → syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë avec mutation d'un gène lié à la myélodysplasie; Non → Passer à l'étape 4
Étape 4: existe-t-il des anomalies cytogénétiques liées à la myélodysplasie basées sur la classification de la leucémie myéloïde aiguë? Oui → Si les blastes sont ≥ 20% → leucémie myéloïde aiguë avec anomalie cytogénétique liée à la myélodysplasie ou Si les blastes sont de 10 à 19% → syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë avec anomalie cytogénétique liée à la myélodysplasie; Non → Passer à l'étape 5
Étape 5: Si aucune de ces conditions ne s'applique: si les blastes sont ≥ 20% → leucémie myéloïde aiguë, non spécifiée par ailleurs (leucémie myéloïde aiguë-non autrement spécifiée) ou si les blastes sont de 10 à 19% → syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë, non spécifiée par ailleurs (syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë-non autrement spécifiée)
Algorithme pour le diagnostic de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
SMD = syndromes myélodysplasiques; VAF = variant allele frequency (Fréquence allélique de variant). |
Des complications de la leucémie myéloïde aiguë peuvent être présentes avant même le traitement et nécessiter des tests diagnostiques supplémentaires:
Bilans de la coagulation chez les patients présentant des saignements et cultures chez ceux présentant des signes d'infection
Chimie sérique pour déceler d'éventuelles anomalies, notamment des taux élevés de transaminases hépatiques et de créatinine, ou une faible glycémie suggérant une pseudohypoglycémie
Une TDM de la tête est effectuée chez les patients présentant une symptomatologie du système nerveux central.
Échographie cardiaque ou scintigraphie MUGA pour évaluer la fonction cardiaque de base avant l'administration d'anthracyclines, car elles sont cardiotoxiques
Traitement de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Dans le cas des patients en bon état général: chimiothérapie (induction et consolidation) avec ou sans greffe allogénique des cellules souches hématopoïétiques
Dans le cas des patients médicalement fragiles: thérapies moins intensives
Pour tous: soins de soutien
Le traitement de la leucémie myéloïde aiguë (LMA) dépend de l'état général du patient. Les patients en bon état général tendent à être plus jeunes et à présenter des anomalies cytogénétiques à risque moindre, un meilleur statut fonctionnel et moins de comorbidités que les patients médicalement fragiles.
Le traitement de la leucémie myéloïde aiguë étant complexe et évolutif, il est préférable qu'il soit pratiqué dans le centre le plus spécialisé disponible, en particulier pendant les phases critiques (p. ex., l'induction de la rémission); pour la majorité des patients, les essais cliniques sont le premier choix lorsqu'ils sont disponibles.
Patients en bon état général atteints d'une leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Chez les patients en bon état général, le traitement initial consiste en une chimiothérapie d'induction visant à induire une rémission complète (1). Les patients en rémission reçoivent ensuite un traitement de consolidation pouvant comprendre une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques.
La rémission complète est définie comme < 5% de blastes dans la moelle osseuse, un nombre absolu de neutrophiles > 1000/mcL (> 1 × 109/L), un nombre de plaquettes > 100 000/mcL (> 100 × 109/L) et l'absence de besoin de transfusion sanguine.
Le traitement d'induction standard (connu sous le nom de 7+3) comprend l'association de cytarabine en perfusion IV continue pendant 7 j et de daunorubicine ou d'idarubicine administrée par voie IV pendant 3 jours au cours de la même période. Le traitement entraîne généralement une myélosuppression importante, avec infection ou hémorragie. Il y a une latence importante avant la récupération médullaire. Pendant cette période, des mesures préventives et des soins de support sont vitaux.
Les taux de rémission complète avec le protocole 7+3 sont d'environ 70 à 85% (profil génétique favorable), 60 à 75% (profil génétique intermédiaire) et 25 à 40% (profil génétique défavorable) (1) (voir ). Les taux de rémission complète dépendent également de facteurs de risque spécifiques au patient et d'autres facteurs de risque liés à la maladie (p. ex., leucémie myéloïde aiguë secondaire versus leucémie myéloïde aiguë de novo). Cependant, la plupart des patients chez qui on obtient une rémission complète sous 7+3 (ou un autre protocole d'induction conventionnel) rechutent finalement.
Une ré-induction est généralement recommandée en cas de leucémie résiduelle au jour 14, bien qu'il n'y ait aucune preuve de haute qualité que cela améliore les résultats. La leucémie résiduelle est définie de manière variable comme des blastes de la moelle osseuse > 10% avec une cellularité de la moelle osseuse > 20%. Les divers protocoles de réinduction recommandés comprennent différentes doses de cytarabine. Certains comprennent des anthracyclines avec ou sans 3e agent.
Plusieurs médicaments peuvent être utilisés avec ou à la place de la chimiothérapie traditionnelle 7+3. L'ajout de midostaurine, un inhibiteur de kinase au 7+3 semble prolonger la survie de certains patients (p. ex., les adultes de < 60 ans chez qui on a récemment diagnostiqué une leucémie myéloïde aiguë à FLT3 muté) ( 2).
Le quizartinib (un inhibiteur oral de tyrosine kinase) peut être utilisé en association avec la chimiothérapie d'induction standard par cytarabine et anthracycline, suivie d'une consolidation par cytarabine, puis poursuivi en monothérapie d'entretien chez les patients adultes qui ont une leucémie myéloïde aiguë nouvellement diagnostiquée porteuse de mutations par duplication interne en tandem de FLT3. Par ailleurs, l'ajout du quizartinib au schéma 7+3 a permis de doubler la survie (32 mois) (3) par rapport à environ 15 mois dans le bras traité par chimiothérapie seule (15 mois).
Le gemtuzumab ozogamicin (un conjugué anticorps-médicament dirigé contre CD33) peut être associé à une chimiothérapie chez les patients présentant une leucémie myéloïde aiguë positive pour CD33 nouvellement diagnostiquée. Le gemtuzumab ozogamicin est également parfois utilisé en monothérapie pour l'induction et la consolidation.
Une phase de consolidation suit la rémission dans de nombreux protocoles. Ceci peut être réalisé avec les mêmes médicaments que ceux utilisés lors de l'induction ou avec d'autres. Les protocoles thérapeutiques utilisant de fortes doses de cytarabine peuvent prolonger la durée de la rémission, particulièrement en consolidation chez les patients de < 60 ans. Chez les patients atteints d'une leucémie myéloïde aiguë non promyélocytaire aiguë à cytogénétique favorable en première rémission complète, la consolidation par de la cytarabine à forte dose est considérée comme un traitement standard post-induction.
Le traitement d'entretien par une formulation orale d'azacitidine a été associé à une survie globale et à une survie sans rechute significativement plus longues qu'avec le placebo chez les patients de > 55 ans qui étaient en première rémission après une chimiothérapie intensive et qui n'étaient pas candidats à la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (4). Le quizartinib est utilisé comme traitement d'entretien des leucémies myéloïdes aiguës nouvellement diagnostiquées avec mutations par duplication interne en tandem de FLT3 après consolidation, si le patient ne subit pas de greffe allogénique. La midostaurine peut être poursuivie en traitement d'entretien après la consolidation. Le quizartinib n'est pas indiqué en traitement d'entretien après une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique.
Une association liposomale de daunorubicine et de cytarabine est disponible pour le traitement des adultes atteints de leucémie myéloïde aiguë liée au traitement (t-LMA) ou de leucémie myéloïde aiguë avec anomalies liées à la myélodysplasie (LMA-MRC) nouvellement diagnostiquées. Cette association a été démontrée supérieure en termes de survie globale par rapport à la cytarabine plus daunorubicine standard (protocole 7+3) chez les patients de 60 à 75 ans chez qui a récemment été posé un diagnostic de t-LMA (un sous-type de t-NM) ou de LMA-AMA (un autre type de LMA secondaire) (5).
L'allogreffe de cellules souches effectuée au cours de la première rémission complète améliore généralement le pronostic des patients présentant une cytogénétique à risque intermédiaire ou élevé. En règle générale, il faut 6 à 12 semaines pour se préparer à une greffe de cellules souches. Il est recommandé de poursuivre la chimiothérapie standard de consolidation à la cytarabine à haute dose en attendant la greffe définitive des cellules souches. Les conditions pouvant rendre les patients inéligibles à une greffe de cellules souches allogéniques sont notamment un état de performance global médiocre et une insuffisance modérée à sévère des fonctions pulmonaire, hépatique, rénale ou cardiaque.
Dans la leucémie aiguë promyélocytaire et certains autres cas de leucémie myéloïde aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au diagnostic de la leucémie et s'aggraver à mesure que la lyse des cellules leucémiques libère des substances procoagulantes. Dans la leucémie promyélocytaire aiguë avec translocation t(15;17), l'acide tout-trans-rétinoïque (trétinoïne) corrige la CIVD en 2 à 5 jours; historiquement associé à la daunorubicine ou à l'idarubicine, ce traitement peut induire une rémission chez 80 à 90% des patients et permettre une survie à long terme dans 65 à 70% des cas (6). Le trioxyde d'arsenic est également très efficace dans le traitement des leucémies promyélocytaires aiguës. Le traitement ciblé par la trétinoïne et le trioxyde d'arsenic sans chimiothérapie cytotoxique conventionnelle est très bien toléré et est devenu le standard de traitement dans les leucémies promyélocytaires aiguës à risque faible et intermédiaire avec un taux de rémission complète de 100% et un taux de guérison > 90% (7).
Patients médicalement fragiles atteints de leucémie myéloïde aiguë
Chez les patients âgés et fragiles sur le plan médical, le traitement initial est généralement moins intensif.
L'âge médian du diagnostic de leucémie myéloïde aiguë étant de 68 ans, la plupart des patients nouvellement diagnostiqués sont considérés comme étant des personnes âgées. Les patients âgés sont plus susceptibles d’avoir des comorbidités qui limitent leurs options thérapeutiques. Les patients âgés sont également beaucoup plus susceptibles de présenter des anomalies cytogénétiques à haut risque (p. ex., caryotype complexe, monosomie 7), une leucémie myéloïde aiguë secondaire résultant des syndromes myélodysplasiques ou d'une néoplasie myéloproliférative, ou une leucémie myéloïde aiguë résistante à de multiples médicaments.
Bien que la chimiothérapie intensive ne soit habituellement pas utilisée chez les patients âgés, elle améliore néanmoins le taux de rémission complète et la survie globale des patients de < 80 ans, en particulier ceux présentant des caryotypes à risque favorable. La rémission complète améliore également la qualité de vie en réduisant le nombre d'hospitalisations, d'infections et de transfusions.
La décitabine et l'azacitidine, des inhibiteurs de l'ADN méthyltransférase, sont des analogues de nucléosides pyrimidiques qui modulent l'ADN en réduisant la méthylation de la région promotrice des gènes suppresseurs de tumeurs. Elles améliorent les résultats cliniques des patients âgés atteints de leucémie myéloïde aiguë de novo ainsi que de ceux atteints de s-leucémie myéloïde aiguë (leucémie myéloïde aiguë précédée d'un syndrome myélodysplasique), de t-leucémie myéloïde aiguë (leucémie myéloïde aiguë liée au traitement) et de leucémie myéloïde aiguë hébergeant des mutations de TP53. L'un de ces médicaments peut être administré seul en traitement de première intention à de nombreux patients âgés, en particulier ceux qui présentent un état fonctionnel/de performance altéré, un dysfonctionnement d'un organe ou une biologie de la tumeur (p. ex., caryotype, aberrations moléculaires) qui prédit une réponse médiocre à la chimiothérapie intensive.
Le vénétoclax, un inhibiteur de la protéine anti-apoptotique B-cell lymphoma-2 (BCL-2), est utilisé en association avec l'azacitidine, la décitabine ou la cytarabine à faible dose dans le traitement de la leucémie myéloïde aiguë nouvellement diagnostiquée chez les adultes de ≥ 75 ans ou qui ont des comorbidités qui empêchent l'utilisation d'une chimiothérapie d'induction intensive (8). Dans une étude de phase 3, les patients non précédemment traités qui présentaient une leucémie myéloïde aiguë et qui n'étaient pas admissibles au traitement d'induction standard ont été randomisés pour recevoir de l'azacitidine plus du vénétoclax ou de l'azacitidine plus un placebo. L'incidence de la rémission était plus élevée et la survie globale était plus longue chez les patients qui ont reçu de l'azacitidine plus du vénétoclax que chez ceux qui ont reçu l'azacitidine seule (9).
Le glasdegib, un inhibiteur de la voie hedgehog, peut également être utilisé, en association avec la cytarabine à faible dose, dans le traitement de la leucémie myéloïde aiguë nouvellement diagnostiquée chez les patients de ≥ 75 ans ou qui ont des comorbidités qui empêchent l'utilisation de la chimiothérapie d'induction intensive.
L'ivosidénib, un inhibiteur de l'isocitrate déshydrogénase-1 (IDH1), est également utilisé en monothérapie chez les patients atteints d'une leucémie myéloïde aiguë à mutation IDH1 nouvellement diagnostiquée, qui sont âgés de ≥ 75 ans ou qui ont des comorbidités qui empêchent l'utilisation d'une chimiothérapie d'induction intensive. L'ivosidénib est également utilisé en association avec l'azacitidine en traitement de première intention et a montré de meilleurs taux de survie par rapport à l'azacitidine seule (10).
Après le traitement d'induction et si leur état de performance est approprié, les patients âgés peuvent subir une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogène prolonge la survie chez les patients âgés. Si les patients ne sont pas candidats à un protocole d'intensité maximale, un protocole d'intensité réduite (non myéloablative) peut être utilisé. Les patients âgés et les patients fragiles que l'on ne transplante pas reçoivent généralement une chimiothérapie de consolidation (p. ex., par la cytarabine ou une association de cytarabine et d'anthracycline à des doses plus faibles que celles utilisées pour l'induction).
Leucémie myéloïde aiguë (LMA) en rechute ou résistante
Les patients qui n'ont pas répondu (qui sont résistants) au traitement et les patients qui ont rechuté ont généralement un mauvais pronostic. Une deuxième rémission peut être obtenue chez 30 à 70% des patients qui ont rechuté après une première rémission (11). Ces secondes rémissions sont plus faciles à obtenir chez les patients présentant une rémission initiale > 1 an et/ou une cytogénétique favorable et leur durée est généralement plus courte que celle des premières rémissions.
Les patients en rechute de leucémie myéloïde aiguë ou à maladie résistante peuvent être candidats à la greffe allogénique de cellules souches précédée d'une chimiothérapie de réinduction de récupération. De nombreux schémas chimiothérapeutiques de sauvetage comprennent diverses doses de cytarabine associées à des médicaments tels que l'idarubicine, la daunorubicine, la mitoxantrone, l'étoposide, des antimétabolites (p. ex., la cladribine, la clofarabine, la fludarabine) et l'asparaginase. Des schémas thérapeutiques contenant de la décitabine et de l'azacitidine sont parfois utilisés.
La perfusion de lymphocytes de donneur est une autre option de traitement de la leucémie myéloïde aiguë en rechute ou résistante si la greffe allogénique initiale de cellules souches a échoué. D'autres stratégies de traitement incluent l'énasidénib, un inhibiteur de l'isocitrate déshydrogénase-2 (IDH2) ou l'ivosidénib et l'olutasidénib, inhibiteurs de l'isocitrate déshydrogénase-1 (IDH1), qui peuvent être utiles chez les patients adultes qui ont une leucémie myéloïde aiguë en rechute ou réfractaire qui ont une mutation IDH2 ou IDH1. Le gemtuzumab ozogamicine peut être utilisé en monothérapie dans la leucémie myéloïde aiguë récidivante ou réfractaire.
Le gilteritinib est un inhibiteur de kinase utilisé dans le traitement des patients adultes atteints de leucémie myéloïde aiguë en rechute ou réfractaire porteurs d'une mutation de FLT3. Dans l'étude de phase 3, les patients randomisés pour recevoir le gilteritinib avaient une survie significativement plus longue que les patients traités par chimiothérapie (12).
Le révuménib, premier inhibiteur de la ménine de sa classe, peut être utilisé pour le traitement de la leucémie aiguë en rechute ou réfractaire (y compris la leucémie myéloïde aiguë) avec translocation KMT2A chez les adultes et les enfants de ≥ 1 an (13).
Soins de support
Les soins de support sont similaires dans les leucémies aiguës et peuvent comprendre:
Transfusions
Antimicrobiens
Hydratation et alcalinisation des urines
Soutien psychologique
Des transfusions de globules rouges et de plaquettes sont administrées selon les besoins en cas d'anémie ou de saignements. Une transfusion de plaquettes prophylactique est effectuée lorsque les plaquettes tombent à < 10 000/mcL (< 10 × 109/L). L'anémie (hémoglobine < 7 ou 8 g/dL [< 70 ou 80 g/L]) est traitée par des transfusions de concentrés globulaires. Les transfusions de granulocytes ne sont pas utilisées de manière routinière.
Les antimicrobiens sont souvent nécessaires en prophylaxie et traitement parce que le patient est immunodéprimé; chez ces patients, les infections peuvent évoluer rapidement avec peu de prodromes cliniques. Après avoir effectué les examens et les cultures appropriés, le patient fébrile qui a un nombre de neutrophiles < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) doit recevoir un traitement antibiotique bactéricide à large spectre couvrant les bactéries Gram positives et négatives (p. ex., ceftazidime, pipéracilline/tazobactam, méropénème). Les infections mycosiques, en particulier les pneumonies, sont difficiles à diagnostiquer; c'est pourquoi, la TDM thoracique pour détecter la pneumonie fongique doit être effectuée tôt (c'est-à-dire, dans les 72 heures suivant la présentation d'une fièvre neutropénique, selon le degré de suspicion). Les traitements antifongiques empiriques doivent être administrés si la thérapie antibactérienne n'est pas efficace dans les 72 heures. Chez les patients présentant une pneumopathie réfractaire, une infection à Pneumocystis jirovecii ou une infection virale doivent être suspectées et confirmées par bronchoscopie et lavage bronchoalvéolaire et traitées de façon appropriée. Le posaconazole, un antifongique triazolé de deuxième génération, est indiqué en prophylaxie primaire chez les patients âgés de > 13 ans présentant un risque élevé de développer une infection à Aspergillus ou à Candida en raison d'une immunosuppression. La prophylaxie par l’acyclovir ou le valacyclovir est généralement recommandée chez tous les patients.
L'hydratation et l'allopurinol ou la rasburicase sont utilisés pour traiter l'hyperuricémie, l'hyperphosphatémie, l'hypocalcémie et l'hyperkaliémie (c'est-à-dire, le syndrome de lyse tumorale) provoqué par la lyse rapide des cellules leucémiques au cours du traitement initial (en particulier dans les leucémies aiguës lymphoblastiques).
Une aide psychologique permettra au patient et à sa famille de supporter le choc de la maladie et les difficultés occasionnées par le traitement dans cette affection mettant potentiellement en jeu le pronostic vital.
Références pour le traitement
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Myeloid Leukemia, version 3.2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
2. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377(5):454-464. doi:10.1056/NEJMoa1614359
3. Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al; QuANTUM-First Study Group. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10388):1571-1583. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00464-6
4. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
5. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018;36(26):2684-2692. doi:10.1200/JCO.2017.77.6112
6. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997;337(15):1021-1028. doi:10.1056/NEJM199710093371501
7. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121. doi: 10.1056/NEJMoa1300874
8. Estey E, Karp JE, Emadi A, et al. Recent drug approvals for newly diagnosed acute myeloid leukemia: gifts or a Trojan horse?. Leukemia. 2020;34(3):671-681. doi:10.1038/s41375-019-0704-5
9. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629. doi:10.1056/NEJMoa2012971
10. Sanz MA, Lo-Coco F. Modern approaches to treating acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):495-503. doi:10.1200/JCO.2010.32.1067
11. Patzke CL, Duffy AP, Duong VH, et al. Comparison of High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, and Pegaspargase (HAM-pegA) to High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, Cladribine, and Filgrastim (CLAG-M) as First-Line Salvage Cytotoxic Chemotherapy for Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. J Clin Med. 2020;9(2):536. Published 2020 Feb 16. doi:10.3390/jcm9020536
12. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMx220003
13. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43(1):75-84. doi:10.1200/JCO.24.00826
Pronostic de la leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Les taux de rémission varient entre 50 et 85% (1). La survie sans maladie à long terme (plus de 5 ans) est d'environ 30 à 40% dans l'ensemble, mais elle est de 40 à 50% chez les patients jeunes traités par chimiothérapie intensive ou par greffe de cellules souches.
Les facteurs pronostiques sont essentiels pour le choix du protocole thérapeutique et son intensité; en présence de facteurs de mauvais pronostic, un traitement intensif suivi d’une greffe allogénique de cellules souches est habituellement administré. Chez ces patients, on estime que les bénéfices potentiels d'un traitement intensif justifient l'augmentation de la toxicité du traitement.
Le caryotype des cellules leucémiques est le facteur pronostique le plus important. En fonction des réarrangements chromosomiques spécifiques, trois groupes cliniques ont été identifiés: favorable, intermédiaire et défavorable (voir tableau ).
Classification du risque de la leucémie myéloïde aiguë basée sur les signatures génétiques au moment du diagnostic initial
Pronostic | Anomalie génétique |
|---|---|
Favorable | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML::RARA t(16;16) ou inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 NPM1 muté sans FLT3-ITD CEBPA avec mutation bZIP in-frame |
Intermédiaires | Caryotype normal avec mutation de NPM1 et FLT3-ITD NPM1 de type sauvage avec FLT3-ITD (sans lésion génétique de risque défavorable) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A Anomalies cytogénétiques et/ou moléculaires non classées comme favorables ou défavorables |
Mauvais | inv(3)(q21.3q26.2) ou t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2::MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearrangé −5 ou del(5q); −7; −17/abn(17p) t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A-réarrangé t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP Caryotype monosomique Caryotype complexe défini par ≥ 3 anomalies chromosomiques non apparentées en l'absence d'autres anomalies génétiques récurrentes définissant une classe; à l'exclusion des caryotypes hyperdiploïdes avec ≥ 3 trisomies (ou polysomies) sans anomalies structurales ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 et/ou ZRSR2 mutés TP53 muté |
ITD (DTI) = duplication en tandem interne. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | |
D'autres facteurs en faveur d'un mauvais pronostic comprennent les points suivants:
Phase myélodysplasique antérieure
Leucémie myéloïde aiguë liée au traitement
Les facteurs pronostiques négatifs spécifiques dépendants du patient comprennent un âge ≥ 65 ans, un statut de performance médiocre et des comorbidités. Les patients âgés sont plus susceptibles de présenter des anomalies cytogénétiques à haut risque, une leucémie myéloïde aiguë secondaire et une leucémie myéloïde aiguë résistante à plusieurs médicaments.
La maladie résiduelle minimale est définie comme une proportion < 0,1 à 0,01% (sur la base du test utilisé) de cellules leucémiques dans la moelle osseuse. Dans la leucémie myéloïde aiguë, la maladie résiduelle minimale peut être évaluée par détection par cytométrie en flux multiparamétrique de l'immunophénotype associé à la leucémie ou par une Polymerase Chain Reaction (PCR) spécifique de la mutation. Ces outils sont précis sur le plan pronostique, mais ne sont pas utilisés de façon systématique en pratique clinique (2).
Une maladie résiduelle minimale détectable avant la greffe est un facteur pronostique indépendant de résultats défavorables après la greffe (3). Néanmoins, chez les patients en première rémission complète présentant une maladie résiduelle minimale positive, il n'existe pas de preuves suffisantes en faveur de l'administration de cycles supplémentaires de chimiothérapie intensive avant la greffe. Un test de maladie résiduelle minimale négatif n'indique pas nécessairement l'éradication complète de la leucémie myéloïde aiguë, mais il indique plutôt la présence de la maladie sous le seuil de détection du test dans l'échantillon analysé. Inversement, les patients présentant une maladie résiduelle minimale détectable ne feront pas tous finalement l'objet d'une rechute. De manière importante, la maladie résiduelle minimale moléculaire peut persister à des taux faibles sans signification pronostique et est donc considérée comme "opérationnellement négative" si les valeurs restent inférieures aux seuils associés au risque de rechute. Par exemple, dans la leucémie myéloïde aiguë avec core-binding factor [inv(16) et t(8;21)] et la leucémie myéloïde aiguë avec mutation NPM1, une expression persistante de transcrits à de faibles taux peut être observée après le traitement, mais elle ne prédit pas la rechute (4).
Références pour le pronostic
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
2. Cloos J, Valk PJM, Thiede C, et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. Published online December 15, 2025. doi:10.1182/blood.2025031480
3. Sanz J, Bug G, Ciceri F, et al. Measurable residual disease-guided interventions in patients with acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic cell transplantation: best practice recommendations from the European Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Harmonisation and Guidelines Committee. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):e586-e596. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00426-7
4. Puckrin R, Atenafu EG, Claudio JO, et al. Measurable residual disease monitoring provides insufficient lead-time to prevent morphologic relapse in the majority of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia. Haematologica. 2021;106(1):56-63. Published 2021 Jan 1. doi:10.3324/haematol.2019.235721
Points clés
La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est la leucémie aiguë la plus fréquente chez l'adulte.
Les anomalies chromosomiques et génétiques moléculaires sont fréquentes ce qui a des implications pronostiques et thérapeutiques.
Chez les patients en bon état général, traiter par une chimiothérapie d'induction et de consolidation suivie d'une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (chez les patients présentant des caractéristiques génétiques intermédiaires et défavorables).
Chez les patients médicalement fragiles, traiter par des schémas moins intensifs tels que les inhibiteurs des ADN méthyltransférases en association avec l'inhibiteur du lymphome à cellules B-2 (BCL-2) vénétoclax et envisager une transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.
Chez les patients en rechute et/ou résistants, traiter par une chimiothérapie de sauvetage (rescue) suivie d'une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques lorsque cela est possible, ou utiliser des thérapies ciblées.
Plus d'information
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