La résistance à l'arginine-vasopressine (AVP-R), précédemment appelée diabète insipide néphrogénique (NDI), correspond à une incapacité à concentrer l'urine du fait d'une altération de la réponse tubulaire rénale à la vasopressine (ADH), ce qui entraîne une excrétion de grandes quantités d'urine diluée. Elle peut être héréditaire ou secondaire à une affection altérant la capacité de concentration urinaire. La symptomatologie comprend une polyurie et des signes liés à la déshydratation et à l'hypernatrémie. Le diagnostic repose sur le dosage des modifications de l'osmolalité urinaire après une restriction hydrique et une administration de vasopressine exogène. Le traitement repose sur des apports hydriques adéquats, des diurétiques thiazidiques, des AINS et un régime alimentaire pauvre en sel et en protéines.
(Voir aussi Déficit en arginine-vasopressine.)
La résistance à l'arginine-vasopressine (AVP-R) anciennement appelée diabète insipide néphrogénique (NDI) (1) est caractérisée par une incapacité à concentrer l'urine en réponse à la vasopressine. Le déficit en arginine-vasopressine (AVP-D, anciennement appelé diabète insipide central) est caractérisé par un manque de vasopressine. La résistance à l'arginine-vasopressine et le déficit en arginine-vasopressine peuvent être complets ou partiels.
Référence générale
1. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al. Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 108(1):1-3, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgac547
Étiologie de la résistance à l'arginine-vasopressine
La résistance à l'arginine-vasopressine peut être
Héréditaire
Acquise
Résistance à l'arginine-vasopressine héréditaire
La résistance à l'arginine-vasopressine héréditaire la plus fréquente est un trait lié au chromosome X à pénétrance variable chez la femme hétérozygote qui affecte le gène du récepteur 2 de l'arginine-vasopressine (arginine vasopressin [AVP] receptor 2). Les femmes hétérozygotes peuvent ne présenter aucun symptôme ou un degré variable de polyurie et de polydipsie ou elles peuvent être aussi sévèrement touchées que les hommes.
Dans de rares cas, la résistance à l'arginine-vasopressine est causée par une mutation autosomique récessive ou autosomique dominante du gène de l'aquaporine-2 et peut affecter les hommes et les femmes.
Résistance à l'arginine-vasopressine acquise
La résistance à l'arginine-vasopressine acquise peut résulter de troubles (dont beaucoup sont des maladies tubulo-interstitielles) ou être due à des médicaments qui affectent les néphrons médullaires ou distaux et diminuent le pouvoir de concentration de l'urine, ce qui entraîne une apparente insensibilité du rein à la vasopressine. Ces troubles comprennent les suivants:
Néphronophtisie et complexe de la maladie kystique de la médullaire rénale
Néphropathie drépanocytaire
Levée de la fibrose périurétérale obstructive
Syndrome de Bardet-Biedl
Certains cancers (p. ex., myélomes, sarcome)
De nombreux médicaments, en particulier le lithium, mais également d'autres médicaments (p. ex., la déméclocycline, l'amphotéricine B, la dexaméthasone, la dopamine, l'ifosfamide, l'ofloxacine, l'orlistat)
Éventuellement néphropathie hypokaliémique chronique
La résistance à l'arginine-vasopressine peut être également idiopathique. Une forme légère de résistance à l'arginine-vasopressine acquise peut être observée chez tout patient âgé ou malade, ou atteint d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique.
Symptomatologie de la résistance à l'arginine-vasopressine
Une production de grandes quantités d'urine diluée (3 à 20 L/jour) est le signe principal. Le patient présente généralement une bonne réponse à la soif et le sodium sérique reste proche de la normale. Cependant, le patient qui ne dispose pas d'un accès adéquat à l'eau ou qui ne peut pas parler de sa soif (p. ex., le nourrisson, le patient âgé atteint de démence) développe habituellement une hypernatrémie provenant d'une déshydratation extrême. L'hypernatrémie peut causer des symptômes neurologiques, tels qu'une excitabilité neuromusculaire, une confusion, des convulsions ou un coma. La dilatation urétérale est rare mais peut survenir dans les cas graves en cas de volumes d'urine élevés.
Diagnostic de la résistance à l'arginine-vasopressine
Volume urinaire et osmolalité sur 24 heures
Ionogramme sanguin
Test de restriction hydrique
Une résistance à l'arginine-vasopressine doit être suspectée chez tout patient polyurique. Chez les nourrissons, une polyurie peut être remarquée par l'entourage; sinon, la première manifestation peut être une déshydratation.
Les examens initiaux comprennent un recueil des urines des 24 heures (sans restriction hydrique) pour en mesurer le volume et l'osmolalité, ainsi qu'un ionogramme sanguin.
Les patients qui présentent une résistance à l'arginine-vasopressine excrètent > 50 mL/kg d'urine/jour (polyurie). Si l'osmolalité urinaire est < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; connue sous le nom de diurèse hydrique), un déficit en arginine-vasopressine ou une résistance à l'arginine-vasopressine est probable. En cas de résistance à l'arginine-vasopressine, l'osmolalité urinaire est généralement < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) malgré des signes cliniques d'hypovolémie (en règle générale, l'osmolalité de l'urine est élevée en cas d'hypovolémie). Si l'osmolalité est > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), une diurèse osmotique est probable. Une glycosurie et d'autres causes de la diurèse osmotique doivent être exclues.
Le sodium sérique est légèrement élevé (142 à 145 mEq/L, ou 142 à 145 mmol/L) chez les patients ayant un apport adéquat en eau libre, mais il peut être très augmenté chez les patients qui n'ont pas un accès adéquat à l'eau libre.
Test de restriction hydrique
Le diagnostic est confirmé par un test de restriction hydrique, qui évalue la capacité de concentration maximale des urines et la réponse du rein à la vasopressine exogène.
Pendant l'examen, le volume et l'osmolalité urinaires sont mesurés toutes les heures et l'osmolalité sérique est mesurée toutes les 2 heures. Après 3 à 6 heures de privation d'eau, l'osmolalité maximale de l'urine chez le patient qui présente une résistance à l'arginine-vasopressine est anormalement basse (< 300 mOsm/kg ou 300 mmol/L). L'AVP-R peut être distinguée du déficit en arginine-vasopressine (absence de vasopressine) en administrant de la vasopressine exogène (5 unités de vasopressine aqueuse en sous-cutané ou 10 mcg de desmopressine par voie intranasale) et en mesurant l'osmolalité de l'urine. Chez les patients présentant un déficit en arginine-vasopressine (AVP-D), l'osmolalité urinaire augmente de 50 à 100% dans les 2 heures qui suivent l'administration de vasopressine exogène (15 à 45% en cas de déficit partiel en arginine-vasopressine). Les patients qui présentent une résistance à l'arginine-vasopressine n'ont habituellement qu'une augmentation minime de l'osmolalité urinaire (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; jusqu'à 45% dans la résistance à l'arginine-vasopressine partielle).
Traitement de la résistance à l'argininevasopressine
Apport adéquat en eau libre
La restriction du sel alimentaire et des protéines
Correction de la cause
Parfois, un diurétique thiazidique, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou l'amiloride
Le traitement consiste à assurer un apport adéquat en eau libre; à fournir un régime pauvre en sel et en protéines pour réduire la charge en solutés; et à corriger la cause ou à stopper toute substance néphrotoxique probable. Des séquelles graves sont rares si le patient peut boire autant qu'il le souhaite.
Si les symptômes persistent malgré ces mesures, des médicaments peuvent être administrés pour réduire la diurèse. Les diurétiques thiazidiques (p. ex., hydrochlorothiazide 25 mg par voie orale 1 ou 2 fois/jour) peuvent paradoxalement réduire la diurèse en réduisant l'apport hydrique dans les parties des tubes collecteurs sensibles à la vasopressine. Les AINS (p. ex., indométhacine) ou amiloride peuvent également être utiles.
Pronostic de la résistance à l'arginine-vasopressine
Les nourrissons atteints d'une résistance à l'arginine-vasopressine héréditaire peuvent développer des lésions cérébrales avec un handicap intellectuel permanent si le traitement n'est pas débuté précocement. Même en cas de traitement, la croissance physique est souvent retardée chez l'enfant atteint, probablement du fait d'une fréquente déshydratation. Toutes les complications de la résistance à l'arginine-vasopressine à l'exception de la dilatation de l'uretère sont évitables avec un apport d'eau suffisant.
Points clés
Les patients qui ont une résistance à l'arginine-vasopressine ne peuvent concentrer l'urine en raison d'une réponse diminuée du tubule rénal à la vasopressine.
Ils éliminent typiquement de grands volumes d'urine diluée, ils ont une soif appropriée et ont des taux de sodium sériques quasiment normaux.
Réduire les séquelles neurologiques évitables en recherchant une résistance à l'arginine-vasopressine héréditaire chez le nourrisson qui a une polyurie ou dont les membres de la famille sont touchés.
Mesurer le volume urinaire des 24 heures et l'osmolalité et l'ionogramme sanguin.
Confirmer le diagnostic par un test de privation d'eau.
Assurer un apport d'eau libre suffisant, limiter le sel alimentaire et les protéines, et utiliser un diurétique thiazidique ou de l'amiloride selon les besoins.
