Prise en charge du diabète de type 1* pendant la grossesse
Temps | Mesures |
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Avant conception | Contrôle glycémique Le risque est le plus faible si les taux d'HbA1c sont ≤ 6,5% à la conception. † Le bilan comprend
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Prénatal | Les consultations prénatales commencent dès que la grossesse est confirmée. La fréquence des consultations est déterminée par l'équilibre glycémique. Le régime alimentaire doit suivre les lignes directrices de l'ADA (American Diabetes Association) et être adapté à l'administration de l'insuline. Trois repas et 3 collations/jour sont recommandés, en mettant l'accent sur la répartition équilibrée des glucides. On enseigne aux patientes qu'elles doivent et comment effectuer une auto-surveillance de leur glycémie. Les patientes doivent être averties des risques d'hypoglycémie à l'effort et durant la nuit. Les patientes et les membres de leur famille doivent avoir reçu des instructions pour l'administration du glucagon. Le taux d'HbA1C sérique doit être vérifié tous les trimestres. Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiquée):
La quantité et le type d'insuline doivent être adaptés au cas par cas. Le matin, les deux tiers de la dose totale (60% NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés; le soir, un tiers (50% NPH, 50% normale) est administré. Ou, les femmes peuvent prendre de l'insuline à longue durée d'action 1 ou 2 fois/jour et de l'insuline aspart immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner.‡ |
Pendant le travail et l'accouchement | L'accouchement par voie basse à terme est possible si les patientes ont documenté la possible date de conception et démontré un bon contrôle glycémique. La césarienne doit être réservée à des indications obstétricales ou à la macrosomie fœtale (> 4500 g), qui augmente le risque de dystocie des épaules. Le moment optimal de l'accouchement repose sur l'équilibre entre le risque de mort fœtale et les risques de naissance prématurée. Un accouchement précoce (36 à 38 6/7 semaines de gestation, voire plus tôt) peut être indiqué chez certaines patientes présentant des complications telles qu'une vasculopathie, une néphropathie, un mauvais contrôle glycémique ou une mort fœtale antérieure. Les femmes qui ont un diabète bien contrôlé sans autres comorbidités peuvent être simplement observées jusqu'à 39 0/7 semaines à 39 6/7 semaines de grossesse tant que le test prénatal reste rassurant. À l'accouchement, on préfère habituellement une perfusion constante d'insuline à faible dose et l'administration habituelle d'insuline en sous-cutané est arrêtée. Si une induction est prévue, la dose habituelle d'insuline du soir à longue durée d'action est administrée le soir précédant l'induction. La surveillance du diabète doit être organisée dans le post-partum et après. Les besoins en insuline peuvent diminuer de jusqu'à 50% dans le post-partum. |
*Les lignes directrices ne sont que suggérées; les importantes variations inter-individuelles nécessitent des ajustements appropriés. | |
†Ces valeurs normales peuvent différer selon les examens complémentaires utilisés. | |
‡Certains programmes hospitaliers recommandent jusqu'à 4 injections d'insuline/jour. La perfusion continue d'insuline sous-cutanée, qui requiert beaucoup de travail de la part des soignants, peut parfois être utilisée dans les services de diabétologie spécialisés. | |
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = hémoglobine glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn. | |