Le Manuel MSD

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Traitement médicamenteux de l'infection par le VIH

Par

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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Les complications liées à la maladie peuvent survenir chez les patients non traités qui ont un nombre élevé de CD4 et parce que des médicaments moins toxiques ont été développés, le traitement antirétroviral est à présent recommandé chez presque tous les patients. Les avantages de la thérapie antirétrovirale l'emportent sur les risques dans tous les groupes de patients et dans tous les contextes qui ont été bien étudiés.

Le traitement antirétroviral vise à

  • Réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est-à-dire, < 20 à 50 copies/mL)

  • Rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire)

Le traitement antirétroviral peut généralement atteindre ses objectifs si les patients prennent leurs médicaments > 95% du temps.

En cas d'échec du traitement, des tests de sensibilité (résistance) peuvent déterminer la sensibilité de la souche dominante du VIH à tous les médicaments disponibles. Les tests de génotypage peuvent également être utiles.

De nombreux patients infectés par le VIH prennent des schémas complexes impliquant plusieurs pilules. Du fait de l'apparition de nouveaux médicaments anti-VIH co-formulés, de nombreux patients pourraient bénéficier de la simplification de leur traitement antirétroviral guidé par le HIV DNA archive genotype testing (Archive GenoSure).

(Voir aussi Traitement dans l'Infection par le virus de l'immunodéficience humaine [VIH].)

Classes d'antirétroviraux

Plusieurs classes d'antirétroviraux sont utilisées dans le traitement antirétroviral (voir tableau Médicaments antirétroviraux). Deux classes inhibent l'entrée du VIH, et les autres inhibent une des 3 enzymes nécessaires à la réplication du VIH dans les cellules humaines; 3 classes inhibent la reverse transcriptase, en bloquant l'activité de l'ADN polymérase ARN dépendante et ADN dépendante.

  • Les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase sont phosphorylés en métabolites actifs capables de s'incorporer dans l'ADN viral. Ils inhibent la reverse transcriptase du VIH par compétition et provoquent l'arrêt de la polymérisation des chaînes d'ADN.

  • Les inhibiteurs nucléotidiques de la reverse transcriptase inhibent compétitivement l'enzyme reverse transcriptase du VIH comme les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase mais ne nécessitent pas de phosphorylation initiale.

  • Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase se lient directement à l'enzyme reverse transcriptase.

  • Les inhibiteurs des protéases inhibent la protéase virale qui est essentielle à la maturation des virions immatures du VIH après leur bourgeonnement hors des cellules hôtes.

  • Les inhibiteurs d'entrée, parfois appelés inhibiteurs de fusion perturbent la fixation du VIH sur les récepteurs des lymphocytes CD4+ et les co-récepteurs de la chémokine; cette liaison est nécessaire pour que le VIH pénètre dans les cellules. Par exemple, les inhibiteurs de CCR-5 bloquent le récepteur CCR-5.

  • Les inhibiteurs post-attachement se lient au récepteur CD4 et empêchent le VIH (qui se lie également au récepteur CD4) de pénétrer dans la cellule.

  • Les inhibiteurs de l'intégrase empêchent que l'ADN du VIH s'intègre dans l'ADN humain.

Tableau
icon

Médicaments antirétroviraux

Nom générique

Abréviation

Posologie habituelle chez l'adulte a

Certains effets indésirablesb

Inhibiteurs d'entrée (de fusion)

Enfuvirtide

T-20

90 mg en sous-cutané 2 fois/jour

Réactions d'hypersensibilité, réactions locales à l'injection, neuropathie périphérique, risque de pneumonie bactérienne, insomnie, perte d'appétit

Maraviroc (inhibiteur de CCR5)

150–600 mg 2 fois/jour en fonction des autres médicaments utilisés

Ischémie ou infarctus du myocarde

Inhibiteurs de l'intégrase

Bictégravir

50 mg 1 fois/jour

Réactions d'hypersensibilité, dont exanthème cutané (parfois sévère ou menaçant le pronostic vital), céphalées, insomnie, douleurs musculaires

Dolutégravir

50 mg 1 fois/jour

Réactions d'hypersensibilité, dont exanthème cutané (parfois sévère ou menaçant le pronostic vital), céphalées, insomnie, myosite

Possible augmentation du risque d'anomalies du tube neural fœtal si utilisé en début de grossessec

Elvitégravir

150 mg 1 fois/jour

Nausées, diarrhée

Raltégravir

400 mg 2 fois/jour

Les réactions d'hypersensibilité, dont l'exanthème cutané (parfois sévère ou menaçant le pronostic vital), myosite

Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase

Exanthème cutané (parfois sévère ou menaçant le pronostic vital), dysfonctionnement hépatique

Doravirine

100 mg 1 fois/jour

Nausées, vertiges, céphalées, fatigue, diarrhée, douleurs abdominales et rêves anormaux

Éfavirenz

EFV

600 mg au coucher

Troubles du système nerveux central, avec un test aux cannabinoïdes faux positif, des taux sanguins excessifs apparaissent si le médicament est pris après un repas gras

Étravirine

200 mg 2 fois/jour

Éruptions aiguës, potentiellement mortelles

Névirapine

NVP

200 mg 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis 200 mg 2 fois/jour

Hépatotoxicité et éruptions graves, potentiellement mortelles, en particulier au cours des 18 premières semaines de traitement

Augmentation du cytochrome P-450, ce qui réduit les taux d'inhibiteurs de protéase, et d'autres médicaments (p. ex., l'éfavirenz, la clarithromycine, l'éthinylœstradiol, le kétoconazole, l'itraconazole, la méthadone, certains anti-arythmiques, les anticonvulsivants, les inhibiteurs calciques, les immunosuppresseurs, le cyclophosphamide, les alcaloïdes de l'ergot, le fentanyl, le cisapride, la warfarine)

Rilpivirine

25 mg 1 fois/jour

Moins d'effets indésirables sur le système nerveux central que l'éfavirenz

Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

Acidose lactique (qui peut être mortelle), stéatohépatite

Abacavir

ABC

300 mg 2 fois/jour

Réactions graves, potentiellement mortelles d'hypersensibilité avec fièvre, éruptions cutanées, nausées, vomissements, diarrhée, pharyngite, dyspnée et/ou toux (le risque est 100 fois plus élevé chez les patients porteurs d'un HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques)

Anorexie, nausées, vomissements

Revaccination contre-indiquée

Emtricitabine

FTC

200 mg 1 fois/jour

Minime; hyperpigmentation cutanée

Lamivudine

3TC

150 mg 2 fois/jour ou 300 mg 1 fois/jour

Neuropathie périphérique, rarement pancréatite

Stavudine

d4T

40 mg 2 fois/jour si 60 kg

30 mg 2 fois/jour si < 60 kg

Neuropathie périphérique, éventuellement pancréatite mettant en jeu le pronostic vital (rare), stéatose hépatique, redistribution des graisses avec lipoatrophie du visage et des extrémités

Zidovudine

ZDV, AZT

300 mg 2 fois/jour

Anémie et leucopénied, rarement pancréatite, stéatose hépatique, myosite

Inhibiteurs nucléotidiques de la reverse transcriptase

Ténofovir alafénamide fumarate

TAF

10 mg/jour

Moins de problèmes de densité minérale et rénale qu'avec le ténofovir disoproxil fumarate (TDF)

Ténofovir disoproxil fumarate

ténofovir (TDF)

300 mg 1 fois/jour

Insuffisance rénale légère (rare), autres maladies rénales graves (rare)

Augmentation des taux du ddI; autrement minimale

Inhibiteurs post-attachement

Ibalizumab

TMB-355, TNX-355

Dose de charge unique: 2000 mg IV perfusée en au moins 30 min; après 2 semaines de perfusions ultérieures (doses d'entretien) 800 mg IV toutes les 2 semaines perfusées pendant au moins 15-30 min

Réactions à la perfusion, diarrhée, éruption cutanée

Inhibiteurs des protéasese

Nausées, vomissements, diarrhée, gêne abdominale, augmentation de la glycémie et hypercholestérolémie (commune), augmentation de la graisse abdominale, dysfonctionnement du foie, tendance hémorragique (en particulier chez les hémophiles)

Atazanavir

ATV

400 mg 1 fois/jour

Éruption, hyperbilirubinémie

Darunavir

800 mg 1 fois/jour, pris avec du ritonavir 100 mg, ou 600 mg 2 fois/jour, pris avec du ritonavir 100 mg 2 fois/jour et avec de la nourriture

Eruption cutanée sévère, hypersensibilité, fièvre

Fosamprénavir

Aucun

1400 mg 2 fois/jour

Exanthème

Lopinavir

LPV

400 mg 2 fois/jour (en association fixe avec 100 mg de ritonavir) avec de la nourriture

Modification du goût, paresthésies péribuccales

Nelfinavir

NLF

1250 mg 2 fois/jour avec de la nourriture

Diarrhée, interactions médicamenteuses dues à l'inhibition du CYP3A

Ritonavir

RIT

600 mg 2 fois/jour avec de la nourriture

Modification du goût, paresthésies péribuccales

Une réduction des doses peut limiter l'incidence et la gravité des effets indésirables

Saquinavir

SQV

1200 mg 3 fois/jour, dans les 2 h d'un repas (taux résiduels et efficacité pouvant être augmentés lorsqu'il est associé au ritonavir)

Nausées, vomissements et diarrhée lorsque en association avec le ritonavir

Tipranavir

TPV

500 mg avec ritonavir 200 mg 2 fois/jour

Éventuellement hépatite et hémorragie intracrânienne potentiellement mortelles

aLes doses sont administrées par voie orale, en l'absence d'autres indications.

bToutes les classes de médicaments antirétroviraux peuvent provoquer divers effets métaboliques indésirables chroniques, dont une augmentation du taux de cholestérol et de triglycérides, une résistance à l'insuline et une redistribution centripète des graisses corporelles. Les effets indésirables répertoriés pour la classe de médicaments peuvent être observés avec n'importe quel médicament de cette classe.

c L'exposition au dolutégravir au moment de la conception peut être associée à des anomalies du tube neural chez les nourrissons. Récemment, 4 cas de différents types d'anomalies du tube neural ont été rapportés au Botswana chez plus de 400 femmes qui prenaient du dolutégravir pendant la grossesse. On estime que 600 autres femmes exposées au dolutégravir pendant la grossesse sont en cours d'observation. Des études antérieures n'ont pas montré d'augmentation des taux de tératogénicité. Aucun autre inhibiteur de l'intégrase n'a été prouvé causer des anomalies du tube neural. Pendant ce temps, les recommandations antirétrovirales provisoires de l'Organisation mondiale de la santé mentionnent qu'un protocole à base d'éfavirenz est sûr et efficace en première ligne et peut être utilisé chez les femmes en âge de procréer pendant la période de risque potentiel d'anomalies du tube neural (voir World Health Organization: Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidance).

dUne anémie peut être traitée par transfusion ou d'autres médicaments tels que l'érythropoïétine; la leucopénie peut être traitée par le facteur de stimulation des colonies (granulocyte colony-stimulating factor ou granulocyte-macrophage colony-stimulating factor).

eTous sont métabolisés par le système du cytochrome P-450, avec un risque de nombreuses interactions pharmacologiques.

Protocoles antirétroviraux

Des associations de 2, 3 ou 4 de médicaments de classes différentes sont habituellement nécessaires pour supprimer complètement la réplication du VIH de type sauvage. Les médicaments spécifiques sont choisis en fonction des éléments suivants:

  • Effets indésirables attendus

  • Simplicité du régime

  • Pathologies concomitantes (p. ex., insuffisance hépatique ou rénale)

  • Prise d'autres médicaments (pour éviter les interactions médicamenteuses)

Afin de maximiser l'observance du traitement, les médecins doivent choisir un traitement bien toléré, abordable avec une administration 1 fois/jour (de préférence) ou 2 fois/jour. Les lignes directrices émises par les groupes d'experts pour l'instauration, le choix, le changement et l'interruption du traitement et pour les questions particulières concernant le traitement des femmes et des enfants changent régulièrement et sont mises à jour sur le site du Department of Health and Human Services, AIDSinfo.

Les comprimés contenant des associations fixes de ≥ 2 médicaments sont à présent largement utilisés pour simplifier les protocoles et améliorer l'observance. Les comprimés habituels contenant des associations sont

  • Stribild: elvitégravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabine 200 mg, plus ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, par voie orale, 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Atripla: éfavirenz 600 mg, ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, plus emtricitabine 200 mg, par voie orale 1 fois/jour à jeun, de préférence au coucher

  • Complera: rilpivirine 25 mg, emtricitabine 200 mg, plus ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, par voie orale, 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Truvada: emtricitabine 200 mg plus ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, pris 1 fois/jour par voie orale avec ou sans nourriture

  • Triumeq: dolutégravir 50 mg, lamivudine 300 mg, plus abacavir 600 mg, pris 1 fois/jour par voie orale avec ou sans nourriture

  • Descovy: Emtricitabine 200 mg plus ténofovir alafénamide fumarate 25 mg, pris par voie orale 1 fois/jour avec ou sans nourriture

  • Genvoya: elvitégravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabine 200 mg, plus ténofovir alafénamide fumarat 10 mg, par voie orale, 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Odefsey: emtricitabine 200 mg, rilpivirine 25 mg, plus ténofovir alafénamide fumarate 25 mg, par voie orale 1 fois/jour avec les aliments

  • Symtuza: darunavir 800 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabine 200 mg et ténofovir alafénamide 10 mg, pris par voie orale 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Delstrigo: doravirine 100 mg, lamivudine 300 mg et ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, pris par voie orale 1 fois/jour avec ou sans nourriture

  • Juluca: 25 mg de rilpivirine plus 50 mg de dolutégravir, pris par voie orale 1 fois/jour (chez les patients qui ont un traitement antirétroviral stable depuis ≥ 6 mois)

Des comprimés contenant des associations fixes d'un médicament avec du cobicistat, qui est un activateur pharmacocinétique dépourvu d'activité anti-VIH pour augmenter la quantité de médicament avec l'activité du VIH dans le sang peuvent être utilisés. Ces associations comprennent

  • Evotaz: atazanavir 300 mg plus cobicistat 150 mg, pris par voie orale 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Prezcobix: darunavir 800 mg plus cobicistat 150 mg, pris par voie orale 1 fois/jour avec de la nourriture

Les effets indésirables des comprimés en association sont les mêmes que ceux de chacun des médicaments.

Interactions pharmacologiques

Les interactions entre antirétroviraux peuvent améliorer ou diminuer leur efficacité.

Par exemple, l'efficacité peut être améliorée par l'association d'une dose infrathérapeutique de ritonavir (100 mg 1 fois/jour) associé à un autre inhibiteur des protéases (p. ex., darunavir, atazanavir). Le ritonavir inhibe l'enzyme hépatique qui métabolise l'autre inhibiteur des protéases. En ralentissant l'élimination des inhibiteurs des protéases aux doses thérapeutiques, le ritonavir augmente les taux de l'autre médicament, maintient les taux accrus plus longtemps, diminue les intervalles de dosage, et augmente l'efficacité. Un autre exemple est la lamivudine (3CT) plus zidovudine (ZDV). L'utilisation de l'un ou l'autre de ces médicaments en monothérapie induit rapidement une résistance, mais la mutation produisant une résistance en réponse à 3TC augmente la sensibilité du VIH à la ZDV. Ces médicaments utilisés ensemble sont donc synergiques.

À l'inverse, certaines interactions entre antirétroviraux peuvent entraîner une baisse de l'efficacité de chaque médicament. Un médicament peut augmenter l'élimination d'un autre (p. ex., par induction enzymatique du cytochrome hépatique P-450, responsable de leur élimination). Un autre effet mal connu de certaines associations d'inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (p. ex., ZDV plus stavudine [d4T]) est une diminution de l'activité antirétrovirale sans augmentation de l'élimination du médicament. Cette dernière association est rarement utilisée en pratique clinique.

Associer des médicaments entraîne souvent une augmentation du risque d'effets indésirables pour chacun des médicaments. Les mécanismes possibles comprennent:

  • Métabolisme hépatique des inhibiteurs des protéases par le cytochrome P-450: il en résulte une diminution du métabolisme (et une augmentation des taux) des autres médicaments.

  • Toxicités additives: p. ex., associer des inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase de première génération tels que la d4T et la didanosine (ddI) entraîne une augmentation du risque d'effets métaboliques indésirables et de neuropathie périphérique. En outre, l'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil dans un protocole boosté par le ritonavir augmente les taux plasmatiques de ténofovir disoproxil et, chez les patients sensibles présentant certaines comorbidités, provoque un dysfonctionnement rénal.

De nombreux médicaments peuvent interagir avec les antirétroviraux (voir Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions); il faut donc toujours vérifier les interactions avant d'administrer un nouveau médicament.

En plus des interactions pharmacologiques, les influences suivantes modifient l'activité de certains antirétroviraux et doivent donc être évitées:

  • Le jus de pamplemousse inhibe une enzyme du tractus gastro-intestinal qui dégrade l'inhibiteur des protéases saquinavir et augmente ainsi la biodisponibilité du saquinavir

  • Le millepertuis qui peut accélérer le métabolisme des inhibiteurs des protéases et des inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, et ainsi diminuer leurs taux plasmatiques.

Effets indésirables des antirétroviraux

Les antirétroviraux peuvent avoir des effets indésirables graves (voir tableau Médicaments antirétroviraux). Certains de ces effets, notamment l'anémie, l'hépatite, l'insuffisance rénale, la pancréatite, et l'intolérance au glucose, peuvent être diagnostiqués au moyen d'examens sanguins avant même l'apparition des symptômes. Le patient doit être régulièrement dépisté, cliniquement et au moyen d'examens de laboratoire adéquats (NFS, examens sanguins pour l'hyperglycémie, l'hyperlipidémie, les atteintes hépatiques, pancréatiques et rénales, analyse d'urine), en particulier au début de la prise de nouveaux médicaments ou lorsque des symptômes inexpliqués se manifestent.

Les effets métaboliques consistent en des syndromes interdépendants de redistribution des graisses, d'hyperlipidémie et de résistance à l' insuline. On observe fréquemment une redistribution des lipides sous-cutanés du visage et des extrémités jusqu'au tronc, du cou, des seins et l'abdomen, avec un effet esthétique qui peut stigmatiser et inquiéter les patients. Le traitement des sillons du visage qui en résultent par des injections de collagène ou d'acide polylactique peut être bénéfique.

L'obésité centrale, l'hyperlipidémie, et la résistance à l' insuline, qui constituent ensemble le syndrome métabolique, augmentent le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de démence.

Les antiviraux de toutes les classes contribuent à ces effets métaboliques, mais les inhibiteurs des protéases sont clairement les plus impliqués. Certains antirétroviraux plus anciens, comme le ritonavir ou le d4T, sont réputés avoir des effets métaboliques. D'autres, comme le ténofovir disoproxil fumarate, l'étravirine, l'atazanavir ou le darunavir (même lorsqu'il est associé au ritonavir à faible dose), raltegravir et le maraviroc, semblent avoir peu d'effets ou des effets minimes sur les taux de lipides.

Les mécanismes des effets métaboliques sont multiples; l'un est la toxicité mitochondriale. Le risque d'effets métaboliques (le plus élevé avec les inhibiteurs des protéases) et la toxicité mitochondriale (qui est le plus élevé avec les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase) varient selon la classe des médicaments et au sein de chacune des classes de médicaments (p. ex., parmi les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase, le risque le plus élevé est avec le d4T).

Les effets métaboliques sont doses-dépendants et se manifestent souvent entre 1 à 2 ans après le début du traitement. L'acidose lactique non alcoolique est rare mais peut être mortelle.

La stéatose hépatique non alcoolique est de plus en plus reconnue chez les patients infectés par le VIH. Certains médicaments antirétroviraux de première génération ont provoqué une stéatose et, à mesure que leur utilisation a diminué, l'incidence de la stéatose a diminué. Néanmoins, même avec les médicaments antirétroviraux de nouvelle génération, il semble y avoir un risque de stéatose.

Les effets à long terme et la prise en charge optimale des effets métaboliques sont mal connus. Les hypolipémiants (statines) et les médicaments sensibilisant à l' insuline (glitazones) peuvent être utiles. Les patients doivent être conseillés sur le maintien d'une alimentation saine et d'une activité physique régulière comme moyens de promotion de la santé. (Voir aussi les recommandations de l'HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America et de l'Adult AIDS Clinical Trials Group: Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy.)

Les complications osseuses du traitement antirétroviral, dont une ostéopénie et une ostéoporose asymptomatiques, sont fréquentes. Rarement, une ostéonécrose des grandes articulations, telles que la hanche et l'épaule, déclenche des douleurs sévères ainsi qu'un dysfonctionnement des articulations. Les mécanismes des complications osseuses sont mal connus.

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

On observe parfois chez le patient débutant un traitement antirétroviral une détérioration de son état malgré la suppression du taux de VIH et l'augmentation du nombre de CD4 en raison d'une réaction immunitaire à des infections opportunistes infracliniques ou à des Ag microbiens résiduels après un traitement efficace des infections opportunistes. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement, mais il est parfois retardé. Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) peut compliquer presque toutes les infections opportunistes et même des tumeurs (p. ex., sarcome de Kaposi), mais il est généralement auto-limité ou répond à la corticothérapie de courte durée.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) a 2 formes:

  • Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal, qui correspond à l'aggravation des symptômes dus à une infection précédemment diagnostiquée

  • Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, qui correspond à la première apparition de symptômes d'une infection non diagnostiquée auparavant

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement et guérit habituellement spontanément. Si ce n'est pas le cas, les corticostéroïdes, administrés pendant une courte période, sont souvent efficaces. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal est plus susceptible de provoquer des symptômes et les symptômes sont plus susceptibles d'être sévères lorsque le traitement antirétroviral est commencé peu après le début du traitement d'une infection opportuniste. Ainsi, pour certaines infections opportunistes, le traitement antirétroviral est retardé jusqu'à ce que le traitement de l'infection ait réduit ou éliminé l'infection opportuniste.

Chez les patients qui ont un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, l'infection opportuniste nouvellement identifiée est traitée par des médicaments antimicrobiens. Occasionnellement, lorsque les symptômes sont sévères, les corticostéroïdes sont également utilisés. Habituellement, en cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, la thérapie antirétrovirale est poursuivie. Une exception est la méningite cryptococcique. Ensuite, la thérapie antirétrovirale est temporairement interrompue jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée.

Pour déterminer si une détérioration clinique est liée à un échec du traitement et/ou à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), il est nécessaire de réaliser une évaluation de la persistance de l'infection active par les cultures, et cela peut se révéler difficile.

Interruption du traitement antirétroviral

L'interruption du traitement antirétroviral est généralement sans danger si tous les médicaments sont arrêtés simultanément, mais les taux des médicaments métabolisés lentement (p. ex., la névirapine) risquent de rester élevés et d'augmenter ainsi le risque de résistance. Une interruption peut être nécessaire si des maladies intercurrentes nécessitent un traitement ou si la toxicité du médicament est intolérable ou doit être évaluée. Après une interruption visant à déterminer quel est le médicament responsable de l'intoxication, l'administration de la plupart des médicaments en monothérapie peut être reprise dans la plupart des cas pendant une période allant jusqu'à quelques jours.

Pièges à éviter

  • Si les patients qui ont eu une réaction indésirable à l'abacavir sont réexposés au médicament, ils peuvent avoir une réaction d'hypersensibilité grave, potentiellement mortelle, et ils ne doivent donc pas recevoir à nouveau le médicament.

  • Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

Note: l'exception la plus importante est l'abacavir; en cas de fièvre ou d'exanthème cutané lors d'une exposition antérieure à l'abacavir, une réaction d'hypersensibilité sévère potentiellement fatale peut être observée lors d'une nouvelle exposition. Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

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