Les trématodes sont des plathelminthes parasites qui infestent différentes parties du corps (p. ex., les vaisseaux sanguins, l'appareil digestif, les poumons, le foie) en fonction des espèces.
Étiologie de la schistosomiase
La schistosomiase (bilharziose) est l'infection la plus importante due aux trématodes. Schistosoma est le seul trématode qui pénètre l'hôte à travers la peau; les autres trématodes n'infectant l'hôte que par ingestion. Plus de 230 millions de personnes sont infectées dans le monde.
Cinq espèces de schistosomes infectent les humains; tous ont des cycles évolutifs similaires impliquant des mollusques d'eau douce. S. haematobium provoque une affection des voies urinaires; les autres Schistosoma sp entraînent une maladie intestinale.
La répartition géographique des schistosomes qui infectent les humains diffère selon les espèces:
S. haematobium:est largement répandu sur le continent africain avec des foyers plus réduits au Moyen-Orient, Turquie et en Inde
S. mansoni: très répandu en Afrique, foyers au Moyen-Orient, l'unique espèce dans la partie occidentale de l'hémisphère, dans certaines parties de l'Amérique du sud et dans certaines îles des Caraïbes
S. japonicum: Asie, principalement en Chine, Philippines, Thaïlande et Indonésie
S. mekongi: Asie du sud-est
S. intercalatum: Afrique centrale et de l'Ouest
L'homme est le principal réservoir de l'infection. Chiens, chats, rongeurs, cochons, chevaux et chèvres sont les réservoirs de S. japonicum, et les chiens sont les réservoirs de S. mekongi. La transmission de ces espèces ne se produit pas aux États-Unis (y compris à Porto Rico) et au Canada, mais la maladie peut être présente chez les voyageurs et les immigrants en provenance des zones d'endémie.
Physiopathologie de la schistosomiase
Les vers adultes Schistosoma vivent et s'accouplent à l'intérieur des veinules du mésentère (pour S. mekongi, S. intercalatum, S. japonicum et S. mansoni) ou de la vessie (pour S. haematobium). Certains œufs pénètrent dans la muqueuse de la vessie ou de l'intestin et se retrouvent dans les selles ou les urines; les autres œufs restent dans l'organe hôte ou sont transportés par le système porte vers le foie et, éventuellement, vers d'autres organes (p. ex., poumons, système nerveux central, moelle épinière). Les œufs excrétés éclosent dans l'eau douce, libérant des miracidiums (premier stade larvaire) qui pénètrent dans les mollusques. Après multiplication, des milliers de cercaires à queue fourchue sont libérés et nagent dans l'eau.
Les cercaires pénètrent la peau humaine quelques minutes après l'exposition. Lorsqu'ils pénètrent dans la peau, ils perdent leur queue fourchue et se transforment en schistosomules, qui, par la circulation, migrent vers le foie, où elles deviennent adultes. Les vers adultes migrent ensuite vers leur localisation préférentielle, dans les veines de l'intestin ou le plexus veineux de l'appareil génito-urinaire.
Les œufs apparaissent dans les selles ou les urines de 1 à 3 mois après la pénétration des cercaires.
La durée de vie d'un ver adulte varie de 3 à 7 ans. La taille des femelles varie de 7 à 20 mm; celle des mâles étant légèrement plus petite.
Cycle vital simplifié de Schistosoma
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Symptomatologie de la schistosomiase
Dermatite aiguë à schistosomes
De nombreuses infections sont asymptomatiques. Une éruption papuleuse prurigineuse (dermatite cercarienne Dermatoses dues à des schistosomes aviaires et animaux La schistosomiase (bilharziose) est la conséquence de l'infestation par des trématodes du sang du genre Schistosoma. L'hôte s'infeste par voie transcutanée en nageant ou en pataugeant... en apprendre davantage ) peut se développer là où les cercaires pénètrent la peau.
Fièvre aiguë de Katayama
La fièvre de Katayama est une réaction d'hypersensibilité systémique qui peut se manifester lors du début de la ponte des œufs, habituellement 2 à 4 semaines après une infestation importante. Les symptômes comprennent une fièvre, des frissons, de la toux, des nausées, des douleurs abdominales, une sensation de malaise, des myalgies, de l'urticaire, et une hyperéosinophilie, faisant penser à une maladie sérique. Les manifestations sont plus fréquentes et habituellement plus sévères chez les voyageurs que chez les résidents des régions d'endémies et durent habituellement plusieurs semaines.
Schistosomiase (bilharziose) chronique
L'infection chronique est le plus souvent due à une exposition répétée dans les zones endémiques, mais elle peut également survenir après une brève exposition comme cela se produit chez les voyageurs. La schistosomiase chronique résulte principalement de la réponse granulomateuse de l'hôte aux œufs retenus dans les tissus.
Schistosomiase intestinale: au stade précoce, les ulcérations de la muqueuse intestinale provoquée par S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, ou S. intercalatum peuvent saigner et entraîner une diarrhée hémorragique. Avec l'extension des lésions, des fibroses localisées, des sténoses, des fistules et des papillomes peuvent se développer dans l'intestin.
Schistosomiase hépatosplénique: les réactions granulomateuses autour des œufs de S. mansoni, de S. japonicum, de S. mekongi et de S. intercalatum dans le foie ne perturbent habituellement pas la fonction hépatique, mais peuvent déclencher une fibrose Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage et une cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage qui peuvent entraîner une hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (dans les pays développés), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage , cause d'une splénomégalie Splénomégalie La splénomégalie est une augmentation anormale du volume de la rate. (Voir aussi Revue générale de la rate.) La splénomégalie est presque toujours secondaire à d'autres troubles. Les causes... en apprendre davantage et de varices œsophagiennes. Les varices œsophagiennes peuvent saigner, provoquant une hématémèse.
Les œufs présents dans les poumons peuvent produire des granulomes et une artérite oblitérante focale, qui peut finalement aboutir à hypertension pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire L'hypertension artérielle pulmonaire est une augmentation de la pression de la circulation pulmonaire. Elle a de nombreuses causes secondaires; certains cas sont idiopathiques. Dans l'hypertension... en apprendre davantage et à un cœur pulmonaire Cœur pulmonaire Le cœur pulmonaire est une hypertrophie du ventricule droit secondaire à une maladie pulmonaire qui entraîne une hypertension artérielle pulmonaire. Une défaillance du ventricule droit suit... en apprendre davantage 
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L'atteinte vésicale du à S. haematobium, les ulcérations de la paroi vésicale peuvent être la cause de dysurie, d'hématurie et de pollakiurie. Avec le temps, se développe une cystite chronique. Les sténoses peuvent entraîner un méga-uretère et une hydronéphrose. Les masses papillomateuses de la vessie sont fréquentes et des carcinomes malpighiens de la vessie Cancer de la vessie Le cancer de la vessie est habituellement un carcinome transitionnel (urothélial). Les patients présentent habituellement une hématurie (le plus souvent) ou des symptômes mictionnels irritatifs... en apprendre davantage 
peuvent se développer.
Les pertes sanguines dans le tube digestif et l'appareil génito-urinaire entraînent souvent une anémie par déficit en fer Anémie ferriprive La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption telle qu'une maladie cœliaque, étant une cause beaucoup moins fréquente... en apprendre davantage 
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L'infection bactérienne secondaire de l'appareil génito-urinaire est fréquente avec S. haematobium et une septicémie persistante ou récidivante à Salmonella peut survenir. Plusieurs espèces, notamment S. haematobium, peuvent atteindre le système génital chez l'homme et la femme, induisant de nombreux symptômes dont une infertilité. Des complications neurologiques peuvent se produire même dans le cas d'infections légères à Schistosoma. Les œufs ou les vers adultes situés dans la moelle épinière peuvent entraîner une myélite transverse Myélite transverse aiguë La myélite transverse aiguë est une inflammation aiguë de la substance blanche et de la substance grise au niveau d'un ou de plusieurs segments médullaires adjacents, le plus souvent au niveau... en apprendre davantage , et ceux qui sont situés dans le cerveau peuvent produire des lésions et des convulsions focales.
Diagnostic de la schistosomiase
Examen microscopique des selles ou des urines (S. haematobium) à la recherche d'œufs
Tests antigéniques
Tests sérologiques
Les tests diagnostiques sont indiqués en cas de symptômes de schistosomiase et d'une exposition épidémiologique importante. Le dépistage des sujets asymptomatiques peut être justifié chez les sujets exposés à l'eau douce dans les zones d'endémie.
La schistosomiase est diagnostiquée et la charge parasitaire est estimée par l'examen microscopique des selles ou de l'urine (S. haematobium) à la recherche d'œufs. Des examens répétés utilisant des techniques de concentration peuvent être nécessaires. La géographie est un facteur déterminant des espèces, le site de l'exposition doivent donc être communiqués au laboratoire. Si le tableau clinique évoque une schistosomiase (bilharziose) malgré une absence d'œufs aux examens répétés des urines ou des selles, on peut effectuer une biopsie de la muqueuse rectale ou vésicale à la recherche des granulomes caractéristiques autour des œufs inclus.
Les tests de recherche des antigènes schistosomiaux ou de l'ADN dans le sang, l'urine ou les selles sont particulièrement utiles pour les programmes d'éradication des schistosomes et pour les voyageurs de retour chez qui on suspecte une infection. La plupart des tests de détection de l'antigène sont quantitatifs et les taux d'antigène sont corrélés à la charge parasitaire. Certains tests antigéniques, tels que la bandelette urinaire disponible dans le commerce pour S. mansoni, sont qualitatifs.
Les tests sérologiques sont sensibles et spécifiques pour la bilharziose, mais ne procurent aucune information sur la charge parasitaire, l'état clinique ou le pronostic et ne distinguent pas l'infection active de l'infection résolue. Les tests anticorps sont donc très utiles pour détecter l'infection chez les voyageurs de retour et ne sont pas utiles chez les patients qui sont résidents de zones d'endémie. Dans le cas des voyageurs de retour, les tests sérologiques doivent être effectués ≥ 6 à 12 semaines après la dernière exposition à l'eau douce, afin de laisser le temps à la maturation des schistosomes en adulte et au développement d'anticorps.
La schistosomiase hépatosplénique peut être diagnostiquée en trouvant des œufs dans les selles, le tissu intestinal ou les biopsies hépatiques avec une sensibilité variable car l'excrétion des œufs peut être intermittente chez ces patients. Généralement, les examens sanguins hépatiques sont normaux. L'échographie peut montrer une fibrose et une splénomégalie périportales.
La neurochistosomiase est diagnostiquée en cas d'infection au niveau d'un site extraneural avec des signes cliniques et radiologiques d'atteinte neurologique. Les schistosomes présents dans les lésions biopsiées du système nerveux central, et/ou un test d'anticorps positif ou une PCR du liquide céphalorachidien sont également diagnostiques.
Traitement de la schistosomiase
Praziquantel
Le traitement oral recommandé est le praziquantel en cure unique (20 mg/kg 2 fois/jour pour S. haematobium, S. mansoni, et S. intercalatum; 20 mg/kg 3 fois/jour pour S. japonicum et S. mekongi). Le praziquantel est efficace contre les schistosomes adultes, mais pas contre les schistosomules en cours de développement qui sont présents au début de l'infection. Ainsi, pour les voyageurs asymptomatiques qui ont été exposés à de l'eau douce potentiellement contaminée, le traitement est retardé de 6 à 8 semaines après la dernière exposition. Les effets indésirables du praziquantel sont généralement légers et comprennent des douleurs abdominales, une diarrhée, des céphalées et des vertiges. Des échecs thérapeutiques ont été rapportés, mais il est difficile de déterminer s'ils sont dus à une réinfestation, à la résistance relative de schistosomes immatures ou à des schistosomes adultes résistants au praziquantel.
Si des œufs sont présents au moment du diagnostic, l'examen de suivi entre 1 et 2 mois après le traitement est suggéré pour confirmer la guérison. Le traitement est répété si des œufs sont toujours présents.
Le traitement de la schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama) est basé sur des données limitées. Les corticostéroïdes peuvent améliorer les symptômes graves; le traitement par la prednisone 20 à 40 mg/jour pendant 5 jours chez l'adulte est habituellement efficace. Une fois symptômes disparus, le traitement par le praziquantel est administré comme indiqué ci-dessus et répété 4 à 6 semaines plus tard après que les parasites auront atteint l'âge adulte.
Les patients chez qui on trouve des œufs dans les selles ou les urines au moment du diagnostic de schistosomiase aiguë ou chronique doivent être examinées à la recherche d'œufs vivants 1 à 2 mois après le traitement. Un microscopiste expérimenté peut distinguer les œufs viables des coquilles vides en se basant sur la présence de miracidium vivants. Le retraitement est indiqué si des œufs viables sont présents.
Prévention de la schistosomiase
Éviter scrupuleusement le contact avec de l'eau douce contaminée prévient la schistosomiase.
La schistosomiase n'est pas transmise par ingestion d'eau contaminée; cependant, le contact de la bouche et des lèvres avec de l'eau contaminée peut entraîner une infection.
L'eau douce utilisée pour le bain doit être bouillie pendant au moins 1 min, puis refroidie avant le bain. Cependant, l'eau qui est restée stockée dans un réservoir de stockage pendant au moins 1 à 2 jours doit être potable sans avoir été bouillie.
Les sujets exposés accidentellement à une eau éventuellement contaminée (p. ex., chute dans une rivière) doivent vigoureusement se sécher avec une serviette pour tenter d'éliminer tous les parasites avant qu'ils ne pénètrent la peau.
L'émission des urines et des selles dans des latrines réduit le risque d'infection.
Les adultes résidant en zones d'endémie sont plus résistants à la réinfestation que les enfants, ce qui implique la possibilité d'une immunité acquise.
Un traitement de masse par le praziquantel en ville ou en milieu scolaire, des programmes d'éducation et des molluscicides pour réduire les populations d'escargots sont utilisés pour lutter contre la schistosomiase dans les zones d'endémie.
La mise au point d'un vaccin est en cours.
Points clés
Schistosoma est le seul trématode qui pénètre à travers la peau; plus de 230 millions de personnes sont infectées à travers le monde.
Lorsque les cercaires pénètrent la peau, ils perdent leur queue fourchue et deviennent des schistosomules, qui voyagent dans la circulation sanguine jusqu'au foie où ils maturent; à l'âge adulte, ils migrent vers leur foyer ultime dans les veines intestinales ou le plexus veineux du tractus génito-urinaire.
Les ovules déclenchent dans le foie une réaction granulomateuse pouvant entraîner une fibrose et une hypertension portale, entraînant une splénomégalie, des varices œsophagiennes et une hématémèse.
Les microrganismes présents dans l'intestin peuvent causer une diarrhée sanglante, et les microrganismes de la vessie provoquer une hématurie et une cystite chronique.
Traiter par le praziquantel.
Pour prévenir l'infection, éviter tout contact avec l'eau douce dans les zones endémiques.
Dermatoses dues à des schistosomes aviaires et animaux
Les cercaires de Schistosoma spp qui infestent les oiseaux et les mammifères autres que l'homme, peuvent pénétrer la peau humaine. Bien que ces parasites ne se développent pas chez l'homme, celui-ci peut se sensibiliser et développer des lésions cutanées maculo-papuleuses ou vésiculeuses au niveau du site de pénétration. Les lésions cutanées peuvent s'accompagner d'une réaction fébrile pendant 5 à 7 jours qui disparaît spontanément.
La dermatite cercarienne est cosmopolite. En Amérique du Nord, la dermite due à des schistosomes d'eau de mer (prurit des pêcheurs de moules) est observée sur toutes les côtes de l'Atlantique, du golfe du Mexique, du Pacifique et d'Hawaï. Elle est fréquente dans les marais boueux au large de Cape Cod. La dermite à schistosomes d'eau douce (prurit du nageur) est fréquente dans la région des Grands Lacs.
Le diagnostic de dermatite cercarienne repose sur les signes cliniques. La plupart des cas ne nécessitent pas de soins médicaux.
Le traitement de la dermatite cercarienne est symptomatique, avec des compresses froides, du bicarbonate de soude ou des lotions antiprurigineuses. Des corticostéroïdes topiques peuvent également être utilisés.
