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Fièvre par morsure de rat

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La fièvre par morsure de rat est provoquée par Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus. Les symptômes de la forme streptobacillaire associent fièvre, éruption cutanée et arthralgies. La forme spirillaire déclenche une fièvre récurrente, une éruption cutanée et des lymphadénites locales. Le diagnostic est clinique, confirmé par la culture (de la forme streptobacillaire) et parfois l'élévation des titres d'Ac. Le traitement repose sur la pénicilline ou la doxycycline.

La fièvre par morsure de rat est transmise à l'homme dans jusqu'à 10% des morsures. Cependant, on ne retrouve aucun antécédent de morsure de rat. La fièvre par morsure de rat est le plus souvent provoquée par les morsures de rat mais peut être provoquée par la morsure d'un rongeur ou d'un carnivore qui se nourrit de rongeurs. Les formes streptobacillaires et spirillaires touchent principalement les habitants de régions urbaines surpeuplées et le personnel des laboratoires biomédicaux.

Le microrganisme responsable varie selon la région géographique:

  • États-Unis et Europe: habituellement Streptobacillus moniliformis

  • Asie: habituellement le spirochète Spirillum minus

Streptobacillose (fièvre par morsure de rat)

La fièvre streptobacillaire par morsure de rat forme est due au bacille pléomorphe Gram négatif S. moniliformis, un microrganisme saprophyte de l'oropharynx des rats sains. Des épidémies ont été imputées à l'ingestion de lait non pasteurisé et contaminé par S. moniliformis (fièvre de Haverhill), mais l'infection est habituellement due à une morsure de rat ou de souris sauvages. D'autres rongeurs et belettes ont été également impliqués.

La plaie primitive de la morsure guérit rapidement, mais après une période d'incubation de 1 à 22 jours (habituellement < 10 jours), un syndrome viral aigu apparaît avec frissons, fièvre, vomissements, céphalées, dorsalgies et arthralgies. La plupart des patients développent une éruption morbilliforme et pétéchiale sur les mains et les pieds environ 3 jours plus tard. Des polyarthralgies ou des arthrites septiques migratrices, touchant habituellement les grosses articulations, apparaissent en 1 semaine chez de nombreux patients et peuvent persister pendant plusieurs jours ou plusieurs mois si elles ne sont pas traitées. La fièvre peut revenir, survenant de façon irrégulière au cours d'une période de quelques semaines à quelques mois.

L'endocardite bactérienne, et les arthrites septiques, les abcès cérébraux ou d'autres organes sont rares mais graves. Certains patients présentent une infection d'un épanchement péricardique ou une infection du liquide amniotique.

La fièvre de Haverhill (erythema arthriticum epidemicum) ressemble à une fièvre par morsure de rat, mais avec une pharyngite et des vomissements plus importants.

Fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku)

L'infection par S. minus est causée par une morsure de rat, ou parfois de souris. L'ingestion du microrganisme ne provoque pas de maladie. Si la plaie commence à cicatriser, l'inflammation récidive sur le site après 4 à 28 jours (habituellement > 10), accompagnée d'une fièvre récurrente et d'une lymphadénite régionale. Une éruption urticarienne rouge-brun se développe parfois mais est moins virulente que l'éruption streptobacillaire. La fièvre s'accompagne couramment de symptômes généraux, mais l'arthrite est rare. Chez le patient non traité, des épisodes fébriles de 2 à 4 jours se répètent habituellement pendant 4 à 8 semaines, persistant rarement pendant > 1 an.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Culture (de la forme streptobacillaire) et parfois augmentation des titres d'Ac

Le diagnostic de fièvre par morsure de rat est clinique. Les deux formes peuvent habituellement être différenciées cliniquement:

  • Site de la morsure: le site de la morsure dans la fièvre streptobacillaire par morsure de rat, s'il est présent, guérit généralement rapidement, avec une inflammation résiduelle minime et sans adénopathie régionale importante, alors que le site de la morsure dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) persiste, devient induré et peut s'ulcérer, avec lymphadénopathie régionale associée.

  • Articulations: dans la fièvre streptobacillaire par morsure de rat, la polyarthralgie migratrice est fréquente et l'arthrite septique des grosses articulations se produit chez certains patients, alors que dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku), les manifestations articulaires sont rares.

  • Peau: l'éruption de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat est maculopapuleuse, pétéchiale ou purpurique et les vésicules hémorragiques qui peuvent se développer sur les extrémités périphériques, en particulier les mains et les pieds, sont très sensibles à la palpation. L'éruption dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) est constituée de macules rouge-brun avec parfois de l'urticaire.

Confirmation de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat

Le diagnostic de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat est confirmé par l'isolement du microrganisme dans les hémocultures ou dans le liquide articulaire. Des agglutinines se forment pendant la 2e ou la 3e semaine et l'augmentation des titres affirme le diagnostic. La Polymerase Chain Reaction (PCR) ou les tests ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) peuvent être utiles. Le nombre de globules blancs varie entre 6000 et 30 000/microL (entre 6 et 30 × 109/L). Les tests sérologiques non tréponémiques de la syphilis (VDRL) ou les tests rapides RPR peuvent être faussement positifs.

Confirmation de la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku)

Le diagnostic de la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) est confirmé par

  • L'examen direct de Spirillum à partir de frottis sanguins ou de tissus provenant des lésions ou de ganglions lymphatiques

  • La coloration de Giemsa ou l'examen au fond noir du sang de souris inoculées

La visualisation directe est requise car S. minus ne peut pas être cultivé sur des supports synthétiques. Le nombre de globules blancs varie entre 5000 et 30 000/microL (entre 5 et 30 × 109/L).

Les résultats du VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) sont faussement positifs chez la moitié des patients. La maladie peut être facilement confondue avec le paludisme, la méningococcémie ou une infection à Borrelia recurrentis; tous caractérisés par une fièvre récurrente.

Pronostic

Non traitée, la fièvre par morsure de rat a une létalité d'environ 10%.

Traitement

  • Pénicilline ou doxycycline

Le traitement de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat et de la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) comprend l'un des suivants pendant 7 à 10 jours:

  • Amoxicilline 1 g par voie orale toutes les 8 heures

  • Procaïne pénicilline G 600 000 unités IM toutes les 12 h

  • Pénicilline V 500 mg par voie orale 4 fois/jour

L'érythromycine 500 mg par voie orale 4 fois/jour peut être utilisée en cas d'allergie à la pénicilline. La doxycycline, 100 mg toutes les 12 h pendant 14 jours est également une possibilité.

Les patients qui ont une endocardite à S. moniliformis doivent recevoir de fortes doses de pénicilline G plus de la streptomycine ou de la gentamicine.

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