Fièvre Q

La fièvre Q est observée chez les travailleurs qui sont professionnellement en contact étroit avec des animaux d'élevage (qui sont souvent asymptomatiques) ou leurs produits. La transmission se fait habituellement par inhalation d'aérosols infectieux qui peuvent voyager sur de longues distances, affectant les personnes vivant sous le vent d'une ferme de moutons ou de chèvres infectée. La maladie peut également être contractée par l'ingestion de lait cru infectieux.

C. burnetii est très virulente, résiste à l'inactivation et reste viable dans la poussière et dans les selles pendant des mois; même un seul microrganisme peut être responsable de l'infection. Ces caractéristiques font de C. burnetii un agent de guerre biologique potentiel.

La contamination interhumaine est très rare.

L'incubation dure en moyenne de 18 à 21 jours (pouvant aller de 9 à 28 jours). La fièvre Q aiguë est souvent asymptomatique; chez d'autres patients, elle débute brusquement avec des symptômes pseudogrippaux: fièvre, céphalées intenses, frissons, sensation de malaise intense, myalgies, anorexie et sueurs. La fièvre peut atteindre 40° C et durer de 1 à > 3 semaines.

Rarement, la fièvre Q aiguë se manifeste par une encéphalite ou une méningoencéphalite.

Les symptômes respiratoires (une toux sèche non productive et des douleurs thoraciques de type pleural) apparaissent 4 à 5 jours après le début de la maladie. Ces symptômes peuvent être particulièrement graves chez les patients âgés ou les patients débilités. À l'auscultation pulmonaire, des râles crépitants sont fréquents, ainsi que des signes de condensation pulmonaire. Contrairement aux rickettsioses, la fièvre Q aiguë n'entraîne pas d'éruption cutanée.

L'atteinte hépatique aiguë, survenant chez certains patients, évoque une hépatite virale, avec fièvre, malaise, hépatomégalie avec douleurs dans l'hypochondre droit et éventuellement un ictère. Les céphalées et les signes respiratoires sont souvent absents.

Un syndrome de fatigue post-fièvre Q a été rapporté chez jusqu'à 20% des patients qui ont eu une fièvre Q aiguë (1). Les patients rapportent une fatigue sévère, des douleurs musculaires, des céphalées, une photophobie et/ou des changements d'humeur et de sommeil.

La fièvre Q chronique peut se manifester dans un délai variant entre quelques semaines et plusieurs années après l'infection initiale. Les sujets qui ont des antécédents d'anomalie des valvules cardiaques, d'anévrismes artériels ou de greffes vasculaires sont à risque accru de développer une fièvre Q chronique. La grossesse et l'immunosuppression ont également été liées au développement de la fièvre Q chronique. L'hépatite peut se manifester par une fièvre d'origine inconnue. La biopsie hépatique peut mettre en évidence des granulomes, qui doivent être différenciés d'autres causes de granulomes hépatiques (p. ex., tuberculose, sarcoïdose, histoplasmose, brucellose, tularémie, syphilis).

L'endocardite évoque l'endocardite bactérienne subaiguë à culture négative; la valvule aortique est le plus souvent touchée, mais des végétations peuvent être observées sur n'importe quelle valvule cardiaque. Un hippocratisme digital marqué, des emboles artériels, une hépatomégalie, une splénomégalie et une éruption cutanée purpurique peuvent survenir. Seuls 20 à 40% des patients qui développent une endocardite de la fièvre Q ont des symptômes d'infection aiguë.

Le taux de létalité de la fièvre Q aiguë n'est que d'environ 1% chez les patients non traités. Non traitée, l'endocardite chronique à fièvre Q est toujours fatale. Un traitement antibiotique adéquat réduit la mortalité de l'endocardite de la fièvre Q à < 5% (2). Certains patients qui ont une atteinte neurologique peuvent garder des séquelles.

• Test d'immunofluorescence (IFA) ou Polymerase Chain Reaction (PCR) d'échantillons de tissus infectés ou de sang

• Parfois, tests sérologiques en phases aiguë et convalescente

Les symptômes n'évoquent pas facilement le diagnostic de la fièvre Q. Au stade précoce, la fièvre Q ressemble à de nombreuses infections (p. ex., grippe, autres infections virales, salmonellose, paludisme, hépatite, brucellose). Ultérieurement, elle ressemble à différentes formes de pneumonies bactériennes, virales ou à mycoplasmes et à d'autres pneumonies atypiques. Le contact avec des animaux ou des produits animaux est un indice important.

Le test d'immunofluorescence indirecte (IFI) des tissus infectés est la méthode diagnostique de référence; comme alternative, le test ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) peut être pratiqué. Des prélèvements en phase aiguë et de convalescence (habituellement testés par réaction de fixation du complément sur sérum) peuvent être effectués. Les anticorps contre l'antigène de phase II sont utilisés pour diagnostiquer une maladie aiguë et les anticorps contre les antigènes de phase I et de phase II sont utilisés pour diagnostiquer une maladie chronique.

La PCR permet d'identifier le microrganisme dans les prélèvements de biopsie ou de sang, mais un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic.

L'isolement de C. burnetii ne peut être réalisé à partir de prélèvements cliniques habituels, mais uniquement par des laboratoires très spécialisés; les hémocultures systématiques et la culture des expectorations sont négatives.

Les patients présentant une symptomatologie respiratoire doivent subir une radiographie thoracique; une atélectasie, des opacités à base pleurale, un épanchement pleural et une condensation lobaire peuvent être mis en évidence. L'aspect macroscopique des poumons peut s'apparenter à une pneumopathie bactérienne, mais ressemble plus, sur le plan histologique, à la psittacose ou à certaines pneumonies virales.

Dans la fièvre Q aiguë, la NFS peut être normale, mais près de 30% des patients présentent une augmentation du nombre de leucocytes. Les phosphatases alcalines et l'aspartate aminotransférase (ASAT) et l'alanine aminotransférase (ALAT) sont légèrement élevées, 2 à 3 fois le taux normal dans les cas habituels. Si elles sont effectuées, les biopsies hépatiques montrent fréquemment des lésions granulomateuses diffuses.

Le diagnostic d'endocardite de la fièvre Q peut être difficile car les hémocultures sont négatives et les lésions végétatives de la valvule cardiaque sont petites et visualisées par l'échocardiographie chez seulement environ 12% des patients (voir CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).

• Doxycycline

Dans la fièvre Q aiguë, le traitement principal est la doxycycline jusqu'à ce que le patient s'améliore, qu'il soit apyrétique depuis environ 5 jours et qu'il ait reçu le traitement pendant 14 jours; un traitement plus long peut être nécessaire en cas de maladie grave. Aucune résistance à la tétracycline n'a été rapportée.

Bien que certaines tétracyclines puissent provoquer une coloration des dents chez les enfants de < 8 ans, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) conseillent une cure de doxycycline (1), administrée pendant 5 jours pour une maladie modérée et pendant 10 jours chez l'enfant à haut risque. La recherche indique que des cycles courts de doxycycline (5 à 10 jours, comme pour la maladie rickettsienne) peuvent être utilisés chez les enfants sans provoquer de coloration des dents ou d'affaiblissement de l'émail dentaire (2). Les femmes enceintes peuvent recevoir du triméthoprime/sulfaméthoxazole, mais pas au-delà de 32 semaines de gestation.

Pour l'endocardite, le traitement doit être prolongé (de plusieurs mois à plusieurs années, voire à vie), typiquement pendant au moins 18 mois (3). La doxycycline plus l'hydroxychloroquine sont actuellement recommandées. En raison des effets indésirables cardiaques de l'hydroxychloroquine, les patients sous ce médicament doivent faire surveiller leur intervalle QTc par des ECG répétés. Les signes cliniques, la VS, la NFS et les titres d'anticorps doivent être surveillés pour décider de l'arrêt du traitement. La consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses peut aider à prendre en charge les complexités de la maladie et son traitement. Souvent, le traitement antibiotique n'est que partiellement efficace et les valvules lésées doivent être remplacées chirurgicalement, bien que certaines guérisons se soient produites sans intervention chirurgicale.

En ce qui concerne l'hépatite granulomateuse chronique, le protocole optimal n'a pas été déterminé.

Les vaccins sont efficaces, et en Australie, où un vaccin contre la fièvre Q est disponible dans le commerce, la vaccination est recommandée pour protéger les personnes présentant un risque professionnel (p. ex., les travailleurs des abattoirs et des laiteries, le personnel des usines d'équarrissage, les éleveurs, les trieurs de laine, les agriculteurs).

Un dépistage prévaccination par des tests cutanés et sanguins doit être effectué pour identifier une immunité préexistante à la fièvre Q car vacciner les sujets qui possèdent déjà une immunité peut provoquer des réactions locales graves.