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Revue générale des rickettsioses et infections affines

Par

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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Les rickettsioses et les maladies liées (anaplasmose, ehrlichiose, fièvre Q, typhus des broussailles) sont dues à un groupe de coccobacilles nécessairement intracellulaires, Gram négatifs. Tous sauf Coxiella burnetii, ont un arthropode vecteur. La symptomatologie comprend habituellement une fièvre d'apparition brutale accompagnée de céphalées intenses, d'une sensation de malaise, de prostration et, dans la plupart des cas, d'une éruption caractéristique. Le diagnostic est clinique et confirmé par immunofluorescence ou Polymerase Chain Reaction (PCR). Le traitement repose sur les tétracyclines ou, sauf en cas d'anaplasmose et d'ehrlichiose, sur le chloramphénicol.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella spp, était considérées appartenir à la même famille, mais les analyses génétiques actuelles ont montré qu'il s'agissait d'entités distinctes. Bien que ce groupe de microrganismes nécessite des cellules vivantes pour sa croissance, il s'agit de véritables bactéries car ils possèdent des enzymes métaboliques et une paroi cellulaire, ils utilisent de l'oxygène, et sont sensibles aux antibiotiques.

Ces microrganismes ont généralement un réservoir animal et un arthropode vecteur; les exceptions sont R. prowazekii, pour laquelle les humains sont le principal réservoir, et C. burnetii, qui ne nécessite pas un arthropode vecteur. Les vecteurs, les réservoirs et les régions endémiques spécifiques diffèrent largement (voir tableau Maladies causées par Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella spp Les rickettsioses et les maladies liées (anaplasmose, ehrlichiose, fièvre Q, typhus des broussailles) sont dues à un groupe de coccobacilles nécessairement intracellulaires, Gram négatifs. Tous... en apprendre davantage Maladies causées par Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella spp ).

Il existe de nombreuses espèces de rickettsies, mais 3 d'entre elles provoquent la plupart des rickettsioses humaines:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Tableau
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Symptomatologie des infections à rickettsioses et des infections associées

Les rickettsies se multiplient au niveau du site de morsure de l'arthropode et entraînent une lésion locale (escarre). Elles traversent la peau ou les muqueuses; certaines (R. rickettsii) se multiplient dans les cellules endothéliales des capillaires sanguins, entraînant une vascularite et d'autres se répliquent dans les globules blancs (Ehrlichia spp dans les monocytes, Anaplasma spp dans les granulocytes).

L'adénopathie régionale est fréquente dans les infections par Orientia spp ou par des membres du groupe de la fièvre pourprée (sauf dans le cas de R. rickettsii).

L'endovascularite de R. rickettsii est responsable de pétéchies (provoquées par de petits foyers d'hémorragie), de signes encéphalitiques et de gangrène de la peau et des tissus.

Les patients gravement infectés par une rickettsiose du groupe du typhus ou des fièvres pourprées peuvent présenter une nécrose cutanée, un œdème (dû à une augmentation de la perméabilité vasculaire), une gangrène digitale, un collapsus circulatoire, un choc, une oligurie, une anurie, une azotémie, une anémie, une hyponatrémie, une hypochlorémie, un syndrome confusionnel et un coma.

Diagnostic des infections à rickettsies et infections apparentées

  • Signes cliniques

  • Biopsie de l'éruption avec immunofluorescence directe pour détecter les microrganismes

  • Tests sérologiques en aigu et en convalescence (sérologies inutiles à la phase aiguë)

  • Polymerase Chain Reaction (PCR)

Différenciation des infections rickettsiennes des autres infections

Les rickettsies et maladies associées doivent être différenciées d'autres infections aiguës, principalement la méningococcémie, la rougeole et rubéole. Des antécédents d'infestation par des poux ou des puces, de morsure de tiques ou un séjour dans une zone d'endémie sont utiles au diagnostic, mais ils ne sont pas souvent retrouvés. Les médecins doivent spécifiquement poser la question des voyages en région endémique au cours de la période d'incubation de la maladie.

Les caractéristiques cliniques permettent de distinguer les maladies:

Méningococcémie, rougeole et rubéole

Différenciation des rickettsioses

Les rickettsioses doivent être différenciées des autres maladies infectieuses. La présentation clinique permet déjà un certain diagnostic différentiel des rickettsioses, mais il y a de nombreux caractères communs:

Examens complémentaires

La connaissance du lieu de résidence et des voyages effectués récemment par les patients est souvent utile au diagnostic parce que bon nombre de rickettsioses sont localisées dans certaines zones géographiques. Cependant, un test de confirmation est habituellement nécessaire.

Les tests les plus utiles pour R. rickettsii sont l'immunofluorescence indirecte (IFI) et la PCR sur une biopsie cutanée au niveau de l'éruption. La culture est difficile et n'est pas cliniquement utile. Dans le cas d'Ehrlichia spp, la PCR sur le sang est le meilleur test. Les tests sérologiques ne sont pas utiles pour le diagnostic à la phase aiguë car ils ne se positivent habituellement que pendant la phase de convalescence.

Traitement des rickettsioses et infections apparentées

  • Tétracyclines

Les tests diagnostiques pouvant prendre du temps et ne pas donner de résultat significatif, les antibiotiques sont habituellement commencés empiriquement afin d'éviter une aggravation des symptômes, éventuellement la mort ou une convalescence prolongée.

Les tétracyclines sont le traitement de première intention: doxycycline 200 mg par voie orale 1 fois puis 100 mg 2 fois/jour chez l'adulte jusqu'à ce que le patient s'améliore, soit apyrétique pendant 24 à 48 heures, et ait reçu le traitement pendant au moins 7 jours. La forme IV est utilisée en cas de trop mauvais état général pour prendre des médicaments par voie orale. Bien que certaines tétracyclines puissent provoquer des lésions sur les dents chez l'enfant, les experts pensent qu'un cycle de doxycycline 2,2 mg/kg par voie orale ou IV 2 fois/jour est justifié.

Le chloramphénicol 500 mg par voie orale ou IV 4 fois/jour pendant 7 jours constitue le traitement de seconde intention. Le chloramphénicol oral n'est pas disponible aux États-Unis et l'administration IM n'est pas efficace. Le chloramphénicol est associé à des effets hématologiques indésirables, qui nécessitent une surveillance des indices sanguins.

Les deux médicaments sont rickettsiostatiques, non rickettsicidiques.

La ciprofloxacine et d'autres fluoroquinolones sont efficaces in vitro contre certaines rickettsies, mais une vaste expérience clinique fait défaut.

Le patient atteint d'une forme sévère de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses ou de typhus épidémique présente une nette augmentation de la perméabilité capillaire. Ainsi le remplissage IV doit être administré avec prudence pour maintenir la PA, tout en évitant d'aggraver l'œdème pulmonaire et cérébral.

L'héparine n'est pas recommandée en cas de coagulation intravasculaire disséminée.

Points clés des rickettsioses et infections affines

  • Les rickettsioses et les maladies liées (anaplasmose, ehrlichiose, fièvre Q, typhus des broussailles) sont dues à un groupe de coccobacilles nécessairement intracellulaires, Gram négatifs; tous, à l'exception de Coxiella burnetii, ont un vecteur arthropode.

  • Les maladies à rickettsies provoquent de la fièvre et, selon la maladie, parfois une lésion locale (escarre), une éruption pétéchiale, une lymphadénopathie régionale, des signes d'encéphalite, une vascularite, une gangrène cutanée et tissulaire, un dysfonctionnement organique et un collapsus vasculaire.

  • Distinguer les rickettsioses et les maladies apparentées d'autres infections aiguës en fonction de l'histoire, des caractéristiques cliniques et des résultats des tests (p. ex., biopsie avec immunofluorescence indirecte, tests sérologiques, PCR).

  • Traiter par des antibiotiques supposés efficaces, sans attendre les résultats des tests diagnostiques, afin d'éviter une aggravation des symptômes, la mort ou une convalescence prolongée.

  • Le traitement de première ligne est par les tétracyclines.

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