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Infections par Legionella

(Maladie du légionnaire)

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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Legionella pneumophila est le plus souvent responsable de pneumonies, avec des signes extrapulmonaires. Le diagnostic nécessite un milieu de croissance spécifique, des tests sérologiques ou de recherche de l'Ag urinaire ou une analyse en PCR (Polymerase Chain Reaction). Le traitement repose sur les fluoroquinolones, les macrolides ou la doxycycline.

Legionella pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1976 après une épidémie, à la convention de l'American Legion à Philadelphie, Pennsylvanie, d'où le nom de maladie du légionnaire. Cette maladie est la forme pulmonaire de l'infection, habituellement provoquée par les Legionella pneumophila, appartenant aux sérogroupe 1. L'infection extrapulmonaire est appelée fièvre de Pontiac, elle se manifeste comme une maladie fébrile de type viral.

Transmission de Legionella spp

Les microrganismes Legionella sont souvent présents dans le sol et l'eau douce. Les amibes présentes dans l'eau douce sont un réservoir naturel de ces organismes. Les Legionella peuvent pénétrer dans le système de plomberie d'un bâtiment par les sources d'eau douce; L'approvisionnement en eau du bâtiment est souvent la source d'épidémies de Legionella. Les Legionella sont présentes à l'intérieur d'un biofilm qui se forme à l'intérieur des conduites et des réservoirs d'eau. L'infection est habituellement contractée par l'inhalation d'aérosols (ou moins souvent par inhalation) provenant d'eau contaminée (p. ex., provenant des pommeaux de douche, brumisateurs, bains à remous ou des tours de refroidissement de climatisation). L'infection nosocomiale implique généralement une alimentation en eau chaude contaminée.

La transmission de Legionella n'est pas interhumaine, bien qu'un cas probable ait été signalé en 2016.

Maladies causées par Legionella spp

L'infection à Legionella est plus fréquente et plus grave dans les cas suivants:

  • Personnes âgées

  • Patients diabétiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive

  • Fumeurs

  • Patients immunodéprimés (généralement présentant une immunité à médiation cellulaire diminuée)

Les poumons sont le site d'infection le plus fréquemment impliqué; une pneumonie nosocomiale ou contractée en ville peut survenir.

La légionellose extrapulmonaire est rare; les manifestations comprennent la sinusite, l'infection de la plaie de la hanche, la myocardite, la péricardite et l'endocardite sur prothèse valvulaire, souvent en l'absence de pneumonie.

Symptomatologie

La maladie du légionnaire est un syndrome aigu semblable à la grippe avec une fièvre élevée, des frissons, une sensation de malaise, des myalgies, des céphalées ou un état confusionnel. Des nausées, des diarrhées aqueuses ou des selles molles, des douleurs abdominales, de la toux et des arthralgies sont également fréquentes. Les manifestations pulmonaires peuvent être une dyspnée, une douleur pleurale et une hémoptysie. Une bradycardie relative par rapport à la fièvre peut se produire, en particulier dans les cas graves.

La mortalité globale est faible (environ 5%), mais elle peut atteindre 40% en cas d'infections nosocomiales, chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés.

Diagnostic

  • Immunofluorescence directe

  • Culture d'expectorations en utilisant des milieux de croissance spécifiques

  • Test rapide de l'Ag urinaire (pour le sérogroupe 1 uniquement)

L'immunofluorescence directe des crachats ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire est parfois utilisée mais nécessite une expertise. De plus, une PCR (polymerase chain reaction) avec analyse de l'ADN est disponible et permet d'identifier les voies de transmission. Une recherche d'Ag urinaires est sensible de 60 à 95% et > 99% spécifique à partir du 3e jour après le début des symptômes, mais ne détecte que les sérotypes de L. pneumophila (sérogroupe 1) ce qui représentent jusqu'à 80% des cas (1). Les sérologies en phase aiguë et de convalescence peuvent fournir un diagnostic retardé. Une augmentation de 4 fois du titre initial ou un titre aigu 1:128 est suffisant pour affirmer le diagnostic.

Le diagnostic de maladie du légionnaire repose sur la culture des expectorations ou par lavage bronchoalvéolaire; les hémocultures ne sont pas fiables. Des milieux de croissance spécifiques sont requis. La croissance lente sur les milieux de laboratoire peut retarder l'identification de 3 à 5 jours.

Une rx thorax doit être pratiquée; elle montre habituellement des infiltrats évolutifs inégaux et rapidement asymétriques (même si un traitement antibiotique efficace est utilisé), avec ou sans petits épanchements pleuraux.

Les anomalies dans les résultats de laboratoire comprennent souvent une hyponatrémie, une hypophosphatémie et une élévation des transaminases et de la protéine C-réactive.

Références pour le diagnostic

Traitement

  • Fluoroquinolones

  • Macrolides (de préférence l'azithromycine)

  • Parfois, doxycycline

Une fluoroquinolone IV ou par voie orale pendant 7 à 14 jours et, dans le cas des patients gravement immunodéprimés, parfois pendant jusqu'à 3 semaines est le protocole préféré. L'azithromycine (pendant 5 à 10 jours) est efficace, mais l'érythromycine peut être moins efficace. L'érythromycine ne doit être utilisée que dans les pneumonies bénignes chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés. La doxycycline est une alternative chez les patients immunocompétents présentant une pneumonie légère.

L'ajout de rifampicine n'est plus recommandé car aucun avantage n'a été prouvé et il existe un risque de préjudice.

Points clés

  • L. pneumophila provoque généralement une infection pulmonaire, mais rarement des infections extra-pulmonaires (le plus souvent du cœur).

  • L'infection par L. pneumophila est généralement acquise par inhalation d'aérosols (ou moins souvent par aspiration) d'eau contaminée; il n'y a pas de transmission interhumaine.

  • Diagnostiquer par immunofluorescence directe ou polymerase chain reaction (PCR); les cultures d'expectorations sont fiables, mais peuvent nécessiter 3 à 5 jours.

  • Traiter par une fluoroquinolone ou l'azithromycine; la doxycycline est une alternative.

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