Infection par Escherichia coli O157:H7 et autres E. coli entérohémorragiques (EHEC)

Les E. coli entérohémorragiques (EHEC) comprennent > 100 sérotypes qui produisent des toxines Shiga et de type Shiga (E. coli producteurs de toxines Shiga [STEC]; également appelés E. coli producteurs de vérotoxine [VTEC]). Cependant, seul un petit nombre de sérotypes sont liés à la maladie humaine.

E. coli O157:H7 est la souche d'E. coli producteur de shigatoxines (STEC) la plus fréquente en Amérique du Nord. Cependant, les sérotypes STEC non-O157 (E. coli producteurs de shigatoxines [STEC]) (en particulier O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128, et O145) peuvent également provoquer une maladie entérohémorragique, particulièrement à l'extérieur des États-Unis. En 2011, le sérotype O104:H4 a provoqué une importante épidémie multinationale en Europe.

Dans certaines régions des États-Unis et du Canada, l'infection par E. coli O157:H7 peut être une cause plus fréquente de diarrhée sanglante que la shigellose ou la salmonellose. L'infection par E. coli O157:H7 peut survenir chez des personnes de tous âges, bien qu'une infection grave soit plus fréquente chez l'enfant et les personnes âgées.

E. coli O157:H7 et d'autres STEC (E. coli producteur de shigatoxines) ont un réservoir bovin. L'infection peut être transmise par de la nourriture ou de l'eau contaminées par du fumier de vache, comme dans le cas des épidémies et des cas sporadiques qui se produisent habituellement après l'ingestion de viande de bœuf mal cuite (le bœuf haché en particulier, p. ex., hamburgers) ou de lait non pasteurisé. Dans l'épidémie européenne de 2011 à O104:H4, l'infection a été transmise par des germes de soja crus contaminés (1). Le microorganisme peut se transmettre également par voie orofécale, en particulier chez les nourrissons qui portent des couches (p. ex., via des piscines pour enfants insuffisamment chlorées).

Après ingestion, E. coli O157:H7 et les sérotypes STEC similaires produisent des taux élevés de diverses toxines dans le gros intestin; ces toxines sont étroitement apparentées aux puissantes cytotoxines produites par Shigella dysenteriae de type 1. Ces toxines semblent léser directement les cellules muqueuses et les cellules endothéliales vasculaires de la paroi intestinale. Si elles sont absorbées, elles exercent des effets toxiques sur d'autres endothéliums vasculaires (p. ex., rénaux).

Jusqu'à 22% des cas (principalement des enfants de < 5 ans et des adultes de > 60 ans) se compliquent d'un syndrome hémolytique et urémique (1), qui se développe habituellement dans la 2e semaine de la maladie. L'évolution peut être fatale, en particulier chez les personnes âgées, avec ou sans cette complication.

L'infection par EHEC débute habituellement de façon aiguë avec des crampes abdominales sévères et une diarrhée aqueuse qui peut devenir très hémorragique en 24 h. Certains patients décrivent une diarrhée "totalement sanglante et afécale", d'où le terme de colite hémorragique. La fièvre, habituellement absente ou peu élevée, peut parfois atteindre 39° C. En cas d'infections non compliquées, la diarrhée peut durer de 1 à 8 jours.

La colonisation chronique par E. coli O157:H7 peut survenir après la disparition des symptômes et entraîner une réinfection ainsi qu'une transmission à d'autres personnes.

Le syndrome hémolytique urémique provoque une chute rapide de l'hématocrite et de la numération plaquettaire, une élévation de la créatinine sérique, une hypertension et éventuellement des signes de surcharge liquidienne, de diathèse hémorragique et de troubles neurologiques.

• Coproculture

• Test rapide sur les selles pour détecter la toxine de Shiga ou un test moléculaire

Les infections par E. coli O157:H7 et autres E. coli producteurs de Shiga toxines (STEC) doivent être différenciées des autres diarrhées infectieuses en isolant le micro-organisme par coproculture. La culture des infections par E. coli entérohémorragique (EHEC) nécessite des milieux de culture spéciaux (agar sorbitol de MacConkey) Identifier le sérotype spécifique permet d'identifier l'origine d'une épidémie. Souvent, le médecin doit demander spécifiquement au laboratoire de rechercher ce microrganisme.

Une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales sévères sans fièvre pouvant faire penser à diverses étiologies non infectieuses, l'infection par EHEC doit être envisagée dans les cas suspects de colite ischémique, d'invagination et de maladie intestinale inflammatoire. De façon caractéristique, aucune cellule inflammatoire ne se trouve dans les selles liquides. Un test de recherche rapide de la toxine Shiga dans les selles ou un test moléculaire du gène qui code pour la toxine peut permettre un diagnostic immédiat (1), mais les résultats positifs doivent être interprétés dans le contexte clinique approprié.

Chez le patient à risque de diarrhées non infectieuses, la sigmoïdoscopie peut être nécessaire. Si elle est pratiquée, la sigmoïdoscopie peut révéler un érythème et un œdème; le lavement baryté ou l'abdomen sans préparation montrent habituellement des signes d'œdème avec un aspect en empreintes de pouce.

• Soins de support

Le traitement de l'infection par E. coli entérohémorragique (EHEC) est un traitement de support. Bien qu'E. coli soit sensible aux antibiotiques le plus souvent utilisés, les antibiotiques n'ont pas démontré qu'ils amélioraient les symptômes, réduisaient le portage du microrganisme ou prévenaient le syndrome hémolytique et urémique. Les fluoroquinolones sont suspectées d'augmenter la libération des entérotoxines et le risque de syndrome hémolytique-urémique et doivent être évitées. De même, les agents antipéristaltiques ne doivent pas être administrés car ils augmentent le risque de complications systémiques.

Au cours des 2 premières semaines qui suivent l'infection, les patients à haut risque de développer un syndrome hémolytique et urémique (p. ex., les enfants de < 5 ans, les personnes âgées) doivent être surveillés à la recherche d'une symptomatologie clinique précoce de complications, telle qu'une anémie hémolytique, une thrombopénie, une protéinurie, une hématurie, l'apparition de cylindres de globules rouges dans les urines et une élévation de la créatininémie. Un œdème et une HTA se développent plus tard. Les patients qui développent des complications sont susceptibles de nécessiter des soins intensifs, y compris des dialyses et d'autres traitements spécifiques, dans un centre de soins spécialisés.

L'amélioration des procédures de transformation de la viande aux États-Unis a contribué à réduire le taux de contamination de la viande.

L'élimination correcte des selles des personnes infectées, une bonne hygiène et un lavage soigneux des mains avec du savon et de l'eau courante limitent la propagation de l'infection.

Les mesures préventives qui peuvent être efficaces en garderie comprennent la séparation des enfants connus pour être infectés par des STEC (E. coli producteur de shigatoxines) des enfants qui ne sont pas infectés (isolement de contact) ou l'exigence de 2 coprocultures négatives avant d'autoriser les enfants infectés à y retourner.

La pasteurisation du lait et la cuisson complète de la viande de bœuf évitent la contamination par voie alimentaire.

La déclaration des épidémies de diarrhée hémorragique aux autorités sanitaires est importante, car une intervention peut prévenir de nouvelles infections.