Dengue hémorragique/dengue avec syndrome de choc

La dengue hémorragique débute souvent par une fièvre brutale et des céphalées et est initialement indiscernable de la dengue classique. Les signes d'alerte qui permettent de prédire la possible évolution vers une dengue sévère sont:

• Douleurs abdominales sévères et endolorissement

• Vomissements persistants

• Hématémèse

• Épistaxis ou saignements des gencives

• Selles noires, goudronneuses (méléna)

• Œdème

• Léthargie, confusion ou agitation

• Hépatomégalie

• Épanchement pleural ou ascite

• Changement marqué de la température (de la fièvre à l'hypothermie)

Un collapsus circulatoire et une défaillance multiviscérale, appelée dengue avec syndrome de choc, peuvent se développer rapidement 2 à 6 jours après le début des symptômes.

Les diathèses hémorragiques se manifestent comme suit:

• Purpura, pétéchies ou ecchymoses au niveau des sites d'injection (habituelles)

• Hématémèse, méléna ou épistaxis

• Hémorragie sous-arachnoïdienne (moins fréquente)

Une bronchopneumonie avec ou sans épanchements pleuraux bilatéraux est fréquente. Une myocardite peut survenir.

La mortalité est généralement < 1% chez les patients pris en charge dans des centres expérimentés dans le traitement de la dengue hémorragique (1), mais les taux sont plus élevés chez les patients non traités.

• Antécédents, examen physique et critères de laboratoire

La dengue hémorragique est suspectée chez l'enfant qui répond aux critères cliniques définis par l'OMS du diagnostic (1):

• Fièvre soudaine qui reste élevée pendant 2 à 7 jours

• Manifestations hémorragiques

• Hépatomégalie

Des manifestations hémorragiques, comprenant au moins un test du garrot positif et des pétéchies, un purpura, des ecchymoses, des gingivorragies, une hématémèse ou des mélénas. On procède au signe du garrot en gonflant un brassard manométrique entre les pression artérielle systolique et diastolique pendant 15 min. On compte le nombre des pétéchies qui se forment dans un cercle de 2,5 cm de diamètre; > 20 pétéchies suggérant une fragilité capillaire.

Il faut effectuer une NFS, des tests de coagulation, des analyses d'urine, un bilan hépatique et les tests sérologiques de la dengue. Les anomalies de la coagulation comprennent:

• Thrombopénie (≤ 100 000 plaquettes/mcL [≤ 100 x 10⁹/L])

• Un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) allongé

• Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé allongé

• Fibrinogène diminué

• Augmentation de la quantité des produits de dégradation de la fibrine

Les autres anomalies biologiques comprennent une hypoprotéinémie, une protéinurie légère, un taux élevés d'aspartate aminotransférase (AST), et une hémoconcentration (hématocrite augmenté de ≥ 20%).

Le diagnostic sérologique peut être établi en utilisant le test IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-ELISA). Les tests sérologiques associés au test d'amplification de l'ARN du virus de la dengue sont utilisés pour permettre un diagnostic au cours des 1 à 7 premiers jours de la maladie. Le test de séro-neutralisation par réduction des plaques (plaque reduction neutralization test, PRNT) est spécifique et sensible. Les titres dans les prélèvements sériques de phase aiguë et de convalescence peuvent établir de manière fiable une infection par le virus de la dengue et indiquer le type de virus spécifique de la dengue impliqué. Le test de séro-neutralisation par réduction des plaques (plaque reduction neutralization test, PRNT) nécessite des virus vivants de la dengue pour le test et est laborieux et coûteux. De nombreux laboratoires ne sont pas en mesure de faire le test de séro-neutralisation par réduction des plaques (plaque reduction neutralization test, PRNT).

Les patients qui répondent aux critères cliniques définis par l'OMS, avec une thrombopénie ou une hémoconcentration sont présumés avoir la maladie (2).

• Soins de support

Des soins intensifs dans la dengue hémorragique sont nécessaires pour le patient pour maintenir une volémie normale. Il faut éviter l'hypovolémie (qui peut entraîner un choc) et l'hyperhydratation (qui peut déclencher un syndrome de détresse respiratoire aigu). Le volume intravasculaire est surveillé par la diurèse et le degré d’hémoconcentration.

Il n'a pas été démontré que les médicaments antiviraux amélioraient l'évolution.