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Diagnostic du cancer

Par

Robert Peter Gale

, MD, PhD,

  • Hematology Research Centre, Division of Experimental Medicine, Department of Medicine
  • Imperial College London

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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Le diagnostic du cancer peut être suspecté sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il nécessite une confirmation par une biopsie associée à un examen histopathologique. Parfois, la première indication est un résultat d'examen biologique anormal (p. ex., anémie résultant d'un cancer du côlon).

Une anamnèse et un examen clinique complet peuvent révéler des indices inattendus d'un cancer précoce.

Anamnèse

Le médecin doit être conscient des facteurs prédisposants et doit interroger spécifiquement sur l'existence de tumeurs familiales, l'exposition environnementale (tabagisme) et les maladies antérieures (p. ex., maladies auto-immunes, traitement immunosuppresseurs antérieurs, hépatites B et C, infection par le VIH, test de Papanicolaou anormal ou infection par un papillomavirus humain).

Les symptômes évoquant un cancer occulte peuvent comprendre

  • Fatigue

  • Perte de poids

  • Fièvres

  • Sueurs nocturnes

  • Toux

  • Hémoptysie

  • Hématémèse

  • Hématochézie

  • Modification du transit

  • Douleur persistante

D'autres symptômes peuvent être présents selon le site du cancer (p. ex., enrouement dans le cancer du larynx ou saignement vaginal anormal dans le cancer de l'utérus).

Examen clinique

L'examen clinique doit accorder une attention particulière à la peau, aux ganglions, aux poumons, aux seins, à l'abdomen et aux testicules. Le toucher rectal et vaginal et l'examen de la prostate sont également importants. Les signes permettent de diriger d'autres tests, y compris les rx et les biopsies.

Examens complémentaires

Les tests comprennent des examens d'imagerie, des marqueurs tumoraux sériques et une biopsie; un ou plusieurs peuvent être indiqués en cas d'anamnèse ou de signes cliniques ou d'examens évocateurs.

L'imagerie médicale comprend souvent des rx sans préparation, des échographies, la TDM, la PET et l'IRM. Ces examens aident à identifier les anomalies, à déterminer la nature de la masse (solide ou kystique), à la mesurer et à établir les relations avec les structures voisines, ce qui peut être important si une chirurgie ou une biopsie est envisagée.

Les marqueurs sériques tumoraux peuvent apporter des éléments de preuve concordants en cas de signes évocateurs d'un cancer spécifique (voir Immunodiagnostic des tumeurs). La plupart ne sont pas utilisés comme des tests de dépistage systématiques, sauf chez le patient à haut risque. Ci-dessous certains exemples

Certains de ces marqueurs tumoraux sériques peuvent être plus utiles pour surveiller la réponse au traitement que pour la détection des tumeurs.

La biopsie pour confirmer le diagnostic et le tissu d'origine est presque toujours nécessaire lorsqu'un cancer est suspecté. Le choix du site de la biopsie est habituellement déterminé par la facilité de l'accès et le degré de l'extension tumorale. En cas d'adénopathie, la biopsie à l'aiguille fine ou au trocart permettent de diagnostiquer le type tumoral. Les biopsies à cœur ou l'excision des ganglions lymphatiques sont recommandées pour le diagnostic des lymphomes, car la préservation de l'architecture nodale est importante pour un diagnostic précis. Parfois une biopsie à ciel ouvert est nécessaire. D'autres voies de biopsies comprennent la bronchoscopie pour les tumeurs médiastinales, pulmonaires ou centrales facilement accessibles, la biopsie hépatique percutanée en cas de lésions hépatiques et la biopsie sous contrôle TDM ou échographique des masses pulmonaires ou des tissus mous.

Le grade de la tumeur est une mesure de l'agressivité tumorale histologique et fournit d'importantes informations pronostiques. Il est déterminé par l'examen morphologique d'échantillon de tissu. Le grade est basé sur l'aspect morphologique des cellules tumorales, notamment l'aspect des noyaux, du cytoplasme, et des nucléoles; la fréquence des mitoses; et la quantité de nécrose. Pour de nombreux cancers, des classifications ont été développées.

Les tests moléculaires tels que les analyses chromosomiques, la fluorescence par hybridation in situ (FISH), la PCR et les Ag de surface cellulaire (p. ex., dans les lymphomes, les leucémies, les cancers du poumon et digestifs) permettent de déterminer l'origine des cancers métastatiques, en particulier dans le cas des cancers dont l'origine du primitif est inconnue, ce qui peut être utile pour choisir le traitement.

Classification par stades

Une fois le diagnostic histologique établi avec certitude, la définition du stade (c'est-à-dire, la détermination de l'étendue de la maladie) permet de prendre une décision thérapeutique et influence le diagnostic. La classification clinique par stades utilise les données de l'interrogatoire, l'examen clinique, l'imagerie, les examens de laboratoire, la biopsie ostéomédullaire, les biopsies ganglionnaires ou des biopsies d'autres sites. Pour définir le stade de cancers spécifiques, se rapporter aux chapitres sur les organes en question.

Imagerie

L'imagerie, notamment la TDM, PET et l'IRM, peut détecter des métastases au niveau du cerveau, du poumon, de la moelle épinière ou de l'abdomen, y compris les surrénales, les adénopathies rétropéritonéales, le foie et la rate. L'IRM (avec injection de gadolinium) est la technique de choix pour la détection et le bilan des tumeurs cérébrales, qu'elles soient primitives ou secondaires. La PET est de plus en plus utilisée pour déterminer l'activité métabolique d'une masse ou d'un ganglion suspects, d'un nodule pulmonaire ou d'une autre masse. La PET–TDM peut être utile dans le bilan des cancers du poumon, de la tête et du cou, du sein et des lymphomes.

L'échographie peut être utilisée pour l'étude du sein, de la cavité orbitaire, de la thyroïde, du cœur, du péricarde, du foie, du pancréas, des reins, testiculaire et des masses rétropéritonéales. Cela peut permettre de guider les biopsies percutanées et permettre de différencier kystes remplis de liquide et masses solides.

La scintigraphie peut identifier plusieurs types de métastases (p. ex., cancer de la thyroïde). La scintigraphie osseuse permet d'identifier une activité osseuse anormale (c'est-à-dire, ostéoblastique) avant qu'elle ne soit visible sur les clichés rx simples. Ainsi, les scintigraphies osseuses sont donc inutiles en cas de lésions purement lytiques (p. ex., myélome multiple); et les clichés rx standards restent dans ces cas la technique de choix.

Examens complémentaires

Les dosages biochimiques sériques et les dosages enzymatiques permettent d'établir la classification par stades. L'augmentation du niveau des enzymes hépatiques (phosphatases alcalines, LDH, ALAT) et une bilirubine élevée évoquent des métastases hépatiques. Un taux élevé des phosphatases alcalines et une hypercalcémie peuvent révéler une métastase osseuse. Une urée ou une créatinine sériques élevées peuvent résulter d'une compression des voies urinaires secondaire à une masse pelvienne, à une tubulopathie par précipitation au niveau des tubules des protéines d'un myélome ou d'une néphropathie uratique au cours d'un lymphome ou d'un autre cancer. Une hyperuricémie est souvent observée en cas de tumeurs proliférant rapidement et de maladies myélo- et lymphoprolifératives.

Examens invasifs

La médiastinoscopie a un intérêt pour définir le stade du cancer du poumon non–à-petites-cellules. En cas d'envahissement ganglionnaire médiastinal, les patients peuvent tirer profit d'une radiochimiothérapie suivie d'une résection de la tumeur.

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire sont utiles pour mettre en évidence une métastase médullaire d'un lymphome ou d'un cancer du poumon à petites cellules. La biopsie de moelle osseuse est positive au moment du diagnostic dans 50 à 70% des cas de lymphome (de grade bas et intermédiaire) et détecte une atteinte médullaire dans 15 à 18% des cas de métastases d'un cancer du poumon à petites cellules. Une biopsie de moelle osseuse doit être réalisée chez le patient qui présente des anomalies hématologiques inexpliquées (c'est-à-dire, anémie, thrombopénie, pancytopénie).

La biopsie des ganglions sentinelles régionaux fait partie de l'évaluation de nombre de tumeurs comme les cancers du sein, de la thyroïde, de l'estomac, des cancers pulmonaires et des cancers du côlon et du mélanome. L'ablation d'un ganglion sentinelle (identifié par l'absorption d'un colorant ou la radioactivité injectés dans le site de la tumeur) peut permettre de limiter le prélèvement des ganglions lymphatiques chez les patientes atteintes d'un cancer primitif du sein ou ceux qui ont un mélanome.

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