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Revue générale des troubles thrombotiques

Par

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Dernière révision totale janv. 2021| Dernière modification du contenu janv. 2021
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Chez une personne saine, un équilibre homéostatique Revue générale de l'hémostase L'hémostase, l'arrêt d'une hémorragie secondaire d'une lésion vasculaire nécessite l'activité combinée des facteurs suivants Facteurs vasculaires Plaquettes Facteurs de coagulation plasmatique... en apprendre davantage existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques, acquis et environnementaux peuvent modifier l'équilibre en faveur de la coagulation, provoquant la formation pathologique de thrombus dans les veines (p. ex., une thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage Thrombose veineuse profonde ), les artères (p. ex., infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu , accident vasculaire cérébral ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage Accident vasculaire cérébral ischémique ) ou les cavités cardiaques. Les thrombus peuvent empêcher le passage du flux sanguin à leurs niveaux ou se détacher et emboliser pour obstruer un vaisseau sanguin à distance (p. ex., embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage Embolie pulmonaire , accident vasculaire cérébral ischémique).

Étiologie des troubles thrombotiques

Les anomalies génétiques qui augmentent le risque de thrombose veineuse comprennent les suivantes

D'autres anomalies et facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque thrombotique, en particulier s'ils sont associés avec l'une des anomalies génétiques mentionnées plus haut.

Tableau
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Symptomatologie des troubles thrombotiques

  • Douleur thoracique et dyspnée: embolie pulmonaire possible

  • Chaleur, rougeur et augmentation de volume d'une jambe: thrombose veineuse profonde

  • Faiblesse/engourdissement d'un côté du corps, problèmes pour parler, et problèmes d'équilibre et de marche: possible accident vasculaire cérébral ischémique

  • Douleur abdominale: possible ischémie mésentérique

La plupart des troubles héréditaires ne provoque un risque accru de thrombose qu'à l'âge adulte, bien que des caillots puissent se former à tout âge. Les femmes peuvent avoir une anamnèse de plusieurs avortements spontanés Avortement spontané Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l'expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie sans dilatation... en apprendre davantage .

Diagnostic des troubles thrombotiques

Facteurs prédisposants

La présence de facteurs prédisposants doit toujours être recherchée. Dans certains cas, l'existence d'un facteur prédisposant est cliniquement évidente (p. ex., chirurgie ou traumatisme récent, immobilisation prolongée, tumeurs malignes, athérosclérose généralisée). Si aucun facteur prédisposant n'est évident, un bilan plus approfondi doit être mené en cas de

  • Antécédents familiaux de thrombose veineuse

  • Répétition des thromboses veineuses

  • Thrombose veineuse ou artérielle avant l'âge de 50 ans

  • Sites inhabituels de thrombose veineuse (p. ex., sinus caverneux, veine mésentérique)

Plus de la moitié des patients qui présentent une thrombose veineuse profonde spontanée sont porteurs d'une prédisposition génétique.

Les examens permettant la mise en évidence de facteurs constitutionnels prédisposant comprennent des tests spécifiques qui mesurent la quantité ou l'activité des anticoagulants physiologiques présents dans le plasma et la recherche des anomalies génétiques spécifiques, comme suit:

  • Test de coagulation pour l'anticoagulant lupique

  • Test de coagulation pour la résistance à la protéine C activée

  • Test génétique pour le facteur V Leiden

  • Test génétique de recherche de la mutation du gène de la prothrombine (G20210A)

  • Dosage fonctionnel de l'antithrombine

  • Analyse fonctionnelle de la protéine C

  • Analyse fonctionnelle de la protéine S

  • Tests antigéniques de la protéine S totale ou libre.

  • Mesure des taux plasmatiques d'homocystéïne

  • Tests immunoenzymatiques pour doser les Ac antiphospholipides

Traitement des troubles thrombotiques

Le traitement des thromboses est vu ailleurs dans LE MANUEL, selon la topographie de la thrombose.

Une anticoagulation est souvent nécessaire, en commençant généralement avec de l'héparine parentérale ou de l'héparine de bas poids moléculaire, puis avec de la warfarine orale ou l'un des anticoagulants oraux directs. Les médicaments comprennent les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) et un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran). Contrairement à la warfarine, les anticoagulants oraux directs ne nécessitent pas de surveillance biologique régulière. L'effet des anticoagulants oraux directs peut être annulé soit par le temps (ils ont de courtes demi-vies in vivo), soit dans certains cas par des agents récemment développés (idaricizumab pour le dabigatran; etexanet pour le rivaroxaban ou l'apixaban [1, 2 Références pour le traitement Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage ]).

Un inconvénient majeur des anticoagulants oraux directs est leur coût.

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