Bilan fonctionnel du conducteur âgé

La fonction visuelle est essentielle à la conduite en sécurité. Les troubles de la vision, qu'ils soient liés à l'âge ou une maladie, sont fréquents et peuvent contribuer à réduire la capacité de conduite.

Les modifications liées au vieillissement comprennent

• La diminution de l'éclairement rétinien (quantité de lumière atteignant la rétine), de l'acuité visuelle, de la sensibilité au contraste et de la vision périphérique

• La presbytie (diminution de la capacité à accommoder), qui altère perception des profondeurs

• La diminution de la capacité d'adaptation aux modifications de la luminosité et une sensibilité accrue à l'éblouissement, qui perturbent la conduite de nuit

Les maladies oculaires fréquentes avec le vieillissement comprennent les suivantes

• Dégénérescence maculaire liée à l'âge

• Cataracte

• Glaucome

• Rétinopathie diabétique

Dans de nombreux États des États-Unis, l'acuité visuelle centrale et la vision périphérique sont systématiquement testées par les services compétents (Department of Motor Vehicles) lors d'un renouvellement du permis de conduire. La plupart des États exigent une acuité visuelle de 20/40 d'au moins un œil pour obtenir un permis sans restriction (lunettes ou lentilles de contacts sont autorisées). Cependant, dans certains États des États-Unis, les praticiens peuvent réduire les obligations sur justification médicale. De plus, certains États ont autorisé l'utilisation de "bioptics" (un système de lentille avec télescope posé sur une paire de lunettes) en cas de troubles importants de la vision. Les seuils de vision périphérique horizontale considérés sûrs pour la conduite varient beaucoup d'un État à l'autre, allant d'aucune restriction à une exigence d'environ 140°.

Les conducteurs âgés ont souvent besoin d'un avis ophtalmologique et de tests complets si des problèmes visuels potentiellement liés à la conduite sont présents.

Les modifications de la fonction motrice liées au vieillissement comprennent

• Diminution de la flexibilité, de la force et de l'équilibre

• Ralentissement de la marche et augmentation du temps de réaction

Les pathologies médicales qui peuvent influer sur la fonction motrice comprennent

• Trouble neurologique (p. ex., accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique ou tumeur cérébrale)

• Diabète responsable d'un déficit sensorimoteur et/ou d'une amputation

• Pathologies arthritiques

• Fragilité et faiblesse dues au vieillissement normal ou à des troubles médicaux

Différents paramètres des fonctions physiques peuvent être évalués au cabinet:

• La vitesse des mouvements, le temps de réaction, l'équilibre et la coordination peuvent être évalués par le test de marche rapide. Le patient est invité marcher 3 m, se tourner et revenir au point de départ le plus rapidement possible. Si le patient marche habituellement avec un déambulateur ou une canne, celui-ci doit être utilisé lors du test. Un temps > 9 s peut indiquer un risque accru d'accident de véhicule à moteur. Les praticiens doivent essayer de déterminer la cause de l'atteinte (p. ex., maladie de Parkinson, arthrite) pour définir un plan de traitement.

• L'amplitude du mouvement doit être testée au niveau de la région cervicale et de toutes les articulations des membres supérieurs et inférieurs. La diminution de l'amplitude des mouvements cervicaux diminue la capacité à tourner la tête et à percevoir la circulation en particulier au niveau de l'angle mort et en reculant. Les personnes âgées doivent avoir ≥ 30° de rotation latérale de chaque côté; si l'amplitude des mouvements est moindre, ils peuvent être adressés à un thérapeute pour améliorer l'amplitude des mouvements ou à un spécialiste de la réadaptation à la conduite pour l'installation de rétroviseurs grand angle dans le véhicule. De nombreux véhicules récents sont équipés de miroirs de détection des angles morts pour aider les conducteurs à surveiller leur angle mort lors des changements de voie. La diminution de l'amplitude des mouvements des membres peut nuire à la capacité à contrôler l'automobile en toute sécurité et efficacement.

• La force des membres supérieurs et inférieurs doit être évaluée qualitativement (en termes de respect des spécifications de la conduite d'un véhicule). La force peut être évaluée par des tests de force musculaire lors de l'examen clinique; la diminution de la force des membres inférieurs du côté droit peut nuire à la capacité à utiliser les commandes au pied et à réagir rapidement aux situations de conduite.

• La proprioception et la sensibilité des membres inférieurs doivent être évaluées. Une diminution de la sensibilité, en particulier du membre inférieur droit, peut nuire à la capacité d'utiliser les pédales en toute sécurité.

• Les tremblements et autres déficits neurologiques doivent être notés et la nécessité d'un adressage à un neurologue doit être déterminée.

Les praticiens doivent évaluer la fonction motrice non seulement par rapport à la conduite d'un véhicule, mais également par rapport à la capacité des patients à monter et descendre d'un véhicule et à se rendre en toute sécurité à destination. La conduite ne représente qu'une partie du processus qui fait que les patients puissent se rendre là où ils doivent aller.

L'orientation vers la physiothérapie et l'ergothérapie peut permettre de déterminer si des interventions sont nécessaires pour améliorer la fonction motrice. Les ergothérapeutes spécialisés dans la rééducation à la conduite peuvent effectuer des tests complets des fonctions motrices nécessaires à la conduite. Les recommandations en cas de déficit moteur peuvent comprennent l'utilisation d'équipements de conduite adaptés spécialisés (p. ex., commandes à main, boutons de volant de direction).

Les changements de la fonction cognitive liés au vieillissement qui peuvent affecter la conduite sont les suivants

• Déclin de certaines fonctions cognitives ayant un impact sur la mémoire de travail et/ou sémantique

• Ralentissement de la vitesse de traitement de l'information

• Diminution des capacités d'attention de base et complexes (p. ex., attention divisée)

• Diminution de la fonction exécutive (p. ex., planification de voyage, mémoire de travail)

• Diminution du traitement visuel et des capacités de perception

Les pathologies médicales (y compris la prise des médicaments nécessaires pour les traiter) qui peuvent influer sur la fonction cognitive comprennent

• Facteurs psychologiques (p. ex., anxiété, dépression)

• Troubles neurologiques (p. ex., accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, déficience cognitive légère, maladie d'Alzheimer et démences connexes, lésion cérébrale traumatique, sclérose en plaques)

• Troubles du sommeil

• Troubles cardiaques

• Diabète

L'incidence des anomalies cognitives augmente chez les sujets ≥ 65 ans. Les sujets qui présentent des troubles cognitifs souvent ne peuvent reconnaître eux-mêmes leurs limitations, ne modifient pas ou ne restreignent pas la conduite et sont plus à risque d'accidents de véhicule à moteur; le risque augmente avec la sévérité du déficit. Les sujets qui s'aperçoivent de leurs limitations cognitives modifient souvent leur conduite afin de mieux tenir compte de leurs limites (p. ex., conduire dans des endroits familiers, à des moments moins fréquentés de la journée, pendant les heures de jour), ce qui améliore la sécurité de la conduite.

Bien qu'aucun test de dépistage n'ait été prouvé prédire complètement et précisément la sécurité de conduite, certains tests peuvent permettre une certaine prévisibilité des performances de conduite chez les personnes âgées, peuvent être effectués au cabinet du médecin et être utilisés pour déterminer qui peut devoir être adressé à un spécialiste de la rééducation à la conduite. Les associations de certains des tests de dépistage suivants permettent d'améliorer la précision des prédictions:

• Le test du dessin d'une horloge de Freund: ce court test est utilisé pour évaluer la perception visuelle, les compétences visuo-spatiales, l'attention sélective, la mémoire sémantique et les compétences d'exécution. Les scores de 4 et moins indiquent une préoccupation potentielle liée à la conduite.

• Le Trail Making Test: ces tests sont utilisés pour évaluer l'attention et le balayage visuel. La partie A est plus facile et doit toujours être effectuée avant la partie B. La partie B est plus difficile et évalue l'alternance entre l'attention et la fonction d'exécution. Les conducteurs qui ont un score Partie B anormal sur ce test (p. ex., > 180 s) peuvent être candidats à des tests plus spécialisés par un spécialiste en rééducation à la conduite.

• Le Mini-mental State Examination: l'examen de l'état mental est effectué pour dépister les troubles cognitifs. Cependant, ce test n'a pas été validé pour une utilisation dans la détermination des privilèges de conduite, et les experts de la sécurité routière ne pensent pas que ce soit un outil utile à cet effet.

• Tests des labyrinthes: différents tests de labyrinthe (p. ex., le test du labyrinthe de Snellgrove) exigent que les sujets naviguent à travers un labyrinthe imprimé sur du papier. Ces tests permettent d'évaluer les compétences de recherche et exécutives visuelles.

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): ce test de 30 items est utilisé pour dépister les troubles cognitifs légers chez les personnes âgées en testant l'attention, la concentration, les fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les compétences visuo-spatiales, l'abstraction, le calcul et l'orientation. Des scores bas ont été associés à un risque accru lors de la conduite avec des facultés affaiblies. Il convient de noter que les praticiens doivent être formés et certifiés pour administrer le MoCA.

Les approches multi-modèles qui comprennent une combinaison de tests de dépistage sont plus utiles pour prédire les performances de conduite chez les personnes âgées souffrant de troubles médicaux, mais aucune de ces approches n'est fiable à 100% dans ses prédictions. La plupart de ces outils de dépistage multimodaux (p. ex., calculateur de probabilité de démence ou d'accident vasculaire cérébral, 4 C) sont faciles à administrer sur la plupart des environnements et donnent des résultats plus prédictifs du risque de conduite dangereuse et de nécessité d'une intervention sur la conduite. Pour plus d'informations sur les approches multimodèles, voir l'American Geriatrics Society’s Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition.

Les sujets qui ont un déficit cognitif léger peuvent tirer profit d'une consultation d'ergothérapeute ou d'orthophoniste permettant d'indiquer diverses interventions destinées à améliorer la fonction (p. ex., des stratégies compensatoires). De plus, la consultation peut être indiquée en vue d'une évaluation neuropsychologique afin de permettre de déterminer les diagnostics sous-jacents et d'autres recommandations.