Les symptômes mammaires (p. ex., tuméfactions, écoulements mamelonnaires, douleur) sont fréquents, représentant des millions de consultations médicales chaque année. Bien que la grand majorité des symptômes aient une origine bénigne, le cancer du sein reste toujours une préoccupation. Le cancer du sein étant fréquent et parce qu'il peut imiter des troubles bénins, quels que soient les symptômes et les signes au niveau des seins, il faut exclure ou confirmer de façon certaine le cancer.
Bilan
Anamnèse
L'anamnèse doit porter sur les points suivants:
Présence et type de douleur
Présence et couleur d'un écoulement mamelonnaire
Relation entre les symptômes, les menstruations et la grossesse
Présence de modifications cutanées
Utilisation de contraceptifs hormonaux ou hormonothérapie ménopausique
Date et résultats de la dernière mammographie ou autre imagerie mammaire
Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein
Examen des seins
Chaque sein est examiné à la recherche d'une irrégularité de forme (bombement, contour irrégulier), d'anomalies du mamelon (inversion, rétraction, écoulement, croûtes) et de modifications cutanées (fossettes, rétraction, œdème, érythème, desquamation, ulcération, voir figure Examen des seins: A et B pour les positions habituelles). Une différence de taille entre les seins est fréquente et n'est pas considérée comme une anomalie, sauf si la patiente signale qu'il s'agit d'un changement récent (car cela peut être dû à un œdème du sein).
L'examen de la patiente dans plus d'une position peut permettre de détecter des anomalies. Un cancer sous-jacent est parfois dépisté en demandant à la patiente d'appuyer les 2 mains sur les hanches ou les paumes l'une contre l'autre placées devant le front (voir figure Examen des seins: C et D). Dans ces positions, les muscles pectoraux sont contractés et cela fait apparaître une ride cutanée discrète dans le cas où une lésion tumorale a envahi le ligament de Cooper l'un des ligaments de Cooper (ligaments cutanés verticaux fixés à la paroi thoracique et qui soutiennent la forme du sein).
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Examen des seins
Les positions d'examen sont patiente assise ou debout (A) avec les bras le long du corps; (B) avec les bras levés au-dessus de la tête, soulevant le fascia pectoral et les seins; (C) mains pressées fermement contre les hanches; ou (D) mains collées devant soi, en contractant les muscles pectoraux. (E) Palpation de l'aisselle; les bras positionnés comme illustré, pour relâcher les muscles pectoraux. (F) Patiente en décubitus dorsal avec un coussin sous l'épaule et le bras levé au-dessus de la tête du côté examiné. (G) Palpation du sein avec un mouvement circulaire du mamelon vers l'extérieur. |
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Les ganglions lymphatiques axillaires et sus-claviculaires sont plus aisément examinés chez une patiente assise ou debout (voir figure Examen des seins: E). Soutenir le bras de la patiente pendant l'examen de l'aisselle permet un relâchement total et ainsi les ganglions profonds de l'aisselle peuvent être palpés.
Le sein est palpé lorsque la patiente est assise, à nouveau lorsqu'elle est debout, lorsqu'elle place son bras homolatéral au-dessus de la tête et lorsqu'un coussin est placé sous son épaule homolatérale (voir figure Examen des seins: F). Faire en sorte que la patiente se tourne sur un côté, afin que le sein examiné tombe médialement, permet de différencier une douleur du sein et de la paroi thoracique, car la paroi thoracique peut être palpée séparément du tissu mammaire.
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Le sein doit être palpé avec la face palmaire des 2e, 3e et 4e doigts, lesquels se déplacent systématiquement avec un petit mouvement circulaire à partir du mamelon vers l'extérieur (voir figure Examen des seins: G). La localisation et la taille précise (estimée ou mesurées avec un pied à coulisse ou un ruban gradué) de toute anomalie doivent être notées; certains utilisent un dessin ou un fichier numérique du sein comme documentation. Une description écrite de la consistance et de la mobilité de l'anomalie et à quel point elle peut être distinguée du tissu mammaire environnant doit également être notée.
L'examinateur applique une pression, en se déplaçant en sens horaire, en direction de l'aréole pour vérifier la présence d'un écoulement et, si un écoulement est provoqué, pour déterminer sa source (p. ex., si elle est multiductale). En cas d'écoulement, celui-ci est examiné pour déterminer s'il est sanglant ou teinté de sang. Une lumière intense et une loupe peuvent permettre de déterminer si l'écoulement du mamelon est uniductal ou multiductal.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Masse ou épaississement palpé comme nettement différente des autres tissus mammaires
Masse fixée à la peau ou à la paroi thoracique
Masse persistante
Modifications de la forme d'un sein ou gonflement persistant du sein
Peau d'orange (plissement, rougeur, épaississement ou fossette de la peau du sein)
Peau squameuse autour du mamelon
Modifications du mamelon (p. ex., rétraction)
Un écoulement unilatéral du mamelon, surtout si sanglant et/ou spontané
Examens complémentaires
Les examens d'imagerie sont utilisés pour le
Dépistage: examens pour détecter un cancer précoce chez la femme asymptomatique
Diagnostic: évaluation des anomalies du sein (p. ex., masses, écoulement du mamelon)
Les femmes doivent subir un dépistage du cancer du sein (1). Toutes les sociétés savantes et groupes professionnels s'accordent sur ce concept, bien qu'il n'y ait pas de consensus quant à l'âge recommandé à partir duquel commencer le dépistage et la fréquence de ce dépistage.
Les recommandations pour la mammographie de dépistage chez les femmes à risque moyen varient mais généralement, le dépistage commence entre 40 ou 50 ans et est répété chaque année ou tous les deux ans jusqu'à 75 ans ou jusqu'à ce que l'espérance de vie soit < 10 ans (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen). Le dépistage du cancer du sein est discuté en détail séparément.
Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 1 (oblique) ou 2 plans (oblique et craniocaudal).
La tomosynthèse du sein (mammographie tridimensionnelle), utilisée à la fois en dépistage et en diagnostic, est effectuée par mammographie numérique augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie; ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, le test expose les femmes à presque deux fois plus de rayonnements que la mammographie traditionnelle.
Une mammographie diagnostique est effectuée pour:
Évaluer les masses, la douleur et les écoulements mamelonnaires
Déterminer la taille et la topographie d'une lésion et fournir des images des tissus et des ganglions environnants
Guider la biopsie
Après la chirurgie, imagerie du sein pour rechercher une récidive
La mammographie diagnostique requiert plus d'incidences que la mammographie de dépistage. Les vues comprennent des vues grossies et des vues rapprochées des zones de compression, qui permettent une meilleure visualisation des zones suspectes.
L'échographie peut être utilisée pour évaluer les points suivants:
Effectuer une imagerie initiale des anomalies mammaires détectées chez les femmes de < 30 ans
Identifier les ganglions axillaires anormaux qui peuvent nécessiter une biopsie par forage
Évaluer les anomalies détectées par IRM ou la mammographie (p. ex., déterminer si elles sont solides ou kystique)
Guider l'aiguille de biopsie dans le tissu mammaire anormal
Une IRM peut être utilisée pour effectuer ce qui suit:
Évaluer les signes anormaux à l'examen du sein ou à d'autres examens d'imagerie
Avant la chirurgie, déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs, en particulier chez la femme qui a un tissu mammaire dense
Identifier des ganglions lymphatiques axillaires anormaux (afin de déterminer le stade du cancer du sein)
Référence pour l'évaluation
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002151
