Des hémorragies survenant en fin de grossesse (≥ 20 semaines de grossesse, mais avant la naissance) sont observées dans 3 à 4% des grossesses.
Physiopathologie
Certains troubles peuvent provoquer des pertes sanguines importantes, parfois en mesure de provoquer un choc hémorragique ou une coagulation intravasculaire disséminée.
Étiologie
La cause la plus fréquente de saignement en fin de grossesse est
Les pertes sanglantes qui annoncent le début du travail sont peu abondantes et mélangées à de la glaire et résultent d'une déchirure des petites veines lors de la dilatation et de l'effacement du col.
Les causes plus graves mais moins fréquentes (voir tableau Certaines causes de saignement en fin de grossesse) comprennent
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Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)
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La rupture utérine (rare)
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré dans l'utérus qui se produit à la fin de la grossesse. Le mécanisme n'est pas clair, mais il s'agit probablement d'une conséquence tardive de l'insuffisance vasculaire chronique utéro-placentaire. Certains cas font suite à un traumatisme (p. ex., agression, accident de voiture). Tout ou partie variable des saignements pouvant être cachée entre le placenta et la paroi utérine, la quantité extériorisée (c'est-à-dire, vaginale) ne reflète pas nécessairement l'importance de la perte sanguine ou du décollement du placenta. Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est la cause la plus fréquente de saignement en fin de grossesse, et représente environ 30% des cas. Il peut survenir à tout moment mais est plus fréquent au cours du 3e trimestre.
Le placenta praevia est une implantation anormale du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Il résulte de divers facteurs de risque. Le saignement peut être spontané ou déclenché par le toucher vaginal ou par le début du travail. Le placenta praevia représente environ 20% des saignements tardifs pendant la grossesse et est la cause la plus fréquente au cours du 3e trimestre.
Les vasa praevia, sont des vaisseaux fœtaux qui relient le cordon et le placenta et qui courent entre les cotylédons placentaires en passant devant l'orifice interne du col. Habituellement, cette connexion anormale se produit lorsque des vaisseaux passent à travers une partie de la membrane chorionique plutôt que directement dans le placenta (insertion vélamenteuse). Les forces mécaniques du travail peuvent léser ces petits vaisseaux sanguins, et entraîner leur rupture. En raison du volume de sang fœtal relativement faible, même une petite perte de sang due à des vasa praevia peut provoquer une hémorragie catastrophique pour le fœtus et provoquer sa mort.
Une rupture utérine peut survenir au cours du travail, presque toujours chez la femme qui a un utérus cicatriciel (p. ex., dû à un accouchement par césarienne, une chirurgie utérine ou une infection utérine), ou après un grave traumatisme abdominal.
Certaines causes de saignement en fin de grossesse
Bilan
L'examen clinique vise à exclure des causes de saignement potentiellement graves (décollement placentaire [hématome rétroplacentaire], placenta praevia, vasa praevia rupture utérine). La métrorragie de début de travail et le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont des diagnostics d'exclusion.
Anamnèse
L'histoire de la maladie doit couvrir
Les symptômes associés importants sont les douleurs abdominales et la rupture des membranes. Les médecins doivent toujours rechercher et décrire ces symptômes (p. ex., si la douleur est intermittente à type de crampes, semblables à celles du travail ou continues et sévères, suggérant plutôt un décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire] ou une rupture utérine).
La revue des systèmes doit rechercher des arguments en faveur d'une syncope ou d'une instabilité hémodynamique (suggérant une hémorragie majeure).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque de saignement (voir tableau Certains facteurs de risque des causes principales d'hémorragie de fin de grossesse), antécédents d'accouchement par césarienne en particulier. Les médecins doivent rechercher des antécédents d'HTA, de tabagisme, une notion de fécondation in vitro ou toute utilisation de drogue (en particulier la cocaïne).
Certains facteurs de risque des causes principales d'hémorragie de fin de grossesse
Examen clinique
L'examen commence par la mesure des constantes vitales, en particulier la PA, pour des signes d'hypovolémie. La fréquence cardiaque fœtale est évaluée, de façon continue si possible.
L'abdomen est palpé pour évaluer la taille, la sensibilité et la tonicité de l'utérus (normales, augmentées ou diminuées).
Le toucher vaginal est contre-indiqué lorsqu'une hémorragie survient pendant la grossesse jusqu'à ce que l'échographie confirme la normalité de la position des vaisseaux et du placenta (et exclue un placenta et des vasa praevia). Un examen prudent au spéculum peut être effectué. Si l'échographie est normale, un toucher vaginal peut déterminer la dilatation et l'effacement cervical.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Si plus de quelques gouttes de sang sont observées, ou en cas de signes de détresse fœtale, les causes le plus graves doivent être éliminées: décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire), placenta praevia, vasa praevia et rupture utérine. Cependant, certaines patientes qui présentent un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ou une rupture utérine n'extériorisent qu'une hémorragie minime malgré une hémorragie intra-abdominale ou intra-utérine majeure.
Les signes cliniques suggèrent une cause (voir Certaines causes de saignement en fin de grossesse):
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Un saignement peu abondant avec du mucus évoque un début hémorragique du travail.
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Une hémorragie soudaine, indolore, de sang rouge vif suggère un placenta praevia ou des vasa praevia.
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Un sang rouge foncé et coagulé évoque un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ou une rupture utérine.
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Un utérus tendu, contracté, sensible évoque un décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire).
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Un utérus atonique ou anormalement formé avec abdomen sensible évoque une rupture utérine.
Examens complémentaires
Les examens doivent comprendre:
Toutes les femmes souffrant d'hémorragie en fin de grossesse doivent bénéficier d'une échographie par voie vaginale au lit du malade, si la patiente est instable. Un placenta, un cordon et des vaisseaux normaux excluent le placenta praevia et les vasa praevia. Bien que l'échographie montre parfois un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), ce test n'est pas suffisamment fiable pour distinguer le décollement placentaire de la rupture utérine. Ces diagnostics sont cliniques, et fonction des facteurs de risque et des résultats de l'examen (un utérus tendu est retrouvé plus souvent dans le décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire]; la perte de tonus est plus fréquente en cas de rupture). La rupture est confirmée lors de la laparotomie.
En outre, une NFS et un groupage complet (détermination du groupe sanguin et recherche d'Ac irréguliers) doivent être effectués. Lorsque le saignement est sévère, si un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) de modéré à sévère est suspecté ou en cas d'hypotension maternelle, plusieurs unités de sang de compatibilité croisée sont administrées et des tests à la recherche d'une coagulation intravasculaire disséminée (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), taux de fibrinogène, taux de d-dimères) sont pratiqués.
Le test de Kleihauer-Betke peut être effectué pour mesurer la quantité de sang fœtal présent dans la circulation maternelle et déterminer ainsi si des doses supplémentaires d'immunoglobulines Rh0(D) sont nécessaires pour éviter une sensibilisation maternelle.
Traitement
Points clés
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Toutes les patientes doivent bénéficier d'un abord veineux, ainsi que d'une surveillance continue maternelle et fœtale.
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Le toucher vaginal est contre-indiqué dans l'évaluation du saignement pendant la dernière phase de la grossesse jusqu'à ce que le placenta praevia et les vasa praevia soient exclus.
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En cas de décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire), le saignement vaginal peut être absent si le sang est collecté et caché entre le placenta et la paroi utérine.
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Une rupture utérine est suspectée en cas d'antécédents de césarienne ou d'une autre chirurgie utérine.
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Un saignement vaginal peut être modéré malgré une hypotension maternelle.
