Endométrite post-partum

L'endométrite peut apparaître après une chorioamnionite pendant le travail ou en post-partum. Les facteurs prédisposants comprennent

• Rupture prolongée des membranes

• Travail prolongé

• Toucher cervical répété

• Chorioamnionite

• Monitorage fœtal ou utérin interne

• Accouchement par césarienne

• Rétention ou ablation manuelle des fragments placentaires dans l'utérus

• Hémorragies du post-partum

• Colonisation bactérienne des voies génitales inférieures

• Vaginite bactérienne

• Anémie

• Diabète

• Âge maternel jeune

• Bas statut socioéconomique

L'infection tend à être polymicrobienne; les germes pathogènes les plus fréquents sont les suivants:

• Cocci Gram positifs (prédominance des streptocoques du groupe B Staphylococcus epidermidis, et Enterococcus spp)

• Anaérobies (principalement peptostreptocoques, Bacteroides spp, et Prevotella spp)

• Bactéries Gram négatives (prédominance de Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, et Proteus mirabilis)

L'infection peut se produire dans l'endomètre (endométrite), les paramètres (paramétrite) et/ou le myomètre (myométrite).

On observe rarement une péritonite, un abcès pelvien, une thrombophlébite pelvienne (avec risque d'embolie pulmonaire) ou les lésions associées. Un choc septique et ses séquelles, dont le décès, sont rares.

Habituellement, le signe initial de l'endométrite post-partum est une douleur abdominale basse avec des spasmes utérins, suivie de fièvre, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures du post-partum. Frissons, céphalée, sensation de malaise et anorexie sont fréquents. Parfois, la symptomatologie se résume à un fébricule.

Pâleur, tachycardie et hyperleucocytose peuvent habituellement se produire et l'utérus est mou, gros et sensible. Les pertes peuvent être diminuées ou abondantes et malodorantes, avec ou sans présence de sang. Lorsque les paramètres sont atteints, la douleur et la fièvre sont sévères; l'utérus volumineux et sensible est induré à la base du ligament large et s'étend jusqu'aux parois pelviennes ou vers le cul-de-sac de Douglas.

Un abcès pelvien peut se présenter comme une masse palpable distincte et adjacente à l'utérus ou par de la fièvre et des douleurs abdominales qui persistent malgré une antibiothérapie standard.

• Bilan clinique

• Habituellement, test pour exclure d'autres causes (p. ex., ECBU)

Le diagnostic dans les 24 heures après l'accouchement est basé sur les signes cliniques de la douleur, de la sensibilité locale et de la température > 38° C après l'accouchement.

Après les 24 premières heures, une endométrite postpartum sera présumée si aucune autre cause n'est décelée et si la température est ≥ 38°C pendant 2 jours consécutifs. Les autres causes de fièvre et une douleur abdominale comprennent une infection urinaire, une plaie infectée, une thrombophlébite pelvienne septique et une infection périnéale. Souvent, il est difficile de distinguer une douleur utérine d'une plaie opératoire chez une patiente ayant eu une césarienne.

Chez les patientes qui présentent un fébricule et aucune douleur abdominale, il faut rechercher d'autres causes occultes, comme une atélectasie, une congestion mammaire, une infection mammaire, une infection urinaire, ou une thrombophlébite de jambe. Une fièvre due à une congestion mammaire tend à rester ≤ 39° C. Si la température augmente brutalement après 2 ou 3 jours de fébricule, la cause est probablement une infection plutôt qu'une congestion mammaire.

Un ECBU est habituellement effectué.

La mise en culture des éléments endométriaux est rarement indiquée, car les prélèvements sont presque toujours souillés par la flore cervicovaginale et les résultats tardent à être disponibles pour instaurer un traitement indiqué. Les cultures ne sont indiquées que pour les endométrites résistantes aux antibiotiques habituels et si aucune autre cause d'infection n'est évidente; le prélèvement doit être effectué avec un spéculum stérile pour éviter une contamination vaginale et les prélèvements doivent être mis en cultures aérobies et anaérobies.

Les hémocultures sont rarement indiquées et ne doivent être effectuées qu'en cas d'endométrite résistante aux antibiotiques habituels ou lorsque la clinique fait évoquer une septicémie.

Si en dépit d'un traitement adéquat de l'endométrite pendant > 48 heures (certains vont jusqu'à 72 heures) sans tendance à la baisse du pic de température, d'autres causes telles qu'un abcès pelvien et une thrombophlébite (en particulier si aucun abcès n'est évident à la TDM) pelvienne doivent être évoquées. L'imagerie abdominale et pelvienne, habituellement par TDM est sensible pour diagnostiquer un abcès mais ne détecte une thrombophlébite pelvienne que si les caillots sont volumineux. Si l'imagerie ne montre pas d'anomalie, un essai d'héparine est habituellement effectué pour traiter la thrombophlébite pelvienne présumée, qui est habituellement un diagnostic d'exclusion. Une réponse thérapeutique confirme le diagnostic.

• Clindamycine et gentamicine, avec ou sans ampicilline

Le traitement de l'endométrite postpartum repose sur les antibiotiques à large spectre IV jusqu'à ce que la femme soit apyrétique pendant 48 heures.

Le choix de première intention est la clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures et la gentamicine 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures ou 5 mg/kg 1 fois/jour (1); on ajoute de l'ampicilline 1 g toutes les 6 heures si on suspecte une infection par des entérocoques ou si aucune amélioration n'apparaît au bout de 48 heures. Le relais par une antibiothérapie orale n'est pas nécessaire.

La prévention ou la prévision des facteurs favorisants est essentielle. Un accouchement ne peut pas être toujours stérile, mais des techniques aseptiques sont d'usage.

Lorsque l'accouchement a lieu par césarienne, les antibiotiques prophylactiques administrés dans les 60 min avant la chirurgie peuvent réduire le risque d'endométrite jusqu'à 75%.