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Prolapsus utérin et apical

Par

Charlie C. Kilpatrick

, MD, MEd,

  • Baylor College of Medicine
  • Ben Taub Hospital

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation. Le prolapsus apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes sont une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend, la pose d'un pessaire et la cure chirurgicale.

La gravité de ces troubles peut être évaluée par le système Baden-Walker qui est basé sur le niveau de protrusion:

  • Grade 0: pas de prolapsus

  • Grade 1: à mi-chemin de l'hymen

  • Grade 2: à l'hymen

  • Grade 3: à mi-chemin de l'hymen

  • Grade 4: maximum possible

Bien que le système de Baden-Walker soit couramment utilisé, il s'agit d'un système de classification plus ancien qui n'est pas reproductible; ainsi, les organisations professionnelles recommandent le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q). Le système POP-Q est un système de classification plus fiable et reproductible basé sur des repères anatomiques prédéfinis:

  • Stade 0: pas de prolapsus

  • Stade I: la plupart des prolapsus distaux sont à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen

  • Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous de l'hymen

  • Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus court que la longueur totale du vagin

  • Stade IV: éversion complète

Symptomatologie

Les symptômes sont généralement minimes avec un prolapsus utérin du 1er degré. Les prolapsus utérins de 2e ou de 3e degré sont souvent accompagnés d’une sensation de plénitude, de pesanteur et de chute d’organes et d’une dyspareunie; le symptôme le plus fréquent est un bombement vaginal. Une douleur lombaire peut se développer. Un vidage incomplet de la vessie et de la constipation sont possibles.

Le prolapsus utérin du 3e degré se présente comme une tuméfaction ou une protrusion du col ou du dôme vaginal, bien qu’une réduction spontanée puisse survenir avant la consultation. La muqueuse vaginale peut s'assécher, s'épaissir, s'associer à une inflammation chronique, secondairement s'infecter et s'ulcérer. L'ulcère peut être douloureux ou saigner et peut parfois se présenter cliniquement comme un cancer vaginal. La protrusion du col peut également entraîner une ulcération.

Les symptômes du prolapsus vaginal sont identiques. Une cystocèle ou une rectocèle est habituellement associée.

L'incontinence urinaire est fréquente. Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort. Une pollakiurie et une incontinence par impériosité peuvent accompagner un prolapsus vaginal ou utérin.

Diagnostic

  • Examen pelvien

Le diagnostic du prolapsus vaginal ou utérin est confirmé par un examen au spéculum ou par un toucher pelvien bimanuel.

Rarement, les ulcères vaginaux nécessitent une biopsie pour exclure un cancer.

Une évaluation de l'incontinence urinaire associée est réalisée.

Traitement

  • Pour le prolapsus symptomatique léger, pessaires

  • Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire, habituellement elle s'accompagne d'une hystérectomie

Prolapsus utérin

Les prolapsus asymptomatique ne nécessitent pas de traitement, mais les patientes doivent être suivis cliniquement pour la progression.

Le prolapsus symptomatique peut être traité au moyen d'un pessaire si le périnée peut structurellement en accueillir un pessaire; la réparation chirurgicale est une option pour les femmes qui ne souhaitent pas utiliser un pessaire ou dont le périnée ne permet pas de porter un pessaire.

La chirurgie du prolapsus utérovaginal peut être effectuée par le vagin ou par une incision dans l'abdomen en utilisant diverses techniques. Les facteurs déterminant le choix des techniques comprennent l'expérience du chirurgien et les souhaits du patient. Les techniques peuvent comprendre l'une ou plusieurs des suivantes:

  • Hystérectomie

  • Réparation chirurgicale des structures de soutien pelviennes (colporrhaphie)

  • Suspension de la partie supérieure du vagin (suture de la partie supérieure du vagin à une structure stable à proximité)

  • Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])

En général, la chirurgie par voie vaginale entraîne moins de morbidité et un temps de récupération plus rapide que la chirurgie abdominale. Quelle que soit la voie chirurgicale, les symptômes récidivent souvent, en particulier le long de la paroi vaginale antérieure.

La chirurgie est reportée jusqu'à ce que tous les ulcères soient guéris.

Prolapsus vaginal

Le prolapsus vaginal est traité de la même façon qu'un prolapsus utérin.

Le vagin peut être fermé (colpocléisie) si les femmes ne sont pas de bonnes candidates à la chirurgie prolongée (p. ex., si elles ont des comorbidités graves). Les avantages de la fermeture vaginale comprennent une courte durée de la chirurgie, avec un faible risque de morbidité péri-opératoire, et un très faible risque de récidive du prolapsus. Cependant, après une fermeture vaginale, les femmes ne peuvent plus avoir de rapports sexuels.

L'incontinence urinaire nécessite un traitement simultané.

Points clés

  • Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort.

  • Le prolapsus utérin du 3e degré (col hors de la vulve) peut se réduire spontanément avant que la patiente consulte.

  • Confirmer le diagnostic par l'examen.

  • Traiter les femmes qui ont un prolapsus si elles ont des symptômes gênants.

  • Traiter par un pessaire la femme symptomatique si le périnée peut soutenir un pessaire.

  • Traiter chirurgicalement si les femmes préfèrent la chirurgie au pessaire ou si le périnée ne peut supporter un pessaire.

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