Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation hors de l'introitus. Le prolapsus apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes sont une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend, la pose d'un pessaire et la cure chirurgicale.
La gravité du prolapsus de la paroi vaginale peut être évaluée par le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (Pelvic Organ Prolapse-Quantification [POP-Q]):
Stade 0: pas de prolapsus
Stade I: la plupart des prolapsus distaux sont à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen
Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous de l'hymen
Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus court que la longueur totale du vagin
Stade IV: éversion complète
Le système POP-Q est recommandé par les organisations professionnelles car il s'agit d'un système de classification fiable et reproductible basé sur des repères anatomiques prédéfinis.
Le système de Baden-Walker, qui est basé sur le niveau de protrusion, est parfois utilisé. Cependant, il s'agit d'un système de classification plus ancien qui n'est pas reproductible:
Grade 0: pas de prolapsus
Grade 1: à mi-chemin de l'hymen
Grade 2: à l'hymen
Grade 3: à mi-chemin au-delà de l'hymen
Grade 4: maximum possible
Symptomatologie du prolapsus utérin et apical
Les symptômes sont généralement minimes avec un prolapsus utérin du 1er degré. Les prolapsus utérins de 2e ou de 3e degré sont souvent accompagnés d’une sensation de plénitude, de pesanteur et de chute d’organes et d’une dyspareunie; le symptôme le plus fréquent est un bombement vaginal. Une douleur lombaire peut se développer. Une vidange incomplète de la vessie et une constipation sont possibles.
Le prolapsus utérin du 3e degré se présente comme une tuméfaction ou une protrusion du col ou du dôme vaginal, bien qu’une réduction spontanée puisse survenir avant la consultation. La muqueuse vaginale peut s'assécher, s'épaissir, s'associer à une inflammation chronique, secondairement s'infecter et s'ulcérer. L'ulcère peut être douloureux ou saigner et peut parfois se présenter cliniquement comme un cancer vaginal. La protrusion du col peut également entraîner une ulcération.
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Les symptômes du prolapsus vaginal sont identiques. Une cystocèle ou une rectocèle est habituellement associée.
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L'incontinence urinaire est fréquente. Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort. Une pollakiurie et une incontinence par impériosité peuvent accompagner un prolapsus vaginal ou utérin.
Diagnostic du prolapsus utérin et apical
Examen pelvien
Le diagnostic du prolapsus vaginal ou utérin est confirmé par un examen au spéculum ou par un toucher pelvien bimanuel.
Rarement, les ulcères vaginaux nécessitent une biopsie pour exclure un cancer.
Une incontinence urinaire simultanée, des difficultés mictionnelles ou une rétention urinaire doivent être évaluées.
Traitement du prolapsus utérin et apical
Pour le prolapsus symptomatique léger, pessaires
Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire, habituellement elle s'accompagne d'une hystérectomie
Prolapsus utérin
Les prolapsus asymptomatique ne nécessitent pas de traitement, mais les patientes doivent être suivis cliniquement pour la progression.
Le prolapsus symptomatique peut être traité au moyen d'un pessaire si le périnée peut structurellement en accueillir un pessaire; la réparation chirurgicale est une option pour les femmes qui ne souhaitent pas utiliser un pessaire ou dont le périnée ne permet pas de porter un pessaire.
La chirurgie du prolapsus utérovaginal peut être effectuée par le vagin ou par une incision dans l'abdomen en utilisant diverses techniques. Les facteurs déterminant le choix des techniques comprennent l'expérience du chirurgien et les souhaits du patient. Les techniques peuvent comprendre l'une ou plusieurs des suivantes:
Hystérectomie
Réparation chirurgicale des structures de soutien pelviennes (colporrhaphie)
Suspension de la partie supérieure du vagin (suture de la partie supérieure du vagin à une structure stable à proximité)
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
Les procédures sont effectuées par voie transvaginale ou abdominale. Quelle que soit la voie chirurgicale, les symptômes récidivent souvent, en particulier le long de la paroi vaginale antérieure.
La chirurgie est reportée jusqu'à ce que tous les ulcères soient guéris.
Prolapsus vaginal apical
Le prolapsus vaginal est traité de la même façon qu'un prolapsus utérin.
Le vagin peut être fermé (colpocléisie) si les femmes ne sont pas de bonnes candidates à la chirurgie prolongée (p. ex., si elles ont des comorbidités graves). Les avantages de la fermeture vaginale comprennent une courte durée de la chirurgie, avec un faible risque de morbidité péri-opératoire, et un très faible risque de récidive du prolapsus. Cependant, après une fermeture vaginale, les femmes ne peuvent plus avoir de rapports sexuels.
L'incontinence urinaire nécessite un traitement simultané.
Points clés
Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort.
Le prolapsus utérin du 3e degré (col hors de l'introitus) peut se réduire spontanément avant que la patiente consulte.
Confirmer le diagnostic par l'examen.
Traiter les femmes qui ont un prolapsus si elles ont des symptômes gênants.
Traiter par un pessaire si les femmes ont des symptômes et si le périnée peut soutenir un pessaire.
Traiter chirurgicalement si les femmes préfèrent la chirurgie au pessaire ou si le périnée ne peut supporter un pessaire.
