Les contraceptifs oraux simulent les hormones ovariennes. Une fois ingérés, ils inhibent la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus, inhibant ainsi la libération hormones hypophysaires qui stimulent l'ovulation. Les contraceptifs oraux affectent également la paroi de l'utérus et épaississent la glaire cervicale, ce qui rend le col imperméable aux spermatozoïdes. S'ils sont utilisés régulièrement et correctement, les contraceptifs oraux sont une forme de contraception efficace.
Les contraceptifs oraux peuvent être commencés à tout moment dans la vie d'une femme et jusqu'à la ménopause.
Les contraceptifs oraux peuvent être une association d'un œstrogène et d'un progestatif ou uniquement composés d'un progestatif.
Association contraceptive orale
Dans le cas de la plupart des contraceptifs oraux combinés, une pilule active (œstrogène et progestatif) est prise quotidiennement pendant 21 à 24 jours. Puis, une pilule inactive (placebo) est prise quotidiennement pendant 4 à 7 jours pour permettre le saignement de sevrage. Dans certains produits, la pilule placebo contient du fer et des folates (acide folique); dans d'autres, cette pilule n'est pas vraiment inactive, mais contient 10 mcg d'éthinylœstradiol. Des contraceptifs oraux combinés sont également disponibles sous forme de produits à cycle prolongé (avec 84 comprimés actifs, un à prendre chaque jour, suivis de 7 jours de comprimés placebo) ou sous forme de produits à utilisation continue (pilules actives chaque jour, sans placebo).
La plupart des contraceptifs oraux combinés contiennent entre 10 et 35 mcg d'éthinylœstradiol. Cette dose est considérée comme faible. Les contraceptifs oraux faiblement dosés sont habituellement préférés aux formes à doses plus élevées (50 mcg d'œstrogènes) car ils semblent aussi efficaces et présentent moins d'effets indésirables, malgré une incidence plus élevée de saignements vaginaux irréguliers pendant les premiers mois d'utilisation. Le valérate d'œstradiol peut être utilisé à la place de l'éthinylœstradiol. Les doses d'œstrogènes et de progestatifs sont les mêmes tout au long du mois dans certains contraceptifs oraux combinés (pilules monophasiques); ils changent pendant le mois dans d'autres cas (pilules multiphasiques).
Tous les contraceptifs oraux combinés ont une efficacité similaire; le taux de grossesse après 1 an est de 0,3% en cas d'utilisation avec compliance parfaite et d'environ 9% en cas d'utilisation typique (c'est-à-dire, prise inconstante).
Cependant, les contraceptifs oraux combinés doivent être utilisés avec prudence chez certaines femmes (pour des informations supplémentaires, voir l') US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016). L'utilisation de contraceptifs oraux combinés est contre-indiquée par ce qui suit:
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< 21 jours post-partum ou < 42 jours après l'accouchement en cas de risque de thromboembolie veineuse élevé
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Tabagisme > 15 cigarettes/jour chez la femme de > 35 ans
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Cancer du sein actuel ou passé
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Cirrhose décompensée sévère, adénome hépatocellulaire, ou cancer du foie
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Thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire), mutation thrombogène, ou lupus érythémateux disséminé avec statut des anticorps antiphospholipides inconnu ou positif
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Migraine avec aura ou migraine de tout type chez les femmes > 35 ans
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HTA
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Cardiopathie ischémique
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Cardiomyopathie gravidique
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Diabète pendant > 20 ans ou une maladie vasculaire (p. ex., neuropathie, néphropathie, rétinopathie)
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Valvulopathies avec complications
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Transplantation d'organes solides avec complications
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Maladie de la vésicule biliaire actuellement présente ou traitée médicalement ou antécédents de cholestase liée aux contraceptifs
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Hypertriglycéridémie
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Hépatite virale aiguë
Contraceptifs à progestatif seul
Pour être efficaces, les contraceptifs oraux uniquement progestatifs doivent être pris tous les jours à la même heure. Aucune pilule inactive n'est incluse. Les contraceptifs oraux progestatifs fournissent une contraception efficace principalement en épaississant la glaire cervicale et en empêchant les spermatozoïdes de passer à travers le canal cervical et la cavité utérine pour féconder l'ovule. Dans certains cycles, ces contraceptifs oraux suppriment également l'ovulation, mais cet effet n'est pas le principal mécanisme d'action. Les effets néfastes fréquents comprennent des métrorragies à type de "spottings". Les contraceptifs oraux progestatifs sont couramment prescrits lorsque les femmes souhaitent prendre des contraceptifs oraux, mais que les œstrogènes sont contre-indiqués. Les taux de grossesse en cas d'utilisation parfaite et typique de contraceptifs oraux progestatifs sont semblables à ceux des contraceptifs oraux combinés.
Effets indésirables
Bien que les contraceptifs oraux puissent avoir des effets indésirables, le risque global de ces événements est petit.
Les contraceptifs oraux peuvent entraîner des métrorragies à type de "spottings" (qui peuvent s'estomper à des doses plus élevées d'œstrogènes) ou une aménorrhée; l'aménorrhée, si elle n'est pas acceptable, peut se résorber lors d'une diminution de la dose de progestatifs.
Chez certaines femmes, l'ovulation reste bloquée pendant quelques mois après l'interruption de la prise de contraceptifs oraux. Les contraceptifs oraux n'affectent pas l'issue d'une grossesse lorsque la conception a lieu pendant ou après leur utilisation.
Les œstrogènes augmentent la production d'aldostérone et entraînent une rétention hydrosodée, qui peut provoquer une augmentation réversible de la pression artérielle et du poids, jusqu'à environ 2 kg. La prise de poids peut être accompagnée de ballonnements et d'œdèmes.
La plupart des progestatifs utilisés dans les contraceptifs oraux sont liés à la 19-nortestostérone et sont androgènes. Le norgestimate, l'étonogestrel et le désogestrel sont moins androgènes que le lévonorgestrel, la noréthindrone, le noréthindrone acétate et le diacétate d'éthynodiol. Les effets androgéniques peuvent se manifester par de l'acné, une nervosité et un effet anabolisant entraînant une prise de poids. Si une femme prend > 4,5 kg/an, un contraceptif oral moins androgénique doit être prescrit. Les progestatifs antiandrogènes de 4e génération récents comprennent le dienogest et la drospirénone (voisin de la spironolactone, un diurétique).
L'incidence de la thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage 
et de la maladie thromboembolique Revue générale des troubles thrombotiques Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage (p. ex., embolie pulmonaire) augmente lorsque la dose d'œstrogène est augmentée. Dans le cas des contraceptifs oraux qui contiennent 10 à 35 mcg d'œstrogène, le risque est 2 à 4 fois supérieur au risque de base. Cependant, cette augmentation du risque reste bien plus faible que le risque associé à la grossesse. Une grande variété de progestatifs en association avec des contraceptifs oraux peut également affecter ce risque. Les contraceptifs oraux qui contiennent du lévonorgestrel semblent réduire ce risque, et les contraceptifs oraux qui contiennent de la drospirénone ou du désogestrel peuvent l'augmenter. Le risque est probablement augmenté car la production des facteurs de coagulation dans le foie et l'adhésion des plaquettes sont augmentées. Si une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont suspectées chez une femme qui prend des contraceptifs oraux, ces derniers doivent immédiatement être arrêtés en attendant les résultats des tests diagnostiques, qui confirmeront ou excluront le diagnostic. En outre, les contraceptifs oraux doivent être arrêtés au moins 1 mois avant toute intervention chirurgicale majeure qui nécessite une immobilisation sur une longue période et ne doivent pas être repris avant 1 mois après l'intervention. Les femmes qui ont des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse idiopathique ne doivent pas utiliser de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes.
Le risque de cancer du sein Cancer du sein Le cancer du sein implique la plupart du temps les cellules glandulaires des canaux ou des lobules du sein. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage 
n'est pas augmenté par l'utilisation actuelle de contraceptifs oraux ni par son utilisation antérieure chez les femmes âgées de 35 à 65 ans. De plus, le risque n'est pas augmenté dans les groupes à haut risque (p. ex., en cas de pathologies bénignes du sein ou d'antécédents familiaux de cancer du sein).
Le risque de cancer du col de l'utérus Cancer du col de l'utérus Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien, induit par une infection à papillomavirus humain; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. Les néoplasies cervicales... en apprendre davantage 
est légèrement augmenté chez la femme qui a pris des contraceptifs oraux pendant > 5 ans, mais ce risque diminue et revient à la normale 10 ans après l'arrêt des contraceptifs oraux. On ne sait pas si ce risque est lié à un effet hormonal ou à des comportements (c'est-à-dire, non utilisation d'une méthode contraceptive de barrière).
Bien qu'une augmentation du risque d'accidents vasculaires cérébraux Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage 
ait été attribuée aux contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux associés à faible dose ne semblent pas augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral chez la femme en bonne santé, normotendue et non fumeuse. Cependant, il faut arrêter les contraceptifs oraux si des symptômes neurologiques focaux, une aphasie ou d'autres symptômes précurseurs d'un accident vasculaire cérébral se développent immédiatement. Les fumeuses de plus de 35 ans ne doivent pas utiliser de contraceptifs contenant des œstrogènes en raison du risque accru d'infarctus du myocarde et/ou d'accident vasculaire cérébral.
Les effets sur le système nerveux central des contraceptifs oraux comprennent les nausées et les vomissements, les céphalées, la dépression et les troubles du sommeil.
Bien que les progestatifs puissent théoriquement entraîner une résistance à l'insuline réversible, dépendant de la dose, l'utilisation concomitante de contraceptifs oraux avec des progestatifs faiblement dosés, entraîne rarement une hyperglycémie.
Des taux sériques élevés de lipoprotéine de haute densité (HDL) peuvent diminuer en cas d'utilisation de contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs mais s'élèvent habituellement en cas d'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés en progestatifs et en œstrogènes. L'œstrogène des contraceptifs oraux augmente les taux de triglycérides et peut aggraver une hypertriglycéridémie préexistante. La plupart des variations des concentrations plasmatiques d'autres métabolites ne sont pas cliniquement importants. La capacité de la globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin) peut augmenter chez les utilisatrices de contraceptifs oraux; cependant, les taux de thyroxine libre, le taux de la TSH et la fonction thyroïdienne ne sont pas affectés.
Les taux de pyridoxine, de folate, des vitamines du complexe B, d'acide ascorbique, de calcium, de manganèse et de zinc diminuent chez l'utilisateur de contraceptif oral; les taux de vitamine A augmentent. Aucun de ces effets n'est cliniquement significatif et la supplémentation en vitamine n'est pas conseillée en tant que complément à l'utilisation de contraceptifs oraux.
Si une cholestase Cholangite biliaire primitive La cirrhose biliaire primitive est une hépatopathie auto-immune caractérisée par la destruction progressive des canaux biliaires intrahépatiques, aboutissant à une cholestase, à une cirrhose... en apprendre davantage ou un ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage 
s'était développée par le passé sous contraceptifs oraux, elles ne doivent plus en reprendre. Les femmes qui ont eu une cholestase gravidique (ictère idiopathique récurrent de la grossesse) peuvent devenir ictériques si elles prennent des contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux doivent donc être utilisés avec prudence chez ces femmes.
Le risque de développer des calculs biliaires ne semble pas augmenté par l'utilisation de contraceptifs oraux à faible dose.
Des adénomes hépatiques bénins Adénome hépatocellulaire Les tumeurs bénignes du foie sont relativement fréquentes. Si la plupart sont asymptomatiques, certaines peuvent se manifester par une hépatomégalie, une gêne de l'hypochondre droit ou une hémorragie... en apprendre davantage pouvant se rompre spontanément se développent dans de rares cas. L'incidence augmente parallèlement à l'augmentation des posologies et de la durée d'utilisation des contraceptifs oraux; les adénomes régressent habituellement spontanément à l'arrêt des contraceptifs oraux.
Un mélasma Mélasma (chloasma) L'hyperpigmentation a des causes multiples et peut être focale ou diffuse. La plupart des cas sont dus à une augmentation de la production et à des dépôts de mélanine. (Voir aussi Revue générale... en apprendre davantage 
(chloasma) est observé chez certaines femmes; cette affection est aggravée par le soleil et disparaît lentement à l'arrêt des contraceptifs oraux. Le traitement des mélasmas (chloasma) étant difficile, on arrête les contraceptifs oraux dès l'apparition des premiers chloasmas. Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque de mélanome.
Avantages
Les contraceptifs oraux ont certains avantages très importants pour la santé. Les contraceptifs oraux associés à faible et forte dose réduisent le risque de cancer de l'endomètre Cancer de l'endomètre Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Habituellement, il se révèle par des métrorragies post-ménopausiques. Le diagnostic repose sur la biopsie. La définition... en apprendre davantage et de cancer ovarien Cancer de l'ovaire Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. Les symptômes sont habituellement absents au stade précoce, puis non spécifiques à un stade... en apprendre davantage de près de 50% pendant au moins 20 ans après leur interruption. Ils diminuent également le risque de tumeurs bénignes de l'ovaire Masses ovariennes bénignes Les masses ovariennes bénignes peuvent être des kystes ou des tumeurs fonctionnelles; la plupart sont asymptomatiques. Le traitement varie en fonction du statut reproductif du patient. Il existe... en apprendre davantage , de saignement utérin anormal Saignement utérin anormal dû à une dysfonction ovulatoire Les saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire sont des saignements utérins anormaux, qui, après examen et échographie, ne peuvent pas être attribués à des causes habituelles... en apprendre davantage dû à un dysfonctionnement ovulatoire, de dysménorrhée Dysménorrhée Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours. La douleur atteint un sommet 24 heures... en apprendre davantage , d'ostéoporose Ostéoporose L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage 
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, et de kystes ovariens fonctionnels Kystes fonctionnels Les masses ovariennes bénignes peuvent être des kystes ou des tumeurs fonctionnelles; la plupart sont asymptomatiques. Le traitement varie en fonction du statut reproductif du patient. Il existe... en apprendre davantage . Les grossesses extra-utérines Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage et de salpingites Salpingite aiguë La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage , qui affectent la fertilité, sont moins fréquentes en cas d'utilisation de contraceptifs oraux.
Interactions pharmacologiques
Bien que les contraceptifs oraux puissent ralentir le métabolisme de certains médicaments (p. ex., mépéridine), ces effets n'ont pas d'importance en clinique.
Certains médicaments peuvent induire des enzymes hépatiques (p. ex., le cytochrome P-450 enzymes) qui accélèrent la transformation des contraceptifs oraux en des métabolites moins biologiquement actifs. Les femmes qui prennent ces médicaments ne doivent pas recevoir en même temps des contraceptifs oraux sauf si d'autres méthodes de contraceptifs ne sont pas disponibles ou sont inappropriées. Ces médicaments comprennent certains anticonvulsivants (le plus souvent phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine), et des inhibiteurs de protéases potentialisés par le ritonavir, la rifampicine et la rifabutine. La lamotrigine ne doit pas être utilisée avec les contraceptifs oraux car ces derniers peuvent diminuer les taux de la lamotrigine et affecter le contrôle des convulsions.
Initiation
Avant que les contraceptifs oraux soient débutés, il convient de recueillir des antécédents familiaux médicaux et sociaux approfondis, pour rechercher les contre-indications potentielles à leur utilisation. La pression artérielle est mesurée et un test de grossesse urinaire est pratiqué. Les contraceptifs oraux ne doivent pas être prescrits si la pression artérielle est normale et si les résultats du test de grossesse urinaire sont négatifs. Un examen clinique, bien que souvent effectué lorsque les contraceptifs oraux sont démarrés, n'est pas nécessaire. Cependant, un examen clinique est recommandé dans l'année qui suit le début de la prise de contraceptifs oraux. Une visite de suivi à 3 mois peut être utile pour discuter des effets indésirables éventuels et pour une nouvelle vérification de la PA. Les contraceptifs oraux peuvent être prescrits pour 13 mois à la fois.
Les contraceptifs oraux peuvent être démarrés le jour de la consultation au cabinet (souvent appelée méthode de démarrage rapide). Le jour de la semaine et le moment du cycle menstruel ne sont pas importants pour commencer les contraceptifs oraux. Cependant, si les contraceptifs oraux sont démarrés > 5 jours après le premier jour des menstruations, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde (p. ex., les préservatifs) pendant les 7 premiers jours d'utilisation des contraceptifs oraux.
Les contraceptifs oraux progestatifs doivent être pris chaque jour et à la même heure chaque jour. Si > 27 heures se sont écoulées entre l'administration d'un contraceptif oral à progestatifs seuls, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours, en plus de la prise quotidienne de contraceptifs oraux.
Dans le cas des contraceptifs oraux en association, le timing n'est pas aussi strict. Cependant, si les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés oublient de prendre leur pilule, elles sont invitées à prendre 2 pilules le jour suivant. Si elles oublient de prendre leur pilule pendant 2 jours, elles doivent recommencer à prendre des contraceptifs oraux chaque jour et elles doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours. Si elles oublient de prendre la pilule pendant 2 jours et qu'elles ont eu des rapports sexuels non protégés au cours des 5 jours précédant l'oubli, elles peuvent envisager de prendre une contraception d'urgence.
La prise des contraceptifs oraux combinés après la grossesse est variable:
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Après une fausse couche spontanée ou un avortement provoqué au 1er trimestre: débutés immédiatement
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En cas d'accouchements entre 12 et 28 semaines de gestation: commencé dans un délai de 1 semaine
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Après un accouchement à > 28 semaines: non commencé avant > 21 jours après l'accouchement car le risque de thromboembolie est accru au cours du post-partum
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Si les femmes allaitent exclusivement (allaitement à la demande, avec tétées de nuit sans compléter avec d'autres aliments) ou si leur risque de thromboembolie veineuse est augmenté (p. ex., en raison d'un accouchement récent par césarienne): retardée de 42 jours.
Chez 98% des femmes qui allaitent exclusivement et chez lesquelles les menstruations ne reprennent pas, la grossesse ne se produit pas pendant 6 mois post-partum, même si aucune contraception n'est utilisée. Cependant, on conseille souvent à ces femmes de commencer à prendre un contraceptif moins de 3 mois après l'accouchement.
Les contraceptifs oraux uniquement progestatifs peuvent être utilisés immédiatement après l'accouchement.
Chez la femme qui a des antécédents de troubles hépatiques, un bilan hépatique doit être prescrit avant de prescrire des contraceptifs oraux, afin de confirmer que le fonctionnement hépatique est normal. Les femmes à risque de diabète (p. ex., celles qui ont des antécédents familiaux, un diabète gestationnel, des nourrissons de poids de naissance élevé ou des signes physiques de résistance à l'insuline comme un acanthosis nigricans) doivent effectuer une mesure annuelle de la glycémie et établir un profil lipidique sérique complet. L'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés n'est pas contre-indiquée par une glycémie ou un bilan lipidique anormal, sauf si les triglycérides sont > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). La plupart des femmes atteintes de diabète sucré peut prendre des contraceptifs oraux combinés; les exceptions sont celles qui ont des complications vasculaires (p. ex., neuropathie, rétinopathie, néphropathie) et celles qui ont eu un diabète pendant > 20 ans.
Points clés
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Tous les contraceptifs oraux combinés (œstrogène plus progestatif) sont tout aussi efficaces; les formulations à faible dose d'œstrogène sont préférés car elles ont moins d'effets indésirables.
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Les contraceptifs oraux progestatifs peuvent causer des saignements irréguliers et doivent être pris à la même heure chaque jour.
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Les femmes peuvent prendre des contraceptifs oraux de façon continue jusqu'à la ménopause si elles n'ont aucune contre-indication.
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Les contraceptifs oraux d'association augmentent le risque de troubles thrombotiques, mais ce risque est moindre que celui associé à la grossesse.
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Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque global de cancer du sein.
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Avant la prescription des contraceptifs oraux, une anamnèse complète est nécessaire; un examen clinique n'est pas nécessaire mais, idéalement, il doit être effectué dans l'année du début du traitement par les contraceptifs oraux.
