Les hommes et femmes initient ou acceptent une activité sexuelle pour de nombreuses raisons, dont le partage de l'excitation sexuelle et le plaisir physique et l'expérience de l'affection, de l'amour, le romantisme, ou l'intimité. Cependant, les femmes ont plus tendance à signaler des motivations émotionnelles telles que
Dans les relations stables particulièrement, la femme ne ressent souvent que très peu ou pas du tout de désir sexuel initialement. Le désir sexuel (désir réceptif) n'est atteint qu'une fois que la stimulation sexuelle déclenche l'excitation et le plaisir (excitation subjective) et la congestion génitale (excitation physique génitale). Le désir de satisfaction sexuelle, accompagné ou non d'un ou plusieurs orgasmes, se renforce alors que l'activité et l'intimité sexuelle perdurent et qu'une expérience physiquement et émotionnellement satisfaisante renforce leurs motivations originelles.
Le cycle de la réponse sexuelle d'une femme est fortement influencé par son état mental et par la qualité de sa relation avec son partenaire. Le désir initial s'amoindrit généralement avec l'âge mais augmente avec un nouveau partenaire à tout âge.
Physiologie
La réponse sexuelle comprend les éléments suivants:
La physiologie de la réponse sexuelle féminine est mal connue mais implique des facteurs hormonaux et du système nerveux central.
Les œstrogènes influencent la réponse sexuelle. On suppose, mais cela n'est pas prouvé, que les androgènes agissent pas l'intermédiaire de récepteurs des androgènes et de récepteurs des œstrogènes (après conversion intracellulaire de la testostérone en œstradiol).
Après la ménopause, la production ovarienne d' œstrogène cesse, tandis que celle d'androgènes reste variable. Cependant, la production surrénale de prohormones (p. ex., sulfate de déhydroépiandrostérone) qui sont converties en androgènes et en œstrogènes dans les cellules périphériques diminue chez la femme à partir de 30 ans. La production ovarienne de prohormones décline également après la ménopause. On ne sait pas si cette réduction joue un rôle dans la diminution du désir, de l'intérêt sexuels ou de l'excitation subjective.
Le cerveau produit des hormones sexuelles (neurostéroïdes) à partir du cholestérol et la production pourrait augmenter après la ménopause. On ne sait pas si cette augmentation documentée est universelle, si elle facilite l'excitation quand la production périphérique d'œstrogène diminue ou si elle est influencée par l'administration exogène d'hormone.
Motivation
La motivation est le désir de se livrer à une activité sexuelle. Il existe de nombreuses raisons de désirer une activité sexuelle, notamment le désir sexuel. Le désir peut être déclenché par des pensées, des mots, des vues, des odeurs, ou le toucher. Le désir peut être évident initialement ou augmenter une fois que la femme est excitée.
Excitation
L'excitation implique l'activation des zones du cerveau impliquées dans la cognition, l'émotion, et la motivation et l'organisation de la congestion génitale. Des neurotransmetteurs sont impliqués par le biais de leur fixation à des récepteurs spécifiques. Selon des actions connues des médicaments et des modèles animaux, certains neurotransmetteurs semblent être prosexuels; ils comprennent la dopamine, la noradrénaline, et la mélanocortine. La sérotonine est habituellement un inhibiteur sexuel, de même que la prolactine et l'acide γ-aminobutyrique (GABA).
Congestion génitale
La congestion génitale est une réponse végétative réflexe survenant quelques secondes après un stimulus sexuel et entraînant une congestion et une lubrification génitale. L'évaluation par le cerveau du stimulus comme étant biologiquement sexuelle, non nécessairement comme érotique ou provoquant subjectivement une excitation, déclenche cette réponse. Les cellules des muscles lisses autour des espaces sanguins de la vulve, du clitoris et des artérioles vaginales se relâchent, entraînant une augmentation du flux sanguin (congestion) et on constate une transsudation du liquide interstitiel au travers de l'épithélium vaginal (lubrification). Les femmes ne sont pas toujours conscientes de la congestion; les picotements et les fourmillements génitaux sont plus généralement signalés par les jeunes femmes. Lorsque la femme vieillit, le flux sanguin génital basal diminue, mais la congestion génitale en réponse aux stimuli sexuels (p. ex., vidéos érotiques) peut persister.
Orgasme
L'orgasme survient; il est accompagné de contractions des muscles pelviens toutes les 0,8 s et est suivi d'une réduction lente de la congestion génitale. Il semblerait que les tractus sympathiques thoracolombaires soient impliqués, mais l'orgasme est possible même après une section complète de la moelle épinière (en utilisant un vibromasseur pour stimuler le col). La prolactine, l'ADH et l'ocytocine sont libérées durant l'orgasme et contribuent à la sensation de bien-être, de relaxation ou d'asthénie ressentie par la suite (résolution). Cependant, de nombreuses femmes ressentent une sensation de bien-être et de relaxation sans avoir d'orgasme à proprement parler.
Résolution
La résolution est un sentiment de bien-être, de relaxation musculaire généralisée, ou de fatigue qui suit généralement l'orgasme. Cependant, la résolution peut se produire très lentement après une forte excitation lors d'une activité sexuelle sans orgasme. Beaucoup de femmes peuvent répondre à une stimulation supplémentaire, presque immédiatement après la résolution.
Classification
Le dysfonctionnement sexuel féminin peut correspondre à une réactivité sexuelle diminuée ou augmentée. La classification tient compte du type de symptôme. Il existe 5 types de diminution de la réactivité et un de réactivité accrue (trouble persistant de l'excitation génitale).
Les troubles du désir/intérêt sexuel sont définis comme l'absence ou la diminution de l'intérêt sexuel, du désir, des pensées sexuelles, des fantasmes et une absence de désir réceptif.
Le trouble de l'excitation sexuelle est le manque d'excitation subjective et/ou génitale.
Un trouble orgasmique est un orgasme absent, très diminué en intensité ou nettement retardé en réponse à une stimulation, malgré une excitation subjective élevée.
Le vaginisme est un réflexe de contraction du vagin lors d'une tentative de pénétration vaginale, malgré un désir de pénétration exprimé par la femme et en l'absence de troubles anatomiques ou d'autres anomalies physiques.
Les dyspareunies sont des douleurs ressenties en cas de tentatives de pénétration vaginale ou lors de rapports sexuels. La vestibulodynie provoquée (anciennement appelée vestibulite vulvaire), le type le plus fréquent de dyspareunie superficielle (de pénétration), est un syndrome douloureux chronique associé à l'altération de la fonction immunitaire et du système nerveux.
Le trouble génital d'éveil persistant correspond à une excitation génitale excessive.
Un trouble est diagnostiqué quand les symptômes causent une détresse. Certaines femmes peuvent ne pas être affectées ou gênées par une diminution ou une absence de désir, d'intérêt, d'excitation sexuelle ou des orgasmes.
Presque toutes les femmes qui souffrent de troubles sexuels dysfonctionnels présentent les symptômes de plus d'une maladie. Par exemple, la dyspareunie chronique de la vestibulodynie provoquée mène souvent à des troubles du désir/de l’intérêt et de l’excitation sexuels; une excitation insuffisante peut rendre les rapports sexuels moins agréables, voire douloureux, ce qui diminue la probabilité de l'orgasme et ensuite du désir sexuel. Cependant, la dyspareunie due à un trouble de la lubrification peut survenir en tant que symptôme isolé chez la femme qui présente un désir, un intérêt et une excitation subjective sexuelle élevés.
Les troubles sexuels féminins peuvent être classés comme constitutionnels ou acquis; une situation spécifique ou généralisée; les troubles sexuels féminins peuvent être secondairement classés comme permanents ou acquis.
Bien que la recherche soit limitée, ces troubles s'appliquent probablement de façon similaire chez la femme hétérosexuelle et homosexuelle.
Étiologie
Un malaise psychologique entraîne des modifications physiologiques et des changements physiques pouvant générer une grande souffrance; la détresse psychologique provoque des changements dans la physiologie hormonale et neurologique, et les changements physiques peuvent générer des réactions qui aggravent la dysfonction. Il existe souvent plusieurs causes expliquant les symptômes au sein d’une même catégorie de troubles ou entre différentes catégories; les causes sont souvent obscures.
Facteurs principalement psychologiques
Les troubles de l'humeur sont étroitement corrélés avec le désir et l'excitation faible. Chez jusqu’à 80% de femmes souffrant de dépression grave la dysfonction sexuelle s’améliore lorsque des antidépresseurs traitent efficacement la dépression. Cependant, la dysfonction sexuelle persiste ou s'aggrave lorsque les antidépresseurs sont inefficaces. Les femmes qui présentent un trouble anxieux sont également plus susceptibles de présenter une dysfonction sexuelle impliquant le désir, l'excitation et/ou l'orgasme et d'avoir une vestibulodynie provoquée. Diverses craintes, de se laisser aller, d'être vulnérable, d'être rejetée ou de perdre le contrôle, ainsi qu'une faible estime de soi peuvent contribuer.
Les expériences antérieures peuvent affecter le développement psychosexuel de la femme, comme dans ce qui suit:
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Une mauvaise expérience sexuelle peut induire une mauvaise estime de soi, et un sentiment de honte ou de culpabilité.
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Des abus émotionnels, physiques ou sexuels pendant l'enfance ou l'adolescence peuvent apprendre aux enfants à contrôler et dissimuler leurs émotions, un mécanisme de défense utile, mais de telles inhibitions peuvent rendre les sentiments sexuels plus difficiles à exprimer par la suite.
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La perte précoce d'un proche, que ce soit d'un parent ou d'une autre personne aimée, peut inhiber toute intimité avec le partenaire sexuel par peur d'une perte similaire.
Les préoccupations provoquées par des risques (p. ex., grossesses non désirées, maladies sexuellement transmissibles, l'incapacité à avoir un orgasme, la dysfonction sexuelle d'un partenaire) peuvent également altérer la réponse sexuelle.
Les causes contextuelles (celles qui sont spécifiques à la situation actuelle de la femme) sont les suivants:
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Contexte interpersonnel: mauvaise image sexuelle de soi (p. ex., en raison d'une infertilité, d'une ménopause prématurée, ou de l'ablation chirurgicale d'un sein, de l'utérus, ou d'une autre partie du corps associée au sexe)
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Contexte de la relation: manque de confiance, sentiments négatifs ou l'attraction réduite vers un partenaire sexuel (p. ex., en raison du comportement du partenaire ou à une prise de conscience croissante d'un changement de l'orientation sexuelle du partenaire)
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Contexte sexuel: p. ex., un environnement qui n'est pas suffisamment érotique, privé ou sûr
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Contexte culturel: p. ex., les restrictions culturelles sur l'activité sexuelle
Les problèmes (p. ex., dus à la famille, au travail ou aux finances) peuvent perturber l'excitation.
Facteurs principalement physiques
Diverses lésions génitales, facteurs systémiques et hormonaux et les médicaments peuvent entraîner ou contribuer à un dysfonctionnement ({blank} Certains facteurs physiques contribuant au dysfonctionnement sexuel féminin).
Certains facteurs physiques contribuant au dysfonctionnement sexuel féminin
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont une cause médicamenteuse particulièrement fréquente.
Même s'il est possible dans le futur que les androgènes soient démontrer influencer la réponse sexuelle des femmes, les preuves actuelles sont faibles. Certaines données suggèrent que la supplémentation en testostérone peut modestement être utile chez les femmes qui ont un désir faible, mais qui sont en mesure d'avoir des expériences sexuelles satisfaisantes. L'activité androgénique totale (mesurée sous forme de métabolites) est similaire chez la femme qui éprouve du désir et chez celle qui n'en éprouve pas.
Une dépendance à l'alcool peut provoquer une dysfonction sexuelle.
Diagnostic
Le diagnostic de dysfonction sexuelle et de ses causes repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Idéalement, l’histoire est recueillie auprès des deux partenaires, interrogés séparément et ensemble; on demande dans un premier temps à la femme de décrire le problème avec ses propres mots et les éléments suivants doivent être évoqués ({blank} Éléments anamnestiques d'évaluation d'un dysfonctionnement sexuel chez la femme). Les zones problématiques (p. ex., mauvaises expériences sexuelles dans le passé, image sexuelle de soi négative) identifiées durant la première consultation peuvent être évoquées plus en détail lors d'une visite de suivi.
Éléments anamnestiques d'évaluation d'un dysfonctionnement sexuel chez la femme
L’examen clinique est l’élément le plus important pour déterminer les causes de la dyspareunie; la technique utilisée peut s’avérer légèrement différente de celle utilisée lors d’un examen gynécologique conventionnel. Expliquer ce qu'il va se passer pendant l'examen aide la femme à se relaxer. Il faut interroger la patiente pour savoir si elle désire s’asseoir et voir ses organes génitaux dans un miroir pendant l’examen; ce qui lui donne un sentiment de contrôle.
L'examen en milieu humide de l'écoulement vaginal et une coloration de Gram avec culture ou une sonde ADN pour détecter Neisseria gonorrhoeae et les chlamydias sont indiqués lorsque l'histoire ou l'examen évoque une vulvite, une vaginite ou une maladie pelvienne inflammatoire.
Bien que des taux bas d' œstrogènes contribuent au dysfonctionnement sexuel, le bilan hormonal est rarement indiqué en routine. Les taux faibles d' œstrogène sont détectés cliniquement. La fonction sexuelle n'est pas corrélée avec les taux de testostérone, indépendamment de la façon dont ils sont mesurés. Si une hyperprolactinémie est suspectée cliniquement, le taux de prolactine est mesuré. Si un trouble de la thyroïde est suspecté cliniquement, des tests appropriés sont effectués; ils comprennent la TSH si une hypothyroïdie est suspectée, la thyroxine (T4) si une hyperthyroïdie est suspectée, et parfois d'autres examens de la fonction thyroïdienne.
Traitement
Le traitement dépend du trouble et de sa cause; souvent, plusieurs traitements sont nécessaires car les troubles se recoupent. Une écoute attentive de la patiente et un bilan soigneux des troubles peuvent en elles-mêmes être thérapeutiques. Les facteurs contributifs sont corrigés si possible. Les troubles thymiques sont traités. Les explications sur les mécanismes des troubles sexuels féminins peuvent aider.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pouvant contribuer à plusieurs catégories de dysfonctionnements sexuels, un traitement antidépresseur ayant moins d'effets indésirables sur le plan sexuel pourra être recherché (p. ex., bupropion, méclobémide, mirtazapine, duloxétine). L'association de bupropion à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine constitue une alternative permettant d'obtenir une amélioration.
Les thérapies psychologiques sont la base du traitement. La thérapie cognitivo-comportementale vise l'auto-perception négative et souvent catastrophique résultant de la maladie (y compris des troubles gynécologiques) ou de l'infertilité.
La Mindfulness, une pratique orientale qui a des racines dans la méditation bouddhiste, peut être utile. Il met l'accent sur la prise de conscience impartiale du moment présent. Sa pratique permet de libérer les femmes des problèmes qui interfèrent avec leur attention aux sensations sexuelles. La Mindfulness diminue la dysfonction sexuelle chez les femmes en bonne santé et chez les femmes qui ont un cancer pelvien ou une vestibulodynie provoquée. Les femmes peuvent être dirigées vers des centres ou vers Internet pour apprendre à pratiquer la Mindfulness. La thérapie cognitive basée sur la Mindfulness combine une forme adaptée de thérapie cognitivo-comportementale avec la pleine conscience. Comme dans la thérapie cognitivo-comportementale, les femmes sont encouragées à reconnaître ces pensées irrationnelles, mais de là à observer tout simplement leur présence, se rendant compte qu'ils ne sont que des événements mentaux et peuvent ne pas refléter la réalité. Cette approche peut rendre de telles pensées moins troublantes. La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (ou thérapie cognitive basée sur la Mindfulness) est utilisée pour prévenir les dépressions récurrentes et peut être adaptée pour traiter le trouble de l'excitation sexuelle et le trouble du désir/intérêt sexuels ainsi que la douleur chronique de la vestibulodynie provoquée.
Points clés
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Des facteurs psychologiques et physiques participent généralement au dysfonctionnement sexuel féminin; ils peuvent interagir, ce qui aggrave le dysfonctionnement.
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Les facteurs psychologiques comprennent les troubles de l'humeur, les effets des expériences passées, les préoccupations au sujet d'un résultat négatif, les circonstances spécifiques (p. ex., une mauvaise image sexuelle de soi), et des distractions.
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Les facteurs physiques comprennent les lésions génitales, les facteurs systémiques et hormonaux et les médicaments (en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
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Entretien avec les deux partenaires, séparément et ensemble.
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Habituellement, utiliser des thérapies psychologiques (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale, Mindfulness, une association des deux).
