Le conseil génétique peut être proposé à tous les futurs parents, au mieux avant la conception, afin d'évaluer les facteurs de risque de pathologie congénitale. Certaines précautions destinées à réduire le risque de malformation congénitale (p. ex., éviter les tératogènes, prendre de l'acide folique supplémentaire.) sont recommandées chez toutes les femmes prévoyant de débuter une grossesse. Les parents présentant des facteurs de risque sont informés des résultats possibles et des options de bilan génétique. Si les examens complémentaires identifient un trouble, les options de grossesses peuvent être envisagées.
Les options reproductives préconception comprennent
Les options reproductives post-conception comprennent
Le diagnostic génétique préimplantatoire permet d'identifier les anomalies génétiques des embryons créés par fécondation in vitro avant qu'ils soient implantés. Il peut être effectué si un couple a un risque élevé de certaines anomalies mendéliennes ou chromosomiques. Il existe 3 formes de diagnostic génétique préimplantatoire:
Les informations présentées à la consultation de conseil génétique doivent être aussi simples, non directives et non spécialisées que possible afin de faciliter la compréhension des couples anxieux. Se répéter fréquemment peut être nécessaire. Il faut laisser du temps au couple seul à seul, afin qu'il puisse formuler des questions. Des informations concernant nombre de problèmes fréquemment rencontrés sont disponibles sur internet (www.acog.org) p. ex., âge maternel avancé, fausses couches spontanées, enfant qui a des anomalies de fermeture du tube neural, antécédents d'enfant trisomique (voir Facteurs de risque de complications pendant la grossesse).
Beaucoup de couples (p. ex., ceux présentant des facteurs de risque connus ou suspectés) peuvent bénéficier d'une orientation vers des spécialistes généticiens pour information sur les options diagnostiques et thérapeutiques. En cas de suspicion d'anomalie fœtale, les patientes peuvent être adressées à un centre spécialisé en soins néonataux.
(Voir aussi Principes généraux de génétique médicale.)
Facteurs de risque de troubles hépatiques congénitaux
Il existe un risque d'anomalie génétique dans toutes les grossesses. Parmi les naissances vivantes, l'incidence est de
Parmi les morts fœtales tardives, les taux d'anomalies sont plus élevés.
La plupart des malformations impliquant un seul organe (p. ex., anomalies de fermeture du tube neural, la plupart des malformations cardiaques congénitales) résultent d'une hérédité polygénique ou multifactorielle (c'est-à-dire, également influencée par des facteurs environnementaux).
Le risque d'anomalies chromosomiques fœtales est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nourrisson porteur d'une anomalie chromosomique (diagnostiquée ou non), à l'exception de quelques cas particuliers (p. ex., 45,X; triploïdie; réarrangements chromosomiques de novo). Une anomalie chromosomique a plus de risque d'être retrouvée dans les cas suivants:
-
Fœtus de fausse couche du 1er trimestre (50 à 60%)
-
Fœtus avec une malformation majeure (30%; 35 à 38% si l'on tient compte des anomalies microscopiques)
-
Mort-nés (5%)
Exceptionnellement, un parent est porteur d'une anomalie chromosomique qui augmente le risque d'anomalie chromosomique chez le fœtus. Des anomalies chromosomiques asymptomatiques parentales (p. ex., anomalies telles que certaines translocations équilibrées et certaines inversions) peuvent ne pas être suspectées. Un réarrangement chromosomique parental équilibré doit être évoqué lorsque les couples ont connu des fausses couches spontanées répétées, une infertilité ou un enfant porteur d'une malformation.
Le risque de trouble chromosomique fœtal augmente avec l'âge de la mère parce que les taux de non-disjonctions (échec de la séparation des chromosomes) pendant la méiose augmentent avec l'âge. Parmi les naissances vivantes, le taux est d'environ
La plupart des anomalies chromosomiques en rapport avec un âge maternel élevé impliquent un chromosome surnuméraire (trisomie), en particulier la trisomie 21 (syndrome de Down). Un âge paternel > 50 ans augmente le risque de certaines variantes dominantes pathogènes spontanées géniques (anciennement appelées mutations), telles que l'achondroplasie, chez la progéniture.
Certains troubles chromosomiques sont microscopiques et donc ne sont pas identifiés par le caryotype traditionnel. Les anomalies chromosomiques inframicroscopiques, parfois appelées variantes de nombre de copies, se produisent indépendamment des mécanismes de non-disjonction liés à l'âge. L'incidence précise de ces anomalies est mal connue, mais l'incidence est plus élevée chez les fœtus présentant des anomalies structurelles. Une étude multicentrique parrainée par l'Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) a démontré une incidence de 1% de variantes cliniquement significatives du nombre de copies chez les fœtus qui ont des caryotypes normaux indépendamment de l'indication du test et une incidence de 6% chez les fœtus porteurs d'anomalies structurelles (1).
Une maladie autosomique dominante est suspectée en cas d'antécédents familiaux sur plus d'une génération; les troubles autosomiques touchent les hommes et les femmes de façon équivalente. Si un des parents est atteint d'une maladie autosomique dominante, le risque de transmission de la maladie à son enfant est de 50%.
Pour qu'un trouble autosomique récessif s'exprime, un enfant doit recevoir al variante pathogène du gène de ce trouble de ses deux parents. Les parents peuvent être hétérozygotes (porteurs) et, si c'est le cas, ils sont habituellement cliniquement indemnes. Si les 2 parents sont porteurs, les enfants (de sexe masculin ou féminin) ont un risque de 25% d'être homozygotes pour la variante pathogène du gène muté et donc d'être atteints, de 50% d'être hétérozygotes et de 25% d'être cliniquement indemnes. Si l'affection ne concerne que la fratrie et pas les autres ascendants, un trouble autosomique récessif doit être suspecté. La probabilité que les deux parents portent le même caractère autosomique récessif augmente s'ils ont un lien de consanguinité.
Puisque les femmes ont deux chromosomes X alors que les hommes n'en ont qu'un, les troubles récessifs liés à l'X sont exprimés chez tous les hommes porteurs de la variante du gène pathogène. Ces pathologies sont généralement transmises par une femme hétérozygote (porteuse) cliniquement indemne. Ainsi, chaque fils d'une femme porteuse a un risque de 50% d'exprimer la maladie et chaque fille a un risque de 50% d'être vectrice. Les hommes atteints ne transmettent pas le gène muté à leurs fils, mais ils le transmettent à toutes leurs filles, qui sont donc vectrices. Le patient de sexe masculin non affecté ne transmet pas le gène muté.
Référence pour les facteurs de risque de troubles congénitaux
-
Wapner RJ, Martin CL, Levy B: Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis. N Engl J Med 367:2175-2184, 2012.
