Causes
La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est
Les facteurs de risque d'atonie utérine sont les suivants
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Surdistention utérine (provoquée par la grossesse multiple Grossesse multi-fœtale Une grossesse multiple est une grossesse comportant > 1 fœtus au sein de l'utérus. Une grossesse multiple se produit dans jusqu'à 1 cas sur 30. Les facteurs de risque de grossesse multiple comprennent... en apprendre davantage , l'hydramnios Hydramnios Un hydramnios correspond à un excès de liquide amniotique; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est par la mesure échographique du liquide amniotique. Les... en apprendre davantage , des anomalies fœtales ou un fœtus anormalement gros Nourrisson grand pour l'âge gestationnel L'enfant dont le poids est > 90e percentile pour l'âge gestationnel est considéré comme macrosome pour l'âge gestationnel. La macrosomie correspond à un poids de naissance > 4000 g chez un nourrisson... en apprendre davantage )
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Grande multiparité (accouchement de ≥ 5 fœtus viables)
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Anesthésiques relaxants
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Travail rapide
Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent
Les fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur... en apprendre davantage 
peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.
Diagnostic
Traitement
La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu'à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s'avère insuffisant.
Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
Procedure by Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Aidé par Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assistée par Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administrée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.
De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.
La 15-méthyl-prostaglandine F2alpha 250 mcg IM toutes les 15 à 90 min jusqu'à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 heures (qui peut être suivie de 0,2 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour pendant 1 semaine) doit être essayée si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d'ocytocine; pendant l'accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Si l'ocytocine n'est pas disponible, la carbétocine thermostable peut être administrée par voie IM. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d'asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.
Le méchage utérin ou la pose d'un ballon de Bakri peut parfois permettre un tamponnement. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.
Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. Les transfusions massives Complications des transfusions massives Les complications les plus fréquentes de la transfusion sont les suivantes Réactions fébriles non hémolytiques Tremblements dus au froid La plupart des complications graves, qui ont une mortalité... en apprendre davantage de culots de globules rouges, de plasma congelé frais et de plaquettes dans un rapport 1:1:1 peuvent être envisagées après consultation d'hématologues expérimentés et de la banque de sang (1 Références pour le traitement Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic est... en apprendre davantage ). L'acide tranexamique peut également être utilisé si le traitement médical initial est inefficace.
Références pour le traitement
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1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Hémorragies du post-partum. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Prévention
Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur... en apprendre davantage , hydramnios Hydramnios Un hydramnios correspond à un excès de liquide amniotique; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est par la mesure échographique du liquide amniotique. Les... en apprendre davantage , grossesse multiple Grossesse multi-fœtale Une grossesse multiple est une grossesse comportant > 1 fœtus au sein de l'utérus. Une grossesse multiple se produit dans jusqu'à 1 cas sur 30. Les facteurs de risque de grossesse multiple comprennent... en apprendre davantage , trouble de la coagulation maternelle Saignement excessif Un saignement inhabituel ou excessif peut être indiqué par différents symptômes. Les patients peuvent se présenter avec une épistaxis inexpliquée, des pertes sanguines menstruelles excessives... en apprendre davantage et antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.
Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, ce type de sang est mis à disposition en avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.
Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 heures) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.
Après l'expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s'il est complet; s'il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.
Les contractions utérines et l'importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 heure après la délivrance, 3e stade du travail.
Points clés
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Avant l'accouchement, évaluer le risque d'hémorragie du post-partum, y compris identification des facteurs de risque prénataux (p. ex., troubles hémorragiques, grossesses multiples, hydramnios, fœtus anormalement gros, grande multiparité).
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Reconstituer le volume intravasculaire, réparer les lacérations génitales et enlever les tissus placentaires retenus.
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Masser l'utérus et prescrire des utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine) si nécessaire.
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Si l'hémorragie persiste, envisager un méchage, des procédures chirurgicales, et une transfusion de produits sanguins.
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Chez la femme à risque, accoucher lentement et sans interventions inutiles.
