Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) et d'autres anomalies obstétricales augmentent le risque de morbidité ou de mortalité chez la femme, le fœtus ou le nouveau-né.
Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) se produit dans 0,4 à 1,5% des grossesses; le pic d'incidence est de 24 à 26 semaines de grossesse.
Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut toucher une surface variable du lit placentaire, allant de quelques millimètres à un décollement complet. La séparation peut être aiguë ou chronique. Elle est responsable d'hémorragies au sein de la caduque basale sous l'insertion du placenta (rétroplacentaire). Le plus souvent, l'étiologie est inconnue.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont les suivants:
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Âge maternel élevé
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HTA (induite par la grossesse ou chronique)
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Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin
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Infection intra-amniotique (chorioamnionite)
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Autres troubles vasculaires
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Antécédent de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire)
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Troubles thrombotiques maternels acquis
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Consommation de tabac
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Consommation de cocaïne (le risque pouvant aller jusqu'à 10%)
Complications
Les complications du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont les suivantes:
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Hémorragie maternelle qui peut être due à une instabilité hémodynamique, avec ou sans choc et/ou avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée
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Souffrance fœtale (p. ex., détresse fœtale, mort) ou, en cas de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) chronique, troubles de croissance ou oligohydramnios
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Parfois, transfusion et immunisation fœtomaternelle (p. ex., dues à une immunisation Rh)
Symptomatologie
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut entraîner un écoulement de sang rouge ou sombre par le col (hémorragie extériorisée). Ou l'accumulation de celui-ci en arrière le placenta (hémorragie non extériorisée). La gravité de la symptomatologie est fonction de l'importance du décollement et de l'importance de la perte sanguine. À mesure que la séparation se poursuit, l'utérus peut être douloureux, sensible et irritable à la palpation.
Un choc hémorragique peut survenir, de même que des signes de coagulation intravasculaire disséminée. L'hématome rétro-placentaire chronique peut entraîner des métrorragies brun foncé continues ou intermittentes.
Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut causer une symptomatologie minime ou nulle.
Diagnostic
Le diagnostic de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est suspecté si l'un des événements suivants survient après le 1er trimestre:
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) doit aussi être évoqué chez les patientes qui ont subi un traumatisme abdominal. En cas d'hémorragies de moyenne ou fin de grossesse, le placenta praevia, qui entraîne des symptômes similaires, doit être écarté avant qu'un toucher vaginal ne soit effectué; en cas de placenta praevia, l'examen peut augmenter les saignements.
Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) comprend les examens suivants:
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Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
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Numération formule sanguine
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Typage sanguin et Rh
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Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP)
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Fibrinogène et dosage des PDF (indicateur le plus sensible)
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Échographie transabdominale ou pelvienne
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Test de Kleihauer-Betke si la patiente est Rh négative, afin de calculer la dose d'Ig Rh0(D) nécessaire
La surveillance du rythme cardiaque fœtal peut détecter un tracé suspect ou une mort fœtale.
L'échographie transvaginale est nécessaire en cas de suspicion de placenta praevia à l'échographie transabdominale. Cependant, en cas de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), les deux types d'échographies peuvent être normales.
Traitement
Une césarienne rapide est habituellement indiquée en cas de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) et de l'un des signes suivants, en particulier si un accouchement vaginal est contre-indiqué:
Une fois l'accouchement considéré nécessaire, l'accouchement vaginal peut être tenté si tous les éléments suivants sont présents:
Le travail peut être induit ou augmenté avec prudence (p. ex., en utilisant de l'ocytocine et/ou l'amniotomie). Les préparatifs pour une hémorragie du post-partum doivent être effectués.
L'hospitalisation et la modification de l'activité (repos modifié) sont recommandés si tous les éléments suivants sont présents:
Cette approche doit être envisagée si la mère et le fœtus peuvent être étroitement surveillés et, si nécessaire, rapidement traitées. (L'activité modifiée consiste à s'abstenir de toute activité qui augmente la pression intra-abdominale pendant une longue période de temps, p. ex., les femmes ne doivent pas poser le pied par terre de la majeure partie de la journée.)
Les corticostéroïdes doivent être administrés (dans le but d'accélérer la maturité du poumon fœtal) pour les grossesses de < 34 semaines. Des corticostéroïdes peuvent aussi être administrés si tous les éléments suivants sont présents:
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La grossesse est préterme tardive (34 à 36 semaines).
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La mère n'a jamais reçu de corticostéroïdes auparavant.
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Le risque d'accouchement en période prématurée tardive est élevé (1).
Lorsque les hémorragies disparaissent et que l'état du fœtus et de la mère reste stable, la marche et habituellement une sortie de l'hôpital sont autorisées. Si le saignement persiste ou si l'état se détériore, un accouchement rapide par césarienne peut être indiqué.
Les complications du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) (p. ex., choc, CIVD) sont traitées par remplissage énergique de sang et de produits sanguins.
Références pour le traitement
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1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783.
Points clés
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Le saignement dans le décollement placentaire peut être externe ou caché.
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Parfois, le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut ne causer qu'une symptomatologie minime ou nulle.
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Ne pas exclure le diagnostic en cas de résultat de test (y compris échographique) normal.
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Envisager une césarienne rapide si la stabilité maternelle ou celle du fœtus est menacée ou si la grossesse est à terme.
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Envisager un accouchement par voie vaginale si la mère et le fœtus sont stables et la grossesse est à terme.
