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Troubles de la marche chez les personnes âgées

Par

James O. Judge

, MD, University of Connecticut School of Medicine

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou du caractère synchronisé des mouvements du corps.

La marche, le relever d’une chaise, la capacité d’en faire le tour et de s’asseoir sont des capacités nécessaires pour garder l’indépendance et la mobilité chez la personne âgée. La vitesse de marche et la capacité de se tenir en position debout avec un pied devant l’autre (position évaluant l’équilibre) sont des prédicteurs indépendants de la capacité d’effectuer des activités instrumentales de la vie quotidienne (p. ex., faire des achats, voyager, faire la cuisine) et du risque d'admission en centre de long séjour et de décès.

La marche sans aide extérieure requiert une attention et une force musculaire appropriées ainsi qu’un contrôle moteur efficace pour coordonner les informations sensorielles et les contractions musculaires.

Pièges à éviter

  • La vitesse de marche et la capacité de se tenir en position debout avec un pied devant l’autre sont des prédicteurs indépendants de la capacité d’effectuer des activités instrumentales de la vie quotidienne et du risque d'admission en centre de long séjour et de décès.

Modifications physiologiques de la marche avec l'avancée en âge

Certaines caractéristiques de la marche sont normalement modifiées avec l’âge; et d’autres non.

La rapidité à se déplacer (vitesse de marche) reste stable jusqu’à l’âge de 70 ans environ; ensuite, elle décline d’environ 15%/décennie pour la marche habituelle et de 20%/décennie pour la marche rapide. La vitesse de marche est un puissant facteur prédictif de mortalité, aussi puissant que le nombre de maladies et d'hospitalisations médicales chroniques d'une personne âgée. Après 75 ans, les marcheurs lents meurent ≥ 6 ans plus tôt que les marcheurs de vitesse normale et ≥ 10 ans plus tôt que les marcheurs de vitesse rapide. La vitesse de marche diminue parce que les personnes âgées ont des pas plus courts pour un même rythme (cadence). La raison la plus probable pour expliquer la longueur du pas raccourcie (la distance d’appui entre un talon puis l’autre) est la faiblesse des muscles du mollet, qui sont responsables de la propulsion du corps vers l’avant; la force musculaire du mollet est sensiblement diminuée chez les personnes âgées. Cependant, les personnes âgées semblent compenser la moindre puissance du mollet par l'utilisation accrue de leurs muscles fléchisseurs et extenseurs de hanche par rapport aux jeunes adultes.

La cadence de la marche (mesurée par le nombre de pas/min) n'est pas modifiée par le vieillissement. Chaque personne a une cadence préférée, qui dépend de la longueur des jambes et qui correspond habituellement au rythme le plus économique en énergie. Les personnes de grande taille font des pas plus longs à une cadence moindre; les sujets petits font des pas plus petits à une cadence accrue.

Le temps de double appui (c'est-à-dire, le temps pendant lequel les deux pieds reposent simultanément sur le sol pendant la marche, qui est la position la plus stable pour le déplacement du centre de masse vers l'avant) augmente avec l'avancée en âge. Le pourcentage de temps en double appui passe de 18% chez les jeunes adultes à 26% chez les personnes âgées en bonne santé. L'augmentation du temps de double appui réduit le temps pendant lequel la jambe se balance ou oscille pour progresser et raccourcit la longueur du pas. Les personnes âgées peuvent augmenter leur temps de double appui encore plus quand elles marchent sur des surfaces inégales ou glissantes, lorsqu'elles ont un équilibre altéré ou quand elles ont peur de tomber. Leur démarche ressemble à celle de personnes marchant sur de la glace.

La posture lors de la marche n'est que légèrement modifiée par l'âge. Les personnes âgées marchent en position debout, sans se pencher en avant. Cependant, les personnes âgées marchent avec une rotation antérieure du bassin accrue (vers le bas) et avec une augmentation de la lordose lombaire. Ce changement postural est habituellement dû à l’association d’une faiblesse des muscles abdominaux, à une tension des muscles fléchisseurs de la hanche et à une augmentation de la graisse abdominale. Les personnes âgées marchent également avec les jambes tournées vers l'extérieur (orteils vers l'extérieur) d'environ 5°, peut-être du fait d'une perte de rotation interne de la hanche ou afin d'augmenter leur stabilité latérale. Le décollement du pied lors de la phase de balancement ou d'oscillation est inchangé avec l'âge.

Les mouvements des articulations se modifient légèrement avec l'âge. La flexion plantaire de la cheville est réduite au cours de la phase tardive de la position en appui au sol (juste avant que le pied arrière ne décolle du sol). Le mouvement global du genou reste inchangé. La flexion et l'extension de la hanche sont inchangées, mais les hanches sont davantage en adduction. Les mouvements du bassin sont réduits dans tous les plans.

Modifications anormales de la marche

Causes

Manifestations

Il existe de nombreuses manifestations des troubles de la marche. Certaines d'entre elles suggèrent certaines causes. Des vidéos de démonstration de marches anormales sont disponibles auprès du NeuroLogic Exam website.

La perte de symétrie de mouvement et de synchronisation entre les côtés gauche et droit indiquent certaines causes. En bonne santé, le corps se déplace symétriquement; la longueur du pas, la cadence, le mouvement du torse et de la cheville, du genou, de la hanche et le mouvement du bassin sont égaux sur les côtés droit et gauche. Une asymétrie régulière se produit en cas de troubles neurologiques ou musculosquelettiques unilatéraux (p. ex., une boiterie provoquée par une cheville douloureuse). Le caractère imprévisible ou très variable de la cadence de la marche, de la longueur du pas ou de la foulée indique un dysfonctionnement du contrôle moteur de la marche dû à un syndrome frontal ou cérébelleux ou l'utilisation de plusieurs médicaments psychoactifs.

Des difficultés pour initier ou maintenir la marche peuvent survenir. Lorsque les patients débutent la marche, leurs pieds peuvent apparaître comme collés au sol. Il s'agit typiquement de patients qui n'arrivent pas à déplacer leur poids sur un pied pour permettre à l'autre pied de se mouvoir vers l'avant. Ce problème peut indiquer un trouble isolé d'initiation de la marche, une maladie de Parkinson Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est une affection dégénérative, lentement évolutive, caractérisée par des tremblements de repos, une rigidité musculaire, des mouvements lents et diminués (bradykinésie)... en apprendre davantage ou une pathologie frontale ou sous-corticale. Une fois la marche initiée, les pas doivent être continus, avec peu de variabilité dans leur rythme. Le "freezing", l’arrêt ou le presque arrêt de la marche suggère une démarche précautionneuse, une peur de tomber ou un trouble de la marche de type frontal. Le fait de traîner les pieds n'est pas normal (et est un facteur de risque de trébucher).

Quand le pied tombe les orteils tendent à traîner sur le sol et la marche se fait avec un "steppage" (c'est-à-dire, avec une exagération de l'élévation de la jambe pour éviter que les orteils raccrochent le sol). La marche avec steppage peut être secondaire à une faiblesse du jambier antérieur (p. ex., provoquée par un traumatisme du nerf sciatique poplité externe au niveau de la partie externe du genou ou une mononeuropathie du péronier généralement associée au diabète), à une spasticité des muscles du mollet (gastrocnémien et soléaire), ou à l'abaissement du bassin en raison de la faiblesse des muscles proximaux du côté en appui (en particulier du moyen fessier). L'abaissement de l'élévation du pied (p. ex., dû à une réduction de flexion du genou) peut ressembler au pied tombant.

La réduction de la longueur du pas est non spécifique et peut être la conséquence d'une peur de tomber ou d'un problème neurologique ou musculosquelettique. Le côté concerné par la réduction de longueur du pas est habituellement le côté sain et la réduction de longueur du pas est habituellement due à une anomalie (problème) durant le cycle de marche concernant le membre inférieur du côté opposé. Par exemple, un patient dont la jambe gauche est faible ou douloureuse passe moins de temps en appui sur la jambe gauche et dispose de moins de puissance pour propulser son corps, d'où un temps de balancement de la jambe droite écourté et un pas plus court du côté droit. La jambe droite normale a un cycle de marche de durée normale, résultant en un temps normal pour balancer la jambe gauche pathologique et en une longueur du pas accrue de la jambe gauche par rapport à celui de la jambe droite non pathologique.

La marche avec élargissement du polygone de sustentation (largeur de pas augmentée) est diagnostiquée par l'observation de la marche sur un sol avec des carreaux de 12 ou (30 cm) de large. La marche est considérée avec base élargie si l’extérieur du pied du patient ne tient pas dans la largeur du carreau. À mesure que la vitesse de marche diminue, la largeur du pas augmente légèrement. Une marche avec élargissement du polygone de sustentation peut être provoquée par une pathologie du cervelet ou une pathologie bilatérale du genou ou de la hanche. Une largeur de pas variable (embardées d'un côté à l'autre) est en faveur d'un mauvais contrôle moteur, qui peut être dû à des troubles de la marche de type frontal ou sous-cortical.

Un fauchage (mouvement du pied en arc plutôt qu'en ligne droite en avançant) est observé en cas de faiblesse musculaire pelvienne ou de difficulté à fléchir le genou. La spasticité des muscles extenseurs du genou est une cause fréquente.

La festination est une accélération progressive de la marche (habituellement avec inclinaison vers l'avant), au cours de laquelle les patients peuvent avoir tendance à courir pour éviter de tomber en avant. La festination peut être observée en cas de maladie de Parkinson Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est une affection dégénérative, lentement évolutive, caractérisée par des tremblements de repos, une rigidité musculaire, des mouvements lents et diminués (bradykinésie)... en apprendre davantage et rarement être un effet indésirable des médicaments bloqueurs de la dopamine (antipsychotiques typiques et atypiques).

Le fait d'avoir le tronc penché latéralement de manière systématique et prévisible du côté de la jambe en appui peut être une stratégie visant à réduire les douleurs articulaires dues à une coxarthrose ou, plus rarement, à une gonarthrose (démarche antalgique). Dans une marche hémiparétique, le tronc peut être incliné du côté sain. Dans cette situation, le patient se penche pour soulever le bassin du côté opposé pour permettre au membre inférieur spastique (incapable de fléchir le genou) de quitter le sol pendant la phase de balancement.

L'instabilité irrégulière et imprévisible du tronc peut être provoquée par une dysfonction cérébelleuse, sous-corticale ou des noyaux gris centraux.

La présence d'embardées est un indicateur fort de déficit du contrôle moteur.

Bilan

L'objectif est de diagnostiquer autant de facteurs favorisants que possible, à l'origine des troubles de la marche. Un outil d'évaluation de la mobilité avec des indices de performance peut être utile (voir tableau Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou... en apprendre davantage ), de même que d'autres tests cliniques (p. ex., un examen de dépistage des troubles cognitifs car des troubles de la marche peuvent être dus à un syndrome frontal).

Tableau
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L'évaluation est au mieux effectuée en 4 étapes:

Anamnèse

En plus de l'anamnèse médicale habituelle, il faut interroger les patients âgés sur les difficultés rencontrées lors de la marche. Premièrement, des questions ouvertes et courtes leur sont posées au sujet de leurs difficultés à marcher et/ou à s'équilibrer, y compris s'ils sont tombés (ou s'ils ont peur de tomber). Ensuite, leurs capacités spécifiques sont évaluées; elles incluent notamment la capacité des patients à monter et descendre les escaliers; se lever d’une chaise et s’asseoir, se doucher ou utiliser la baignoire; et la capacité à marcher autant que nécessaire pour acheter de quoi préparer le repas et faire les tâches ménagères. S'ils signalent des difficultés, on recherche les détails concernant le début des troubles, leur durée et leur évolution. Il est important de rechercher des antécédents de symptômes neurologiques et musculosquelettiques et les pathologies connues.

Examen clinique

La force des membres inférieurs est évaluée. La force musculaire proximale est testée en demandant aux patients de se lever d'une chaise sans utiliser les bras. La force du mollet est mesurée en demandant aux patients de faire face à un mur (pour faciliter l'équilibre), de mettre leurs mains sur le mur et de se lever sur leurs orteils en utilisant d'abord les deux pieds, puis en utilisant un pied puis l'autre. La force de rotation interne de hanche est aussi évaluée.

Évaluation de la marche

Un examen simple de la marche peut être effectué par un médecin généraliste; un expert peut être consulté pour les troubles complexes de la marche. L'évaluation nécessite un couloir dégagé et droit sans élément distracteur ni obstacle et un chronomètre.

Les patients doivent être préparés pour l'examen. Ils doivent être invités à porter un pantalon ou un short qui laissent les genoux apparents et être informés que plusieurs observations peuvent être nécessaires mais qu'ils seront autorisés à se reposer s'ils sont fatigués.

Les aides techniques de marche assurent la stabilité mais affectent également la marche. L'utilisation d'un déambulateur induit souvent une posture fléchie en avant et une démarche discontinue, en particulier si le déambulateur n'a pas de roue. En l'absence de danger, le praticien doit faire marcher le patient sans aide technique, tout en restant près de lui ou en marchant avec le patient qui porte un harnais de sécurité. Si les patients utilisent une canne, le praticien peut marcher avec eux du côté de la canne ou leur prendre le bras et marcher avec eux. Les patients qui sont suspects de présenter une neuropathie périphérique doivent marcher en touchant l'avant-bras du praticien. Si la démarche s’améliore avec cette intervention, la proprioception du bras est utilisée pour compléter la proprioception absente des jambes; ce type de patients tire habituellement bénéfice de l’utilisation d’une canne, qui transmet des informations sur le type de surface ou sur le sol à la main qui tient la canne.

L’équilibre est évalué en mesurant le temps pendant lequel les patients peuvent tenir sur les deux pieds en position tandem (talon touchant les orteils) et sur un pied; le temps normal est 5 s.

La vitesse de marche est mesurée à l'aide d'un chronomètre. Les patients sont chronométrés pendant leur marche sur une distance fixe (de préférence 6 ou 8 m) à leur vitesse de préférence. Le test peut être répété lors d'une marche à vitesse maximale. La vitesse de marche normale chez les personnes âgées en bonne santé varie entre 1,1 et 1,5 m/s.

La cadence est mesurée sous la forme du nombre de pas effectués/min. La cadence varie en fonction de la longueur de jambe, environ entre 90 pas/min pour des adultes de grande taille (1,83 m) à environ 125 pas/min pour les adultes petits (1,50 m).

La longueur du pas peut être déterminée en mesurant la distance parcourue en 10 pas et en divisant ce nombre par 10. Puisque les personnes de petite taille ont des pas plus courts et puisque la taille du pied est directement liée à la taille, la longueur de pas normale est de 3 fois la longueur du pied et une longueur de pas anormale est < 2 fois la longueur du pied. Une règle empirique est que si au moins 1 longueur du pied est visible entre les pas du patient, la longueur du pas est normale.

La hauteur du pas peut être évaluée en observant le balancement du pied; si le pied touche le sol, en particulier dans le milieu de la phase de balancement, les patients peuvent trébucher. Certains patients qui ont peur de tomber ou qui ont un syndrome de marche précautionneuse laissent délibérément glisser leurs pieds sur le sol. Cette stratégie de marche peut apporter de la sécurité sur une surface lisse mais est une stratégie risquée en marchant sur des tapis, parce que les patients peuvent alors trébucher.

L'asymétrie ou la variabilité du rythme de marche peuvent être détectés lorsque les praticiens murmurent "dum... dum... dum" pour eux-mêmes à chacun des pas du patient. Certains praticiens sont davantage aidés par l'oreille que la vue pour évaluer le rythme de marche.

Examens complémentaires

Des examens complémentaires sont parfois nécessaires.

Une TDM ou une IRM de l'encéphale sont souvent pratiquées, en particulier en cas de trouble à l'initiation de la marche, ou de marche avec cadence irrégulière ou en cas de marche avec apparence très rigide. Ces examens permettent d’identifier les infarctus lacunaires, une pathologie de la substance blanche ou une atrophie focale et peuvent aider à diagnostiquer une hydrocéphalie à pression normale. Une imagerie du rachis lombosacré doit être envisagée en cas de faiblesse unilatérale de la jambe, en particulier en cas de déficit sensoriel.

Traitement

  • Entraînement pour améliorer la force

  • Entraînement de l'équilibre

  • Dispositifs d'assistance

Bien qu'il soit important de déterminer les causes de marche anormale, les interventions visant à modifier une marche anormale ne sont pas toujours indiquées. Une marche lente ou inesthétique peut permettre à une personne âgée de marcher en toute sécurité et sans assistance. Cependant, certaines interventions peuvent apporter une amélioration; ils comprennent certains exercices, un entraînement de l'équilibre et des aides techniques de marche (voir tableau Traitement des troubles de la marche Traitement des troubles de la marche Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou... en apprendre davantage ).

Tableau
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Entraînement pour améliorer la force

Les personnes âgées fragiles ayant des problèmes de mobilité présentent des améliorations modestes de mobilité avec des programmes d'exercices physiques. Chez les personnes âgées arthrosiques, un entraînement à la marche ou en résistance réduit la douleur des genoux et elles peuvent voir leur marche s'améliorer.

Des exercices en résistance peuvent améliorer la force et la vitesse de marche, en particulier chez les patients fragiles dont la marche est ralentie. Deux ou 3 séances d’entraînement par semaine sont habituellement nécessaires; les exercices en résistance consistent à effectuer 3 sessions de 8 à 14 répétitions lors de chaque séance. La charge est augmentée chaque semaine ou toutes les deux semaines jusqu'à atteindre un plateau d'amélioration de force. Il est important d'être en bonne forme pendant chaque exercice pour réduire les douleurs ou les blessures.

Les machines de type "presse" entraînent tous les groupes de muscles larges des membres inférieurs tout en assurant un soutien du dos et du bassin lors des mouvements de lever. Cependant, ces machines ne sont toujours pas accessibles aux patients âgés. Les relever d'une chaise avec des gilets lestés ou des poids attachés à la ceinture représentent une alternative. Les instructions sont nécessaires afin de réduire le risque de blessure au dos lié à l'hyperlordose lombaire. Des montées de marche et d’escaliers avec des poids sont également utiles. La flexion plantaire de cheville peut être travaillée avec les mêmes poids.

L'utilisation de machines permettant le travail de l'extension du genou permet de renforcer les quadriceps. Attacher des poids à la cheville renforce le quadriceps chez les sujets âgés très fragiles. Le poids de départ utilisé chez les personnes fragiles est habituellement de 3 kg. Le niveau de résistance pour tous les exercices doit être augmenté chaque semaine, ou à chaque fois que le patient parvient à compléter des séries de 10 à 12 mouvements, jusqu'à ce que le patient atteigne un plateau de niveau de force. Ensuite, l'exercice est poursuivi au poids maximum tolérable en entretien.

Entraînement de l'équilibre

De nombreux patients qui présentent une déficience de l'équilibre tirent des bénéfices d'un entraînement de l'équilibre. La bonne attitude en position debout et l'équilibre statique sont enseignés en tout premier lieu. On enseigne ensuite aux patients à prendre conscience de l'endroit où s'exerce la pression sur leurs pieds et comment cette zone de pression se déplace lorsqu'ils se penchent lentement ou lorsqu'ils tournent le torse pour regarder vers la gauche ou la droite. Ensuite, les exercices comprennent des mouvements au cours desquels ils se penchent vers l'avant (en utilisant un mur ou un comptoir de soutien), en arrière (avec un mur directement derrière), et de chaque côté. L'objectif est pour le patient de réussir à tenir debout sur une jambe pendant 10 s.

L'entraînement de l'équilibre dynamique peut comprendre des mouvements lents en appui simple, des mouvements simples de tai-chi, la marche en position tandem, des demi-tours en marchant, la marche à reculons, la marche au-dessus d'un objet virtuel (p. ex., une bande de 15 cm sur le plancher), des mouvements lents vers l'avant et de danse. Les programmes d'entraînement à composantes multiples sont probablement les plus efficaces pour améliorer l'équilibre.

Dispositifs d'assistance

Des aides techniques de marche Appareils thérapeutiques et d'assistance Les orthèses permettent de soutenir les articulations, les ligaments, les tendons, les muscles et les os déficients. La plupart sont personnalisées selon les besoins et les caractéristiques... en apprendre davantage peuvent aider à maintenir la mobilité et la qualité de vie. De nouvelles stratégies motrices doivent être apprises. Les ergothérapeutes doivent être impliqués dans le choix et l'utilisation des aides techniques de marche.

Les cannes sont particulièrement utiles en cas de douleur arthrosique du genou ou de la hanche ou de neuropathie périphérique des pieds parce que la canne transmet à la main qui la tient des informations sur le type de surface ou le sol. Une canne permet de stabiliser le patient, mais elle ralentit habituellement la marche. La canne est habituellement utilisée du côté opposé à la jambe douloureuse ou faible. De nombreuses cannes achetées en magasin sont trop longues mais elles peuvent être ajustées à la bonne hauteur (voir figure Dimension correcte de la canne Dimension correcte de la canne Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou... en apprendre davantage ) en les coupant (canne en bois) ou en déplaçant l'emplacement de la goupille (canne réglable). Pour un effet maximum de soutien, la longueur de la canne doit être telle que les patients ont leur coude fléchi à 20 à 30° lorsqu'ils tiennent la canne.

Dimension correcte de la canne

Le coude du patient doit être fléchi à légèrement < 45° lorsqu'on applique une force maximale.

Dimension correcte de la canne

Les déambulateurs peuvent davantage qu'une canne réduire la douleur des articulations arthrosiques, à condition que les patients aient une force suffisante au niveau des bras et des épaules. Les déambulateurs offrent une bonne stabilité latérale et une protection modérée vis-à-vis des chutes en avant mais sont peu ou pas efficaces pour prévenir les chutes en arrière chez les patients qui présentent des problèmes d'équilibre. Lorsqu'il prescrit un déambulateur, le médecin en lien avec l'ergothérapeute ou le kinésithérapeute doit tenir compte de contraintes parfois opposées entre fournir le maximum de stabilité et d'efficacité (efficacité énergétique) à la marche. Le déambulateur à quatre roues avec de grandes roues et des freins maximalise l'efficacité de la marche mais assure moins de stabilité latérale. Ces déambulateurs ont l'avantage supplémentaire de disposer d'un petit siège pour s'asseoir si les patients deviennent fatigués.

Prévention

Prévention primaire: il a été démontré que des niveaux élevés d'activité physique permettent de maintenir la mobilité, même en cas de maladie.

Prévention secondaire: l'exercice a amélioré la démarche et les mesures de la mobilité dans les essais à court et à long terme.

L'Organisation mondiale de la santé, l'American College of Sports Medicine et l'American Heart Association recommandent tous fortement une activité multimodale régulière pour les personnes âgées afin de maintenir leur santé et leur mobilité (1 Références pour la prévention Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou... en apprendre davantage , 2 Références pour la prévention Les troubles de la marche englobent un grand nombre de problématiques, comprenant le ralentissement de la vitesse de marche et la perte de fluidité de celle-ci, et la perte de la symétrie ou... en apprendre davantage ). La marche régulière ou le maintien d'un mode de vie physiquement actif est la recommandation la plus importante. Les effets néfastes du déconditionnement physique et de l'inactivité ne peuvent pas être davantage soulignés. Un programme de marche régulière de 30 min/jour est la meilleure activité simple pour maintenir la mobilité; cependant, la marche n'augmente pas la force chez une personne faible. Une séance de marche en toute sécurité doit être recommandée mais inclure des collines peut aider à maintenir la force des jambes. L'utilisation de bâtons de marche réglables ou de cannes peut assurer la confiance et la sécurité des personnes âgées.

La prévention comprend également un entraînement de musculation et d'équilibre. Les effets d'un mode de vie actif sur l'humeur et la confiance en soi sont probablement aussi importants que leurs effets sur la physiologie.

Références pour la prévention

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