L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de l'insuffisance surrénalienne primitive (maladie d'Addison) et comprennent une fatigue, une faiblesse, une perte de poids, des nausées, des vomissements et de la diarrhée, mais l'hypovolémie est habituellement moins importante. Le diagnostic est clinique et biologique, avec notamment un taux d'ACTH bas en regard d'un cortisol plasmatique abaissé. Le traitement dépend de la cause mais comporte généralement de l'hydrocortisone.
(Voir aussi Revue générale de la fonction surrénalienne.)
Une insuffisance surrénalienne secondaire peut survenir chez:
Panhypopituitarisme
Défaillance isolée de la production de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH)
Les patients sous glucocorticothérapie (par n'importe quelle voie, y compris de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés, intra-articulaires ou topiques)
Les patients qui ont cessé de prendre des glucocorticoïdes
Une sécrétion insuffisante d'ACTH peut aussi être secondaire à un défaut de stimulation hypothalamique de la synthèse d'ACTH, situation parfois appelée insuffisance surrénalienne tertiaire.
Un panhypopituitarisme peut être secondaire à des tumeurs hypophysaires, à diverses autres tumeurs, à des granulomes et, rarement, à une infection ou à un traumatisme qui a détruit le tissu hypophysaire. En particulier chez l'enfant et l'adolescent, mais aussi chez l'adulte, le panhypopituitarisme peut être secondaire à un craniopharyngiome.
Les patients traités par glucocorticoïdes depuis > 4 semaines peuvent présenter à l'occasion d'un stress métabolique une sécrétion d'ACTH insuffisante pour stimuler les glandes surrénales à produire des quantités adéquates de glucocorticoïdes, ou encore, présenter une atrophie des surrénales rendant ces dernières non réactives à l'ACTH. Ces problèmes peuvent persister jusqu'à 1 an après l'arrêt du traitement glucocorticoïde lorsque l'indication de leur utilisation est caduque, et il peut être nécessaire de réintroduire le traitement lors de périodes de stress pour une période indéterminée.
Symptomatologie de l'insuffisance surrénalienne secondaire
La symptomatologie est semblable à celle de l'insuffisance surrénalienne primitive (maladie d'Addison) et comprend une asthénie, une faiblesse, une perte de poids, des nausées, des vomissements et une diarrhée. Le diagnostic différentiel clinique et biologique repose sur l'absence d'hyperpigmentation et un ionogramme et une urée sériques relativement normaux. L'hyponatrémie, si elle survient, est généralement une hyponatrémie de dilution due à une hypersécrétion de vasopressine.
Les patients qui ont un panhypopituitarisme ont un déficit des fonctions thyréotrope et gonadotrope et font parfois des hypoglycémies. Un coma peut survenir à l'occasion d'une insuffisance surrénalienne secondaire symptomatique.
La crise aiguë surrénalienne est d'autant plus probable qu'un seul des déficits endocriniens est corrigé, en particulier lorsque de la lévothyroxine est administrée sans traitement substitutif par hydrocortisone.
Diagnostic de l'insuffisance surrénalienne secondaire
Cortisol sérique
Hormone adrénocorticotrope sérique (ACTH)
Test de stimulation à l'ACTH
Imagerie du système nerveux central
L'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut être évaluée par un test de stimulation à l'ACTH dans lequel 250 mcg de cosyntropine (ACTH synthétique) sont administrés par voie IV ou IM. Les patients prenant des glucocorticoïdes ou de la spironolactone ne doivent pas les prendre le jour du test. Le taux de cortisol sérique du patient est mesuré à l'état basal ainsi qu'à 30 et 60 minutes après l'administration de cosyntropine. Si le pic de cortisol est < 18 μg/dL (500 nmol/L) à 30 ou 60 minutes, l'insuffisance surrénalienne est probable (le seuil exact dépend du dosage utilisé) (1). En cas d'élévation normale des taux de cortisol sérique, l'insuffisance surrénalienne est exclue. Cet examen et d'autres destinés à différencier l'insuffisance surrénalienne primaire de l'insuffisance surrénalienne secondaire sont discutés plus en détail séparément, voir Insuffisance surrénalienne primaire
Un test de tolérance à l'insuline pour induire une hypoglycémie et une élévation du cortisol est l'examen de référence pour évaluer l'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien dans de nombreux centres, mais une surveillance attentive est nécessaire pour éviter une hypoglycémie sévère prolongée. Le test est contre-indiqué en cas de convulsions connues ou possibles ou de cardiopathie ischémique et il n'est pas recommandé en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne sévère; s'il est essentiel dans cette situation, un traitement de substitution temporaire doit être administré et omis le jour du test. Si le test à l'insuline est contre-indiqué, la stimulation par le glucagon peut être utilisée, bien que l'examen soit moins fiable, dure plus longtemps et puisse provoquer des nausées et des vomissements.
Les patients qui ont une insuffisance surrénalienne secondaire confirmée (voir tableau ) doivent avoir une TDM ou une IRM du cerveau pour exclure une tumeur ou une atrophie hypophysaire.
Test sérique de confirmation d'une insuffisance surrénalienne secondaire
Test | Résultat |
|---|---|
ACTH | Bas (< 5 pg/mL [1,10 pmol/L]) |
Cortisol | Faible (< 5 mcg/dL [138 nmol/L]) |
Test de stimulation à l'ACTH | Normal ou inférieur à la normale (c'est-à-dire, le cortisol à 30 min doit être < 15 à 18 mcg/dL [< 414–497 nmol/L], selon le dosage) |
Test de stimulation prolongée par l'ACTH (24 heures) | Le cortisol doit continuer à augmenter pendant 24 heures |
ACTH = adrenocorticotropic hormone. | |
Référence pour le diagnostic
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Traitement de l'insuffisance surrénalienne secondaire
Hydrocortisone ou prednisone/prednisolone
Augmentation de la dose pendant une maladie intercurrente
Le traitement substitutif par glucocorticoïdes est similaire à celui décrit pour l'insuffisance surrénalienne primitive. Chaque cas varie en fonction du type et de l'importance des carences hormonales. Normalement, le pic de sécrétion de cortisol survient tôt le matin, la sécrétion étant minimale la nuit. Ainsi, l'hydrocortisone (identique au cortisol) est administrée en 2 ou 3 doses fractionnées pour une dose totale habituelle de 15 à 20 mg. Un protocole thérapeutique possible consiste à administrer la moitié de la dose journalière le matin et la moitié restante entre l'heure du déjeuner et le début de la soirée (p. ex., 10 mg, 5 mg, 5 mg). D'autres proposent 2/3 de la posologie le matin et 1/3 le soir. Il faut éviter de prendre le traitement avant le coucher afin d'éviter une insomnie. Des préparations à action plus longue à prendre 1 fois/jour sont également disponibles et peuvent être mieux tolérées.
Sinon, on peut utiliser de la prednisone ou prednisolone 4 à 5 mg par voie orale le matin et éventuellement une dose supplémentaire de 2,5 mg par voie orale le soir.
Au cours de maladies aiguës fébriles ou à la suite de traumatismes, les patients traités par glucocorticoïdes pour des troubles non endocriniens peuvent nécessiter une augmentation des posologies de leur traitement pour augmenter leur production de cortisol endogène.
La fludrocortisone n'est pas nécessaire car les glandes surrénales intactes produisent de l'aldostérone.
En cas de pan hypopituitarisme, les autres déficits hypophysaires doivent être traités de manière appropriée.
Points clés
L'insuffisance surrénalienne secondaire correspond à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH) d'origine hypophysaire ou, moins souvent, à des causes hypothalamiques (dont la suppression par la prise de glucocorticoïdes à long terme).
D'autres déficiences du système endocrinien (p. ex., hypothyroïdie, déficit en hormone de croissance) peuvent coexister.
Contrairement à l'insuffisance surrénalienne primitive, il n'y a pas d'hyperpigmentation et les taux sériques de sodium et de potassium sont relativement normaux.
Les taux d'ACTH et de cortisol sont tous deux bas.
Remplacement des glucocorticoïdes est nécessaire, mais celui des minéralocorticoïdes (p. ex., fludrocortisone) n'est pas nécessaire.
