Kératoses actiniques

Les kératoses actiniques présentent souvent des squames adhérentes et sont parfois plus facilement palpées que vues. Les kératoses actiniques peuvent apparaître épaissies ou hypertrophiques et parfois former une corne cutanée. Elles peuvent être roses, rouges ou, moins fréquemment, grises ou brunes. Les lésions se développent fréquemment dans les zones exposées au soleil (p. ex., cuir chevelu chauve, visage, partie latérale du cou, extrémités distales des membres supérieurs ou inférieurs). L'atteinte diffuse de la lèvre est appelée chéilite actinique.

• Anamnèse et examen clinique

• Rarement, biopsie (pour lésions suspectes)

Le diagnostic des kératoses actiniques est souvent basé sur l'examen visuel et tactile; les lésions sont rugueuses et squameuses à la palpation. Elles doivent être différenciées des kératoses séborrhéiques, qui augmentent en nombre et en taille avec le vieillissement. Les kératoses séborrhéiques ont tendance à apparaître cireuses et collées sur la peau mais peuvent prendre un aspect similaire à celui des kératoses actiniques. L'inspection minutieuse révèle habituellement les caractéristiques distinctives de la lésion. Une kératose actinique peut également être distinguée d'une kératose séborrhéique par la rugosité et la granulosité des squames et par l'érythème. Contrairement aux kératoses actiniques, les kératoses séborrhéiques peuvent également être observées sur les zones du corps non exposées au soleil et ne sont pas précancéreuses.

Les lésions atypiques (c'est-à-dire indurées ou épaissies, taille > 1 cm, en augmentation rapide, saignantes, ulcérées) ou ne répondant pas au traitement standard doivent être biopsiées pour exclure un carcinome épidermoïde (1).

Kératose actinique (cuir chevelu)

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Cette photo montre une plaque érythémateuse irrégulière avec une squame jaunâtre adhérente.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Thérapie dirigée vers la lésion ou par champ

Les options de traitement dépendent du nombre de lésions, de leur localisation, de l'étendue des photolésions et des préférences du patient, mais elles sont généralement divisées en traitement dirigé sur la lésion ou sur le champ.

Dans la thérapie ciblée sur les lésions, les lésions sont enlevées physiquement. Cette approche est préférable pour les patients présentant seulement quelques kératoses actiniques. La cryochirurgie (congélation avec de l'azote liquide) est le traitement dirigé sur les lésions le plus fréquent. Le curetage (grattage avec une curette) représente une alternative. Les thérapies dirigées contre la lésion ont l'avantage d'être effectuées en une seule fois, en cabinet, mais elles peuvent ne pas traiter les modifications infracliniques et ont un risque plus élevé de cicatrices.

Dans le cas des thérapies dirigées sur le champ, les traitements topiques sont appliqués sur des zones atteintes plus étendues, plus diffuses (1). Cette approche est appropriée pour les patients présentant de multiples kératoses actiniques et des signes de dommages actiniques chroniques dans les zones adjacentes (c'est-à-dire cancérisation de champ). Les traitements de première intention comprennent la crème de fluorouracile topique (5-FU) et la crème d'imiquimod. Les alternatives comprennent le gel de diclofénac et la pommade à la tirbanibuline.

• Le 5-FU inhibe la thymidylate synthétase, limitant la synthèse de l'ADN et entraînant la mort des cellules lésées. La crème au 5-FU à 5% est appliquée 2 fois/jour pendant 3 à 4 semaines. Un essai randomisé a montré que le 5-FU était le traitement le plus efficace des kératoses actiniques par rapport à trois autres traitements de champ (2). Un autre essai randomisé a suggéré que l'association de crème de FU à 5% avec du calcipotriol à 0,005% peut améliorer l'efficacité du 5-FU (3).

• L'imiquimod est un modificateur de la réponse immunitaire qui stimule l'induction locale des cytokines, entraînant une réaction inflammatoire locale intense. Un essai randomisé a montré que l'imiquimod crème à 5% appliqué 2 fois/semaine pendant 16 semaines consécutives est efficace et sûr (4).

• Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien qui inhibe à la fois la cyclo-oxygénase et la régulation positive de la cascade de l'acide arachidonique. Le diclofénac à 3% (dans un gel de hyaluronane à 2,5%) est appliqué 2 fois/jour pendant 60 à 90 jours. Son utilisation est limitée par sa faible efficacité (5).

• La tirbanibuline est un inhibiteur des microtubules qui inhibe la polymérisation de la tubuline et la signalisation de la kinase Src, ce qui induit la mort des cellules lésées. La pommade de tirbanibuline à 1% est appliquée 1 fois/jour pendant 5 jours; cependant, il existe des données limitées en ce qui concerne son innocuité et son efficacité (6).

Ces médicaments topiques peuvent provoquer une inflammation (souvent avec rougeur et desquamation) et une douleur pendant le traitement et habituellement pendant 1 à 2 semaines après.

La thérapie photodynamique est un autre type de thérapie dirigée sur un champ (5). Elle comprend l'application topique d'un photosensibilisateur (p. ex., aminolévulinate, méthyl aminolévulinate) suivie par l'application d'une lumière d'une longueur d'onde spécifique qui affecte préférentiellement la peau photo-lésée. Comme dans la thérapie topique dirigée sur un champ, la thérapie photodynamique peut provoquer une rougeur et une desquamation pendant le traitement. Plus d'une séance de traitement peut être nécessaire.

Les patients doivent également être informés de l'importance des mesures de protection solaire.