La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie. Les procédures qui blessent le plus souvent l'uretère comprennent l'urétéroscopie, l'hystérectomie, la résection antérieure du côlon antérieur et la réparation ouverte des anévrismes abdominaux. Les mécanismes comprennent la ligature, la transection, l'avulsion, l'écrasement, la dévascularisation, le vrillage, et l'électrocoagulation.
Les lésions urétérales non iatrogènes ne représentent qu'environ 1 à 3% de tous les traumatismes génito-urinaires. Elles sont habituellement le fait de blessures par arme à feu et plus rarement par arme blanche. Chez l'enfant, les blessures par avulsion sont plus fréquentes et se produisent au niveau de la jonction urétéropelvienne. Les complications comprennent une fuite urinaire péritonéale ou rétropéritonéale; un abcès périnéphrétique; une fistule (p. ex., urétérovaginale, urétérocutanée); et une sténose et/ou une obstruction urétérale.
Diagnostic du traumatisme urétéral
Imagerie et/ou chirurgie exploratrice
Le diagnostic des lésions urétérales est suspecté sur l'anamnèse et exige une grande attention, parce que les symptômes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est absente chez > 30% des patients. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie (p. ex., TDM avec injection de produit de contraste qui comprend des images tardives, une urétrographie rétrograde) et/ou une chirurgie exploratrice. La fièvre, les douleurs du flanc, un iléus prolongé, des fuites urinaires ou une obstruction, et un sepsis sont les signes tardifs les plus fréquents de lésions autrement occultes. Les signes peropératoires évocateurs d'une lésion urétérale comprennent des fuites urinaires, des ecchymoses urétérales ou une diminution du péristaltisme. Le diagnostic peut être ultérieurement facilité par l'injection de colorant (p. ex., carmin d'indigo, bleu de méthylène) par voie intraveineuse ou intra-urétérale.
Traitement du traumatisme urétéral
Pour les lésions mineures, néphrostomie percutanée ou stent urétéral
Pour les lésions majeures, réparation chirurgicale,
Toutes les lésions urétérales nécessitent une intervention. Une dérivation urinaire, par néphrostomie percutanée et/ou par la mise en place par cystoscopie d'une sonde urétérale (rétrograde ou antégrade), est souvent suffisante pour les lésions mineures (p. ex., contusions ou trans-sections partielles). Les lésions urétérales iatrogènes peropératoires mineures telles qu'une lacération partielle peuvent être traitées par la fermeture primaire. Dans le cas d'une ligature involontaire par une suture, l'ablation de la suture peut être appropriée. Toutes les réparations doivent être stentées.
Les lésions majeures (p. ex., transection ou avulsion nécessitent complètes) nécessitent généralement des techniques de reconstruction, à ciel ouvert ou laparoscopiques. Ces techniques comprennent la réimplantation urétérale, l'anastomose urétérale primitive, le volet vésical antérieur (Boari), la transurétéro-urétérostomie, l'interposition iléale et, en dernier recours, l'autotransplantation. Chez les patients instables, une approche de contrôle des lésions est utilisée par laquelle l'uretère est temporairement drainé avec une prise en charge définitive effectuée plus tard.
Points clés
La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie.
En cas de lésions urétérales par traumatisme externe, il faut être prudent car les signes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est souvent absente.
