L'intoxication par le fer est la première cause de décès par intoxication chez l'enfant. Les symptômes débutent par une gastro-entérite aiguë, suivie d'un intervalle libre, puis d'un choc et d'une insuffisance hépatique. Le diagnostic repose sur la mesure de la sidérémie, la mise en évidence de comprimés radio-opaques de fer dans le tube digestif ou une acidose métabolique inexpliquée en présence d'autres signes d'intoxication par le fer. Le traitement en cas de prise importante de fer repose d'abord sur l'irrigation intestinale et un traitement chélateur par la déféroxamine IV.
(Voir aussi Principes généraux sur les intoxications.)
De nombreuses préparations en vente libre fréquemment utilisées contiennent du fer. Parmi les nombreux composés à base de fer utilisés dans des préparations en vente libre et sur ordonnance, les principaux sont les suivants
Sulfate ferreux (20% de fer élément)
Gluconate ferreux (12% de fer élément)
Fumarate ferreux (33% de fer élément)
L'enfant peut confondre les comprimés à base de fer avec des bonbons. Les multivitamines prénatales sont responsables de la plupart des ingestions mortelles de fer chez l'enfant. Les multivitamines à mâcher destinées aux enfants contiennent généralement du fer en quantités si faibles qu'elles n'entraînent que rarement une intoxication.
Physiopathologie de l'intoxication par le fer
Le fer est toxique pour le tube digestif, le système cardiovasculaire et le système nerveux central. Les mécanismes en cause dans cette toxicité sont mal connus, mais un excès de fer libre peut perturber des mécanismes enzymatiques dont la phosphorylation oxydative, entraînant une acidose métabolique. Le fer catalyse par ailleurs la formation de radicaux libres, se comportant comme un agent oxydant, et, dès que la fixation aux protéines plasmatiques est saturée, se combine avec l'eau pour former de l'hydroxyde de fer et des ions H+ libres, ce qui aggrave l'acidose métabolique. Une coagulopathie peut apparaître aux stades précoces de l'intoxication par perturbation de la cascade de la coagulation et, ultérieurement, du fait des lésions hépatiques.
La toxicité dépend de la quantité de fer élément ingérée. Le fer élément n'est pas toxique jusqu'à 20 mg/kg, il est légèrement à modérément toxique entre 20 et 60 mg/kg, et > 60 mg/kg peut entraîner des symptômes sévères et être cause de morbidité.
Symptomatologie de l'intoxication par le fer
Les symptômes de l'intoxication par le fer évoluent en 5 stades (voir tableau Stades de l'intoxication par le fer); cependant, les symptômes et leur évolution sont très variables. La gravité des symptômes du stade 1 reflète généralement la sévérité globale de l'empoisonnement; les symptômes aux stades avancés ne se développent que si les symptômes du stade 1 sont modérés ou sévères. Si aucun symptôme ne se développe dans les 6 premières heures après l'ingestion, le risque d'intoxication sévère est limité. Si le patient présente un choc et un coma au cours des 6 premières heures, la mortalité est d'environ 10%.
Diagnostic de l'intoxication par le fer
Rx abdominale
Un dosage de la sidérémie, un ionogramme et une mesure du pH 3 à 4 heures après la prise doivent être effectués
L'intoxication par le fer doit être évoquée en cas d'ingestion mixte (du fait du caractère ubiquitaire du fer) et chez les jeunes enfants qui ont accès à du fer et qui présentent une acidose métabolique inexpliquée ou une gastro-entérite sévère ou hémorragique. Comme les enfants partagent souvent leurs affaires, les frères et sœurs et les camarades de jeu des jeunes enfants qui ont ingéré du fer doivent également être évalués.
Une rx abdominale est habituellement recommandée pour confirmer l'ingestion; elle détecte les comprimés de fer intacts ou les concrétions de fer, mais ne permet pas de déceler les comprimés mâchés et dissous, les préparations liquides de fer et le fer contenu dans les préparations de multivitamines. Un dosage de la sidérémie, un ionogramme et une mesure du pH 3 à 4 heures après la prise doivent être effectués. L'intoxication est envisagée si l'ingestion suspectée est suivie de l'un des symptômes suivants:
Vomissements et douleurs abdominales
Fer sérique > 350 mcg/dL (63 micromoles/L)
Fer visible sur la rx
Acidose métabolique inexpliquée
Ces taux de fer peuvent indiquer une intoxication; cependant, ils ne suffisent pas eux-mêmes à prédire sa traduction clinique. La capacité totale de fixation du fer manque de précision et n'apporte aucune aide au diagnostic d'intoxication grave et n'est donc pas recommandée. La méthode la plus précise consiste à mesurer de manière répétée la sidérémie, les taux de bicarbonate, et le pH (avec calcul du trou anionique); ces données sont alors évaluées et les résultats sont corrélés avec l'état clinique du patient. Par exemple, l'intoxication doit être envisagée devant une augmentation des taux de fer, du trou anionique, une acidose métabolique, une aggravation des symptômes ou, plus souvent, une association de ces différents éléments.
Le test de déféroxamine n'est plus recommandé pour l'évaluation d'un éventuel surdosage en fer du fait d'une faible sensibilité. Dans le cas de ce test, la déféroxamine, un agent chélateur du fer, a été administrée par voie intramusculaire et des prélèvements d'urine en série ont évalué la couleur caractéristique orange ou brun rougeâtre (urine couleur vin rosé) induite par la ferrioxamine excrétée.
Traitement de l'intoxication par le fer
Irrigation intestinale
En cas d'intoxication sévère, déféroxamine IV
Si l'on objective des comprimés rx-opaques sur la rx abdominale, on procède à une irrigation intestinale avec du polyéthylène glycol, 1 à 2 L/h chez l'adulte ou 25 à 40 mL/kg/h chez l'enfant, jusqu'à ce que le fer ne soit plus visible sur de nouvelles rx d'abdomen. Une administration par sonde nasogastrique peut être nécessaire pour délivrer ces grands volumes et des précautions doivent être prises pour protéger les voies respiratoires; une intubation peut être nécessaire (voir Intubation trachéale). Le lavage gastrique est habituellement inefficace, car les vomissements ont tendance à favoriser la vidange gastrique. Le charbon activé n'absorbe pas le fer et ne doit être employé que si d'autres substances toxiques ont été également ingérées.
Tous les patients présentant une gastro-entérite autre que modérée sont hospitalisés. Les patients présentant une intoxication sévère (acidose métabolique, choc, gastro-entérite sévère ou sidérémie > 500 mcg/dL [89,5 micromoles/L]) sont traités par la déféroxamine IV pour chélater le fer sérique libre. La déféroxamine est perfusée en IV avec un débit pouvant atteindre 15 mg/kg/h IV, titré jusqu'à ce qu'une hypotension soit observée. La déféroxamine et l'intoxication par le fer pouvant toutes deux entraîner une hypotension, le patient recevant de la déféroxamine doit bénéficier d'une hydratation IV.
Points clés
La toxicité ferreuse, comme certaines autres hypotoxines, peuvent provoquer une gastro-entérite suivie d'une phase quiescente, puis d'un choc et d'une insuffisance hépatiques.
Suspecter une intoxication par le fer en cas d'ingestion mixte (du fait du caractère ubiquitaire du fer) et chez le jeune enfant qui a accès à du fer et qui présente une acidose métabolique inexpliquée ou une gastro-entérite sévère ou hémorragique.
Suspecter une intoxication importante devant une augmentation des taux de fer, une acidose métabolique, une aggravation des symptômes ou une association de ces différents éléments.
Effectuer un lavage intestinal jusqu'à ce qu'une rx abdominale montre l'absence de produits ferreux radio-opaques.
Administrer de la déféroxamine IV pour traiter l'empoisonnement grave (p. ex., acidose métabolique, choc, gastro-entérite sévère, taux de fer sérique > 500 mcg/dL [89,5 micromoles/L]).
