Epistaxis

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quel est le côté qui a commencé à saigner en premier; bien que les épistaxis importantes s'expriment des 2 côtés, la plupart des patients peuvent préciser le côté, ce qui permet d'orienter l'examen clinique. De plus, la durée de saignement doit être précisée, ainsi que toutes les causes déclenchantes (p. ex., éternuements, mouchage, grattage) et les tentatives du patient pour arrêter le saignement. Un méléna peut survenir et le sang ingéré est un irritant gastrique, les patients peuvent donc également décrire des vomissements de sang. Des symptômes associés précédant l'épistaxis, incluant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, une sensation d'obstruction nasale ou des douleurs faciales. La date et le nombre d'épistaxis et leur résolution doivent être précisés.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes hémorragiques dont une tendance aux ecchymoses; des selles sanglantes ou un méléna; une hémoptysie; la présence de sang dans les urines; et une gingivorragie lors du brossage des dents, une prise de sang ou traumatisme mineur.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles hémorragiques (et des antécédents familiaux) et des situations associées à des troubles plaquettaires ou de la coagulation, une thrombopénie ou des troubles de la coagulation, en particulier un cancer, une cirrhose, une infection par le VIH ou une grossesse. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher des médicaments qui peuvent favoriser une hémorragie, dont l'aspirine et autres AINS, des antiagrégants plaquettaires (p. ex., clopidogrel), l'héparine et la warfarine.

Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déplétion volémique (tachycardie, hypotension) et une HTA importante. Si l'hémorragie est continue, le traitement vasculaire sera entrepris simultanément à l'évaluation.

Lorsque l'hémorragie persiste, l'inspection reste difficile, la priorité étant donnée à l'arrêt de l'hémorragie. Le nez est alors examiné en utilisant un spéculum nasal et une lampe frontale, ce qui laisse une main libre pour aspirer ou manier un instrument.

Le siège d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Lorsque l'hémorragie est sévère ou récidivante et aucune origine n'a pu être retrouvée, une endoscopie peut alors être nécessaire.

L'examen général doit rechercher des troubles hémorragiques, dont des pétéchies, un purpura et des télangiectasies muqueuses péribuccales et orales ainsi que toute masse intranasale.

Les signes suivants doivent alerter:

Dans de nombreux cas d'épistaxis, il existe une cause déclenchante bien identifiée (en particulier après mouchage violent ou grattage) comme suggéré par les résultats (voir tableau ).

Pour diagnostiquer l'épistaxis, les examens biologiques ne sont pas systématiques. Les patients qui ont des signes de coagulopathie et ceux qui présentent une épistaxis grave ou récidivante doivent subir une NFS, un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP).

La TDM peut être effectuée en cas de suspicion de corps étranger, de tumeur ou d'une sinusite.

Les saignements peuvent généralement être contrôlés en pinçant les ailes du nez pendant 10 min alors que le patient est assis en position verticale (si possible). En cas d'échec de cette manœuvre, un tampon imprégné d'un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine à 0,25%) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez est pincé pendant 10 min de plus. La zone hémorragique peut alors être cautérisée avec l'électrocoagulation ou du nitrate d'argent sur un bâtonnet applicateur. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau responsable en améliore l'efficacité. Il faut faire attention de ne pas brûler la muqueuse trop profondément; par conséquent, le nitrate d'argent est la méthode préférée.

Comme alternative, une éponge hémostatique peut être insérée. Enduire les tampons d'une pommade topique, telle que la bacitracine ou la mupirocine, permet de favoriser le méchage, à la fois comme lubrifiant et comme prophylaxie de l'infection. Lorsque ces méthodes sont inefficaces, plusieurs sortes de ballonnets nasaux disponibles dans le commerce peuvent être utilisées pour comprimer les lésions hémorragiques.

Comme autre alternative, une mèche nasale antérieure constituée de 1,25 cm de gaze vaselinée peut être insérée; jusqu'à 175 cm de gaze peuvent être nécessaire. Ce procédé est douloureux et un traitement antalgique est généralement nécessaire; il ne doit être utilisé qu'en cas d'échec ou d'indisponibilité des autres méthodes.

Une hémorragie postérieure peut être difficile à contrôler. L'utilisation de ballonnets pour épistaxis disponibles dans le commerce est rapide et pratique; un tamponnement postérieur avec une compresse est efficace mais plus difficile à positionner. Les deux sont très inconfortables; une sédation IV et une analgésie peuvent être nécessaires et l'hospitalisation est indispensable.

Les ballonnets du commerce sont insérés selon les instructions accompagnant le produit.

Pour tamponner la partie postérieure de la cavité nasale, la choane est obturée avec une mèche de gaze de 10 cm rétronasale réalisée en pliant en 4 et en enroulant une compresse formant un tampon serré et recouverte d'une pommade antibiotique et en y fixant solidement 2 fils de soie. L'extrémité de l'un des fils est liée à un cathéter introduit à travers la cavité nasale du côté du saignement et qui ressort par la bouche. Quand le cathéter est retiré du nez, le tampon est mis en place au-dessus du voile du palais dans le nasopharynx. Le 2e fil, qui est laissée long, pend dans l'oropharynx en dessous du voile du palais de façon à être utilisé pour retirer la mèche. La cavité nasale antérieure à ce tampon est fermement tamponnée avec 1,25 cm de gaze vaselinée et la 1ère suture est nouée sur un rouleau de compresse devant les narines pour bloquer la mèche postérieure. La mèche est laissée en place pendant 4 à 5 jours. Un antibiotique (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique 875 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 à 10 jours) est administré afin d'éviter une sinusite et une otite moyenne. Le méchage nasal postérieur abaisse la PO2, artérielle et une administration d'O2 peut s'avérer nécessaire tant que la mèche reste en place. Cette procédure est désagréable et doit être évitée si possible.

Parfois, l'artère maxillaire interne et ses branches doivent être ligaturées pour contrôler l'hémorragie. Les artères peuvent être ligaturées avec un clip sous contrôle endoscopique et un abord chirurgical à travers le sinus maxillaire (maxillaire interne) ou approche endoscopique transnasale (sphénopalatine). Comme alternative, une embolisation sous contrôle angiographique peut être effectuée par un radiologue qualifié. Si ces procédures sont réalisées en temps opportun, le temps d'hospitalisation peut être réduit.

Dans le syndrome de Rendu-Osler-Weber, une dermoplastie de la cloison peut être réalisée avec une greffe de peau pour réduire les épisodes d'épistaxis et permettre la correction de l'anémie. La photocoagulation au Laser (Nd:YAG) peut être effectuée au bloc opératoire. Une embolisation sélective est également très efficace, en particulier chez les patients qui ne peuvent bénéficier d'une anesthésie générale ou après échec chirurgical. Les nouveaux matériels endoscopiques ont rendu cette chirurgie plus efficace.

Le sang peut être avalé en grandes quantités et, chez les patients qui ont une maladie du foie grave, il doit être éliminé rapidement par des lavements purgatifs pour prévenir une encéphalopathie hépatique. Le tube digestif doit être stérilisé par des antibiotiques non absorbables (p. ex., néomycine, 1 g par voie orale 4 fois/jour) pour éviter la dégradation du sang et une hyperammoniémie d'absorption.