Le Manuel MSD

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Opioïdes

Par

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Dernière révision totale août 2017| Dernière modification du contenu août 2017
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Ressources du sujet
  • Les opiacés sont utilisés pour soulager la douleur, mais ils peuvent aussi entraîner une sensation exagérée de bien-être et lors d’une utilisation excessive, entraîner dépendance et toxicomanie.

  • La prise d’une trop grande quantité d’opiacés peut être mortelle, généralement par arrêt respiratoire.

  • Des analyses d’urine peuvent être réalisées pour vérifier la présence d’opiacés.

  • Les différentes stratégies de traitement peuvent inclure la désintoxication (l’arrêt de la drogue), la substitution (utilisation d’une autre substance dont la dose est progressivement diminuée) ou l’entretien (utilisation d’une autre substance pour une durée indéterminée).

  • Un accompagnement et un soutien continus sont essentiels quelle que soit la stratégie de traitement.

Le terme « opiacés » désigne un certain nombre de substances dérivées du pavot de l’opium, ainsi que leurs variantes synthétiques et semi-synthétiques. Les opiacés sont légitimement employés en médecine comme puissants antalgiques. Ils comprennent la codéine (qui a un faible potentiel de dépendance), l’oxycodone (seul et dans différentes associations, telles qu’oxycodone plus paracétamol), la mépéridine, la morphine, la pentazocine et l’hydromorphine. La méthadone prise par voie orale et le fentanyl en patch sont utilisés pour soulager les douleurs chroniques importantes. L’héroïne, illégale aux États-Unis mais utilisée de façon très limitée en tant que médicament dans certains pays, est l’un des opiacés les plus puissants.

L’abus d’opiacés est courant parce qu’ils sont largement disponibles et provoquent une sensation exagérée de bien-être. Les personnes peuvent devenir dépendantes à n’importe lequel des opiacés. (Voir aussi Consommation de drogues et toxicomanie.)

Une dépendance grave est rare lorsque les opiacés sont utilisés pour traiter un bref épisode de douleur sévère (par exemple à la suite d’une brûlure ou en cas de fracture). Bien que la majorité des personnes qui prennent des opiacés pendant plus de quelques jours puissent ressentir des symptômes légers de sevrage lorsque le traitement se termine, celles qui prennent des opiacés à long terme pour traiter une douleur chronique présente un risque accru de développer un trouble lié à l’usage de substances.

Une tolérance peut se développer en quelques jours d’utilisation continue d’opiacés. C’est-à-dire, les personnes ont besoin de plus en plus de drogue pour ressentir les effets produits initialement par une quantité plus faible. Les consommateurs peuvent devenir plus tolérants à certains effets qu’à d’autres. Bien que les personnes qui présentent un trouble lié à l’usage de substances développent souvent une tolérance à la drogue, la présence d’une tolérance ne suffit pas à indiquer un trouble lié à l’usage de substances.

Le saviez-vous ?

  • La prise d’opiacés pour soulager la douleur d’une blessure immédiate, si elle est supervisée par les médecins, entraîne rarement une dépendance.

  • La prise d’opiacés pendant la grossesse peut entraîner une dépendance du fœtus et des symptômes de sevrage chez le nouveau-né.

Symptômes

Effets immédiats

Les opiacés atténuent la douleur et sont des sédatifs forts, qui rendent les utilisateurs somnolents et introvertis. Les opiacés peuvent également produire un sentiment d’euphorie.

Les autres effets, moins positifs, comprennent :

  • Constipation

  • Nausées et vomissements

  • Rougeurs au visage

  • Prurit

  • Confusion (surtout chez les personnes âgées)

Les produits résultant de la dégradation (métabolisme) de l’opiacé mépéridine peuvent entraîner des convulsions.

Lorsqu’ils sont pris avec d’autres drogues, certains opiacés peuvent provoquer un trouble grave appelé syndrome sérotoninergique. Ce syndrome est caractérisé par une confusion, des tremblements, des spasmes ou des tressaillements musculaires involontaires, une transpiration excessive et une température corporelle élevée.

Surdose

La prise d’une quantité trop importante d’opiacés en une fois (surdose) est potentiellement mortelle. La respiration devient dangereusement lente et courte, et peut s’arrêter totalement. Les poumons peuvent se remplir de liquide. La tension artérielle, la fréquence cardiaque et la température corporelle peuvent diminuer, et les pupilles peuvent se rétrécir (devenant comme des points). Les personnes peuvent finir par devenir inconscientes ou décéder, habituellement par arrêt respiratoire. Associer les opiacés à de l’alcool ou à d’autres sédatifs peut être mortel.

Effets à long terme

Les opiacés en eux-mêmes ne provoquent pas de complications à long terme autres qu’une dépendance. Certaines personnes présentent des effets secondaires mineurs, tels qu’une constipation chronique, une hypersudation, une somnolence ou une diminution de la libido. Cependant, de nombreuses complications résultent de la réutilisation d’aiguilles et de l’injection de substances inconnues avec les opiacés.

Symptômes de sevrage

Le sevrage aux opiacés est inconfortable, mais pas potentiellement mortel. Les symptômes de sevrage peuvent s’installer aussi précocement que 4 heures après la dernière prise et atteignent en général un pic en 48 à 72 heures. Ils persistent généralement après environ une semaine, bien que la période puisse varier considérablement en fonction de l’opiacé utilisé.

Chaque opiacé est éliminé de l’organisme à une vitesse différente, ce qui modifie la rapidité avec laquelle apparaît le syndrome de sevrage. Les symptômes de sevrage sont plus importants en cas de fortes doses prises sur de longues périodes :

  • Une anxiété et un besoin compulsif de la drogue se font tout d’abord ressentir.

  • La respiration devient rapide, généralement accompagnée de bâillements, de transpiration, d’yeux larmoyants, de rhinorrhée, de pupilles dilatées et de maux d’estomac.

  • Plus tard, les consommateurs peuvent devenir hyperactifs, agités et avoir un sens accru de vigilance.

  • Accélération du rythme cardiaque et élévation de la tension artérielle.

D’autres symptômes de sevrage comprennent :

  • Chair de poule

  • Tremblements

  • Contractions musculaires

  • Fièvre et frissons

  • Douleurs musculaires

  • Perte d’appétit

  • Nausées et vomissements

  • Diarrhée

La consommation d’opiacés pendant la grossesse est particulièrement dangereuse. L’héroïne et la méthadone traversent facilement le placenta et parviennent au fœtus ( Comment les médicaments traversent le placenta). Parce que les enfants nés de mère toxicomane ont été exposés à la drogue prise par celle-ci, ils peuvent développer rapidement un syndrome de sevrage, tels que :

  • Tremblements

  • Pleurs aigus

  • Agitation

  • Convulsions

  • une respiration rapide

Si les mères prennent des opiacés immédiatement avant le travail et l’accouchement, la respiration du bébé peut être faible.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Parfois, analyses d’urine

L’intoxication aiguë aux opiacés est généralement apparente d’après ce que les personnes ou leurs amis disent au médecin et d’après les résultats de l’examen clinique. Si la raison pour laquelle les personnes n’agissent pas normalement n’est pas claire, les médecins peuvent effectuer des examens pour écarter d’autres causes possibles, telles qu’une glycémie faible ou une blessure à la tête. Les médecins peuvent également réaliser des analyses d’urine pour vérifier la présence de la drogue. D’autres examens peuvent être réalisés pour vérifier les complications.

Traitement

Une surdose d’opiacés nécessite un traitement d’urgence, mais le véritable objectif de traitement, qui est très difficile à atteindre, est d’aider les personnes à contrôler leur consommation. Le traitement peut inclure :

  • Traitement d’urgence

  • Désintoxication

  • Parfois, traitement d’entretien (pour les personnes qui ne parviennent pas à arrêter de consommer)

  • Rééducation

Traitement d’urgence

La surdose d’opiacés est une urgence médicale qui doit être rapidement traitée, car elle peut être mortelle. La respiration peut nécessiter une assistance, parfois par un respirateur si la surdose induit une apnée.

Un médicament, la naloxone, est administré comme antidote à l’opiacé et inverse rapidement les effets indésirables. Elle est généralement administrée par injection, mais elle est également disponible sous forme de spray nasal depuis peu. Parce que certaines personnes deviennent brièvement agitées et délirantes avant de devenir pleinement conscientes, des restrictions physiques peuvent être appliquées pendant une courte période. Comme la naloxone précipite les symptômes de sevrage chez les personnes dépendantes des opiacés, elle est utilisée lorsqu’elle est nécessaire (comme lorsque la respiration est faible).

Les personnes qui se rétablissent d’une surdose doivent être observées pendant plusieurs heures jusqu’à ce que les effets de la naloxone aient disparu afin de s’assurer qu’aucun effet indésirable de l’opiacé ne persiste. Si les personnes ont pris un opiacé ayant des effets à long terme (tel que la méthadone ou des formes à libération lente d’autres opiacés), elles sont généralement observées pendant une période plus longue.

Si les symptômes reviennent, il est possible d’administrer aux personnes une autre dose de naloxone, de les faire admettre à l’hôpital, ou les deux.

Désintoxication

Plusieurs approches sont possibles pour la désintoxication :

  • Arrêter l’opiacé et laisser le sevrage faire effet (désintoxication brutale).

  • Substituer l’opiacé par une drogue similaire mais moins puissante, puis diminuer progressivement la dose et l’arrêter.

Dans les deux stratégies de désintoxication, un traitement est généralement nécessaire pour diminuer les symptômes du sevrage. La clonidine, un médicament, apporte habituellement un soulagement. Cependant, la clonidine peut entraîner des effets secondaires, tels qu’une hypotension et une somnolence. L’arrêt de la clonidine peut également provoquer des symptômes de sevrage, tels qu’une agitation, une insomnie, une irritabilité, une fréquence cardiaque rapide et des céphalées.

La substitution consiste généralement à administrer des médicaments comme la méthadone et la buprénorphine, dont les doses sont progressivement réduites jusqu’au sevrage total.

  • La méthadone, elle-même un opiacé, est prise par voie orale. Elle bloque les symptômes de sevrage et le besoin compulsif pour d’autres opiacés, en particulier l’héroïne. Les effets de la méthadone durent beaucoup plus longtemps que ceux des autres opiacés ; elle peut donc être prise moins fréquemment, en général une fois par jour. La posologie peut ensuite être lentement abaissée. Les médecins peuvent débuter la substitution, mais par la suite l’utilisation de la méthadone doit être supervisée dans un programme de traitement de la méthadone homologué. Des doses élevées de méthadone peuvent parfois provoquer des anomalies du rythme cardiaque. Les personnes qui prennent ce médicament bénéficient donc d’un suivi médical étroit au début du traitement ou lorsque la dose est modifiée.

  • La buprénorphine est à la fois un agoniste et un antagoniste des opiacés. Cela signifie qu’elle possède certains effets des opiacés (agoniste), mais qu’elle en bloque certains autres (antagoniste). Elle ne nécessite pas de supervision dans un programme spécial ; par conséquent, les médecins qui sont formés à son utilisation peuvent le prescrire depuis leur cabinet. Dans de nombreux pays, la buprénorphine a remplacé la méthadone dans les programmes de désintoxication.

La désintoxication doit être suivie d’un programme de rééducation afin d’éviter une reprise de la consommation d’opiacés. Un accompagnement et un soutien à long terme, ainsi qu’un médicament comme la naltrexone, sont des composantes d’un traitement continu.

Entretien

Pour les personnes qui reprennent la consommation d’opiacés (appelée dépendance aux opiacés chronique et récurrente), une autre approche (appelée entretien) est souvent préférée. Elle implique la substitution avec un médicament soumis à ordonnance que les utilisateurs prennent sur une longue durée (plusieurs mois ou plusieurs années). La méthadone, la buprénorphine ou la naltrexone peuvent être utilisées en substitution des opiacés.

L’entretien des consommateurs d’opiacés par des doses régulières de l’une de ces drogues leur permet d’être socialement productifs parce qu’ils ne perdent plus de temps à obtenir les opiacés et parce que les médicaments utilisés n’interfèrent pas avec le fonctionnement de la même façon que les drogues illicites. Chez certains consommateurs d’opiacés, le traitement fonctionne. Pour nombre d’entre eux, l’entretien à vie est nécessaire.

La méthadone supprime les symptômes du sevrage et le besoin compulsif de consommer l’opiacé sans rendre les consommateurs d’opiacés exagérément somnolents ou euphoriques. Cependant, les consommateurs d’opiacés doivent se rendre une fois par jour dans une clinique où la méthadone est distribuée en quantités empêchant le développement de symptômes de sevrage graves, minimisant les envies compulsives et permettant le fonctionnement quotidien.

La buprénorphine est de plus en plus utilisée parce qu’elle peut être prescrite au cabinet du médecin. Par conséquent, les consommateurs d’opiacés n’ont pas besoin de se rendre dans une clinique spéciale.

La naltrexone est un médicament qui bloque les effets des opiacés (antagoniste des opiacés). Avant de commencer la prise de naltrexone, les personnes doivent être complètement désintoxiquées des opiacés, sous peine de voir survenir une réaction de sevrage grave. En fonction de la dose, les effets de la naltrexone peuvent durer de 24 à 72 heures. Par conséquent, le médicament peut être pris une fois par jour, voire trois fois par semaine. Comme il n’a aucun effet similaire aux opiacés, ce médicament est le plus utile pour les consommateurs d’opiacés qui sont extrêmement motivés à arrêter la prise d’opiacés et qui n’en sont pas profondément dépendants.

Rééducation

Indépendamment de l’approche utilisée, un accompagnement et un soutien continus sont essentiels. Le soutien peut inclure des médecins, des infirmiers et des conseillers spécialisés, des programmes d’entretien aux opiacés, des membres de la famille, des amis et d’autres personnes atteintes du trouble lié à l’usage de la même substance (groupes d’entraide).

Le concept de communauté thérapeutique est né il y a 25 ans pour répondre aux problèmes liés à la dépendance à l’héroïne. Le Samaritan Daytop Village et la Phoenix House ont été les pionniers de cette approche sans drogue. Le traitement consiste en un séjour communautaire relativement long. Ces programmes aident les personnes à se construire une nouvelle vie par la formation, l’enseignement et la réorientation. Ces programmes ont aidé de nombreuses personnes, mais le taux d’abandon initial est élevé.

Les questions précises sur la façon dont ces programmes ont fonctionné et sur l’extension de leur champ d’application restent sans réponse. Parce que ces programmes nécessitent de nombreuses ressources pour leur fonctionnement, de nombreuses personnes ne peuvent pas financièrement les assumer.

Informations supplémentaires

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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