Les traumatismes obstétricaux sont des lésions qui se produisent suite à une pression physique pendant l’accouchement, généralement lors du passage dans le canal génital.
Beaucoup de nouveau-nés subissent de légers traumatismes au cours de la naissance.
Dans de rares cas, des lésions nerveuses sont observées ou des os sont brisés.
La plupart des traumatismes ne nécessitent pas de traitement.
Un accouchement difficile, comportant un risque de traumatisme pour le bébé, est possible lorsque le fœtus est extrêmement gros. Les médecins recommandent l’accouchement par césarienne lorsqu’ils estiment que le bébé pèse plus de 5 kg (plus de 4,5 kg lorsque la mère est diabétique). Un traumatisme est également plus probable si le bébé est mal positionné dans l’utérus avant la naissance ( see figure Position et présentation du fœtus).
Les traumatismes obstétricaux sont le plus souvent dus à la force naturelle du travail et de l’accouchement. Dans le passé, lorsque les risques de l’accouchement par césarienne étaient élevés, les médecins réalisaient les accouchements difficiles en tirant le fœtus avec des forceps (instrument chirurgical doté de pinces arrondies qui viennent prendre la tête du fœtus) pour le faire sortir. Toutefois, le fait de faire descendre le fœtus dans le canal génital avec des forceps comportait un risque élevé de traumatisme obstétrical. De nos jours, les forceps ne sont plus utilisés que dans les dernières étapes de l’accouchement et ne provoquent que rarement des traumatismes. Toutefois, le taux de traumatisme obstétrical est actuellement bien inférieur à celui observé il y a quelques décennies grâce aux avancées en matière de suivi prénatal par échographie, à l’utilisation limitée des forceps, et parce que les médecins pratiquent souvent un accouchement par césarienne lorsqu’ils prévoient un risque accru de traumatisme obstétrical.
(Voir aussi Présentation des troubles généraux du nouveau-né.)
Position et présentation du fœtus
Vers la fin de la grossesse, le fœtus se déplace pour adopter la position de l’accouchement. Normalement, la position du fœtus est face à l’arrière (vers le dos de la femme), le visage et le corps tournés vers un côté, et la nuque fléchie, et la présentation est tête en avant. Une position anormale peut être face vers l’avant, et les présentations anormales comprennent les présentations faciales, frontales, en siège et de l’épaule. | |
Le saviez-vous ?
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Traumatismes crâniens et lésions cérébrales pendant la naissance
Le traumatisme crânien est le traumatisme obstétrical le plus fréquent.
Le modelage du crâne n’est pas un traumatisme. Le modelage fait référence au changement normal de la forme de la tête du bébé dû à la pression exercée sur la tête pendant l’accouchement. Dans la majorité des accouchements, la tête est la première partie du fœtus à s’engager dans le canal génital. Comme les os du crâne du fœtus ne sont positionnés de manière rigide, la tête s’allonge lorsqu’elle passe dans le canal génital, ce qui permet au fœtus de passer plus facilement. Le modelage n’affecte pas le cerveau, n’entraîne pas de problèmes et ne requiert pas de traitement. En l’espace de quelques jours, la forme de la tête s’arrondit.
Un gonflement et des ecchymoses du cuir chevelu sont courants mais bénins et disparaissent généralement en quelques jours.
Des égratignures du cuir chevelu peuvent se produire lorsque des instruments (tels qu’électrodes de surveillance fixées au cuir chevelu, forceps ou ventouses) sont utilisés lors d’un accouchement par voie basse.
Un saignement en dehors des os du crâne peut entraîner une accumulation de sang au-dessus ou en dessous de la membrane fibreuse épaisse (périoste) de l’un des os du crâne.
Un céphalhématome est une accumulation de sang en dessous du périoste. Au toucher, le céphalhématome est mou et peut augmenter en volume après la naissance. Les céphalhématomes disparaissent spontanément en quelques semaines ou mois et ne requièrent pratiquement jamais de traitement. Toutefois, ils doivent être examinés par le pédiatre s’ils deviennent rouges ou si du liquide commence à s’écouler. Parfois, une partie du sang se calcifie et laisse une masse dure au niveau du cuir chevelu. Le nodule n’est pas dangereux, est généralement caché par les cheveux et ne nécessite aucun traitement.
Une hémorragie sous-galéale se produit directement sous le cuir chevelu, au-dessus du périoste, recouvrant les os du crâne. Dans cette région, le sang peut se propager et n’est pas confiné à une région comme dans le céphalhématome. Elle peut entraîner une importante perte de sang et un choc, qui peut même nécessiter une transfusion sanguine. Une hémorragie sous-galéale peut être provoquée par l’utilisation de forceps ou de ventouses, ou peut être due à un trouble de la coagulation sanguine.
Une fracture de l’un des os du crâne peut se produire avant ou pendant l’accouchement. Ces fractures du crâne guérissent généralement rapidement sans traitement sauf si la fracture crée une dépression (fracture pénétrante).
Le saviez-vous ?
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Saignement dans et autour du cerveau
Un saignement dans et autour du cerveau (hémorragie intracrânienne) est provoqué par la rupture de vaisseaux sanguins et peut être causé par :
Traumatisme obstétrical
Maladie importante du nouveau-né qui réduit l’apport en sang ou en oxygène jusqu’au cerveau
Anomalie de coagulation du sang
La prématurité augmente le risque d’hémorragie intracrânienne.
Parfois, une hémorragie intracrânienne survient après un accouchement normal chez un nouveau-né sinon en bonne santé. Chez ces cas, la cause du saignement est inconnue.
Les saignements cérébraux sont beaucoup plus fréquents chez les grands prématurés. Les nouveau-nés présentant des troubles hémorragiques (comme l’hémophilie) sont également exposés à un risque accru de saignement dans le cerveau.
La plupart des nourrissons présentant un saignement n’ont pas de symptôme, tandis que d’autres peuvent être apathiques (léthargiques), s’alimentent mal et/ou ont des convulsions.
Les saignements peuvent être localisés à plusieurs endroits dans et autour du cerveau :
L’hémorragie sous-arachnoïdienne est un saignement se produisant sous la plus interne des deux membranes recouvrant le cerveau. Il s’agit de l’hémorragie intracrânienne la plus fréquente chez les nouveau-nés, et elle se produit en général chez des enfants nés à terme. Les nouveau-nés présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent parfois faire de l’apnée (périodes où ils arrêtent de respirer), faire des convulsions ou être léthargiques pendant les 2 à 3 premiers jours de vie mais n’auront généralement pas de séquelles à long terme.
L’hémorragie sous-durale est un saignement se produisant entre les membranes interne et externe enveloppant le cerveau. Elle est maintenant beaucoup moins fréquente en raison de l’amélioration des techniques d’accouchement. Une hémorragie sous-durale peut exercer une pression plus importante sur la surface du cerveau. Les nouveau-nés présentant une hémorragie sous-durale peuvent développer des troubles comme des crises convulsives.
L’hématome épidural est un saignement qui se produit entre la couche externe (dure-mère) du tissu recouvrant le cerveau (méninges) et le crâne. Un hématome épidural peut être provoqué par une fracture crânienne. Si l’hématome augmente la pression dans le cerveau, les fontanelles (points mous entre les os du crâne) peuvent se bomber. Les nouveau-nés présentant un hématome épidural peuvent faire de l’apnée ou des convulsions.
L’hémorragie intraventriculaire est un saignement se produisant dans les espaces normalement remplis de liquide (ventricules) à l’intérieur du cerveau.
L’hémorragie intraparenchymateuse se produit dans le tissu même du cerveau. Les hémorragies intraventriculaires et intraparenchymateuses se produisent généralement chez les grands prématurés et sont plus typiquement dues à l’immaturité du cerveau plutôt qu’à un traumatisme obstétrical. La plupart de ces hémorragies sont asymptomatiques, mais celles qui sont importantes peuvent provoquer une apnée ou un changement de coloration gris-bleu de la peau, ou bien le corps entier du nouveau-né peut brusquement s’arrêter de fonctionner normalement. Le pronostic des nouveau-nés présentant des hémorragies importantes est mauvais, mais ceux présentant de petites hémorragies survivent généralement et se portent bien ensuite.
Les nouveau-nés présentant une hémorragie peuvent être admis dans une unité de soins intensifs néonataux (USIN) pour faire des examens d’imagerie (tels qu’une TDM ou une IRM) et pour être surveillés et recevoir des soins adaptés, tels que l’apport de chaleur, de liquides par voie intraveineuse et d’autres traitements destinés à maintenir les fonctions de l’organisme.
Saignement autour du cerveau
Les saignements peuvent être localisés à plusieurs endroits dans et autour du cerveau. |
Lésions nerveuses
Des lésions nerveuses peuvent se produire avant ou pendant l’accouchement. Ces lésions provoquent généralement une faiblesse des muscles contrôlés par le nerf affecté. Les lésions nerveuses peuvent affecter :
Nerf facial : expression faciale asymétrique
Plexus brachial : faiblesse des bras et/ou des mains
Nerf phrénique (rare) : Gêne respiratoire
Moelle épinière (rare) : Paralysie
Une lésion du nerf facial est évidente lorsque le nouveau-né pleure et que son visage est asymétrique. Le nerf facial est le nerf le plus souvent lésé. Cette lésion est provoquée par une pression contre le nerf due à :
La façon dont le fœtus était positionné dans l’utérus avant la naissance
La compression du nerf contre le bassin de la mère pendant l’accouchement
L’utilisation de forceps pour faciliter l’accouchement
Aucun traitement n’est nécessaire pour les lésions du nerf facial, et la faiblesse musculaire disparaît généralement avant l’âge de 2 à 3 mois. Toutefois, la faiblesse du nerf facial est parfois provoquée par une anomalie congénitale plutôt que par une lésion et ne disparaît pas.
Le plexus brachial est un groupe de gros nerfs situés entre le cou et l’épaule qui innervent les deux bras. Au cours d’un accouchement difficile, un bras ou les deux bras du bébé peuvent être étirés et cela peut léser les nerfs du plexus brachial ( see page Troubles du plexus) et entraîner une faiblesse ou la paralysie d’une partie ou de la totalité de la main et du bras du bébé. Une faiblesse de l’épaule et du coude est une paralysie d’Erb-Duchenne, et une faiblesse de la main et du poignet est une paralysie de Klumpke. Environ la moitié des cas de lésions du plexus brachial sont liés à des accouchements difficiles, impliquant généralement de gros bébés, et environ la moitié des cas affectent des bébés ayant eu un accouchement normal. La lésion du plexus brachial est plus rare chez les bébés nés par césarienne. Dans ce cas, il faut éviter de trop mobiliser l’épaule afin de permettre la guérison des nerfs. De nombreuses lésions plus légères disparaissent en quelques jours. Si l’anomalie est plus sévère ou dure plus de 1 ou 2 semaines, il est recommandé de faire suivre à l’enfant des séances de kinésithérapie ou d’ergothérapie pour positionner correctement son bras et le mobiliser doucement. S’il n’y a pas d’amélioration au bout de 1 ou 2 mois, les médecins recommandent généralement de faire examiner le bébé par un neuropédiatre et/ou par un orthopédiste pédiatrique dans un hôpital spécialisé en pédiatrie afin de déterminer si une intervention chirurgicale peut être bénéfique.
Le nerf phrénique, qui est le nerf rejoignant le diaphragme (paroi musculaire qui sépare les organes abdominaux des organes thoraciques et qui aide à la respiration), est parfois lésé, entraînant une paralysie du côté correspondant du diaphragme. Dans ce cas, le nouveau-né peut avoir des difficultés à respirer et requiert parfois une assistance respiratoire. Les lésions du nerf phrénique disparaissent complètement au bout de quelques semaines en général.
Les lésions de la moelle épinière dues à un étirement excessif lors de l’accouchement sont extrêmement rares. Elles peuvent provoquer une paralysie en dessous du site de la lésion. Les lésions de la moelle épinière sont souvent irréversibles. Certaines lésions de la moelle épinière survenant en haut du cou sont mortelles car elles empêchent le nouveau-né de respirer correctement.
D’autres nerfs, tels que le nerf radial dans le bras, le nerf sciatique dans le bas du dos ou le nerf obturateur dans la jambe, peuvent également être lésés pendant l’accouchement.
Lésions osseuses
Des os peuvent se casser (se fracturer) avant ou pendant l’accouchement, et ce, même si l’accouchement est normal.
Une fracture de la clavicule est relativement fréquente, survenant chez 1 à 2 % des nouveau-nés. Parfois, ces fractures ne sont détectées que plusieurs jours après la naissance lorsqu’une masse tissulaire se forme autour de la fracture. Les fractures de la clavicule ne semblent pas gêner les nouveau-nés et ne requièrent aucun traitement. La guérison est totale en quelques semaines.
Des fractures de l’os de la partie supérieure du bras (humérus) ou de la cuisse (fémur) surviennent parfois. Les médecins appliquent généralement une attelle souple pour limiter le mouvement. Ces fractures peuvent être douloureuses en cas de mouvement les premiers jours. Ces fractures guérissent généralement bien, sauf si la tête de l’os (où se produit la croissance) est atteinte.
Des fractures de plusieurs os peuvent survenir chez les nouveau-nés présentant certaines affections génétiques dans lesquelles les os sont très fragiles.
Lésions de la peau et des tissus mous
Des lésions mineures peuvent être visibles sur la peau d’un nouveau-né après la naissance, surtout au niveau des zones les plus soumises à la pression pendant les contractions ou qui sortent du canal génital en premier. Les instruments nécessaires pour l’accouchement, comme les forceps, peuvent léser la peau. Un gonflement et des ecchymoses peuvent être observés autour des yeux et sur le visage lors d’une présentation de face ou au niveau des parties génitales lors d’une présentation par le siège (voir Présentations anormales). Aucun traitement n’est nécessaire pour ces ecchymoses.
L’utilisation d’instruments pendant l’accouchement et le stress ressenti par le nouveau-né (provoqué par une asphyxie, par exemple) peuvent léser la graisse sous la peau (ce que l’on appelle nécrose de la graisse sous-cutanée du nouveau-né). Cette lésion cutanée peut prendre la forme de zones rouges, fermes et en relief sur le tronc, les bras, les cuisses ou les fesses. Ce type de lésion disparaît généralement spontanément en quelques semaines ou mois.
Asphyxie périnatale
L’asphyxie périnatale est une diminution du flux sanguin irriguant les tissus du bébé ou une diminution du taux d’oxygène dans le sang du bébé avant, pendant ou juste après l’accouchement. Quelques causes fréquentes :
Décollement du placenta de la paroi de l’utérus avant l’accouchement (décollement placentaire)
Obstruction du flux sanguin dans le cordon ombilical
Développement anormal du fœtus (par exemple dû à une anomalie génétique)
Infection sévère chez le fœtus
Exposition à certains médicaments ou drogues avant la naissance
Hémorragie sévère de la mère
Maladie sévère de la mère
Parfois, la cause exacte de l’asphyxie périnatale reste inconnue.
Quelle qu’en soit la cause, les nouveau-nés souffrant d’asphyxie sont d’apparence pâle et sans vie à la naissance. Ils respirent à peine ou pas de tout, et ont un rythme cardiaque très lent. Ils doivent être réanimés après l’accouchement. La réanimation peut impliquer l’utilisation d’un ballon de réanimation et d’un masque pour faire pénétrer de l’air dans les poumons ou l’insertion d’une sonde d’intubation dans la gorge du nouveau-né (intubation endotrachéale). Si l’asphyxie est due à une rapide perte de sang, le nouveau-né peut être en état de choc. Il recevra immédiatement des liquides par voie intraveineuse, et parfois une transfusion sanguine.
Un nouveau-né asphyxié peut présenter des signes de lésion dans un ou plusieurs systèmes d’organes, notamment :
Cœur : pâleur, hypotension
Poumons : difficulté respiratoire et faible taux d’oxygène
Cerveau : léthargie, convulsions, voire coma
Reins : diminution du débit urinaire
Foie : Difficulté à produire les protéines nécessaires à la coagulation du sang
Intestin : difficulté à digérer le lait
Système hématopoïétique : diminution du nombre des plaquettes et saignement
Chez ces nouveau-nés, il peut être nécessaire d’avoir recours à des médicaments pour aider le cœur à fonctionner et à un respirateur mécanique pour les aider à respirer. Certains nouveau-nés qui ont été réanimés peuvent bénéficier d’une température corporelle diminuée en dessous de la température normale de 37 °C pendant 72 heures. Des transfusions de cellules sanguines et de plasma peuvent être nécessaires pour prendre en charge les troubles du système hématopoïétique. La plupart des organes endommagés par l’asphyxie périnatale se rétablissent au bout d’une semaine, mais des lésions cérébrales peuvent perdurer.
Les nouveau-nés qui survivent et qui ont des lésions cérébrales minimes peuvent être en parfaite bonne santé. Les nouveau-nés qui survivent et qui ont des lésions cérébrales modérées à sévères peuvent garder des séquelles, allant de légers troubles de l’apprentissage au retard de développement, ou à une paralysie cérébrale. Certains nourrissons sévèrement asphyxiés ne survivent pas.
